NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN.Viêm tụy mạn là bệnh lý với đặc trưng viêm, xơ hóa các nhu mô tụy gây nên hẹp giãn ống tụy, sỏi ống tụy hoặc vôi hóa tụy kèm theo các rối loạn chức năng về nội và ngoại tiết [75], [88]. Bệnh lý viêm tụy mạn ngày càng gia tăng trên thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc phải hằng năm khoảng 5-14/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc khoảng 30-50/100.000 dân khác nhau giữa các vùng lãnh thổ trên thế giới [75]. Theo nghiên cứu của Masamune về dịch tễ học của viêm tụy mạn giai đoạn sớm tại Nhật Bản tỷ lệ hiện mắc 4,2/100.000 dân và tỷ lệ mắc phải 1/100.000 dân [90]. Biến chứng nguy hiểm nhất của viêm tụy mạn là ung thư tụy, tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư tụy khoảng 7,8% [74].

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tụy mạn vẫn là giải phẫu bệnh, nhưng sinh thiết tụy để chẩn đoán là không khả thi trên lâm sàng do tai biến của thủ thuật. Gần đây các thăm dò hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhưng có một số hạn chế nhất định. Theo Hội Tụy Hoa Kỳ, cắt lớp vi tính có giá trị trong chẩn đoán viêm tụy mạn ở giai đoạn muộn nhưng hạn chế trong chẩn đoán viêm tụy mạn ở giai đoạn sớm (khuyến cáo mức độ vừa/mức độ bằng chứng vừa) [33]. Siêu âm nội soi với ưu điểm có tần số cao, tiếp cận gần như trực tiếp với tuyến tụy, hạn chế được mô mỡ, hơi trong ống tiêu hóa nên có thể phát hiện được các biến đổi nhỏ ở nhu mô và ống tụy, ngoài ra còn có thể sinh thiết lấy mẫu mô trong các trường hợp viêm tụy mạn thể giả u nên có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tụy mạn và viêm tụy mạn giai đoạn sớm [61], [141]. Các nghiên cứu đã chứng minh sự liên quan giữa các tiêu chí để chẩn đoán viêm tụy mạn trên siêu âm nội soi và mô bệnh học [101], [123]. Hiện nay chẩn đoán viêm tụy mạn trên siêu âm nội soi dựa vào 2 tiêu chuẩn đó là tiêu chuẩn thông thường và tiêu chuẩn Rosemont [104]. Tiêu chuẩn thông thường bao gồm 9 tiêu chí tổn thương tuyến tụy không phân biệt tiêu chí chính và tiêu chí phụ nên độ chính xác chẩn đoán viêm tụy mạn thay đổi theo số lượng dấu hiệu tổn thương được áp dụng để chẩn đoán [123]. Tiêu chuẩn Rosemont là2 tiêu chuẩn cập nhật hơn với 11 tiêu chí tổn thương tuyến tụy chia thành tiêu chí chính và tiêu chí phụ giúp chẩn đoán chính xác viêm tụy mạn hay nghi ngờ viêm tụy mạn [31], [37].
Chẩn đoán sớm viêm tụy mạn, đặc biệt phát hiện được các trường hợp viêm tụy mạn giai đoạn sớm là rất quan trọng giúp hạn chế tổn thương sỏi tụy, giãn ống tụy chính, viêm teo tuyến tụy và các biến chứng của viêm tụy mạn [136], [142]. Viêm tụy mạn giai đoạn sớm là giai đoạn bản lề diễn tiến đến viêm tụy mạn, là giai đoạn quan trọng nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, hạn chế các yếu tố nguy cơ thì có khả năng hồi phục [134]. Hội Tụy Nhật Bản đã công bố tiêu chuẩn về chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm vào năm 2010, đây là tiêu chuẩn đầu tiên chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm trên thế giới dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, các yếu tố nguy cơ và các biến đổi nhỏ tuyến tụy trên hình ảnh [116].
Hiện nay, trong nước chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh về vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn và nhất là chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn” với hai mục tiêu sau:
– Khảo sát các đặc điểm trên siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont và viêm tụy mạn giai đoạn sớm theo tiêu chuẩn Hội Tụy Nhật Bản.
– Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và cắt lớp vi tính ở bệnh nhân viêm tụy mạn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh tuyến tụy………………………………… 3
1.2. Dịch tễ, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn …………………. 7
1.3. Chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn …………………………………………….. 12
1.4. Vai trò siêu âm nội soi trong chẩn đoán viêm tụy mạn…………………………. 22
1.5. Khái niệm viêm tụy mạn giai đoạn sớm ……………………………………….. 30
1.6. Các nghiên cứu có liên quan đề tài nghiên cứu ……………………………… 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 42
2.3. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………………. 54
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 55
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm chung, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và sinh hóa. 57
3.2. Đặc điểm siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn và viêm tụy mạn
giai đoạn sớm ………………………………………………………………………………….. 64
3.3. Liên quan giữa một số đặc điểm trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm
sàng, sinh hóa và cắt lớp vi tính…………………………………………………………. 72
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 78
4.1. Đặc điểm chung, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và sinh hóa. 78
4.2. Đặc điểm siêu âm nội soi ở bệnh nhân viêm tụy mạn và viêm tụy mạn
giai đoạn sớm ………………………………………………………………………………….. 85
4.3. Liên quan giữa tổn thương tuyến tụy trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm
sàng, sinh hóa và cắt lớp vi tính…………………………………………………………….. 97
4.4. Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………. 107
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tương quan giữa siêu âm nội soi và giải phẫu bệnh…………………… 7
Bảng 1.2. Ưu và nhược điểm của các xét nghiệm đánh giá rối loạn chức năng
ngoại tiết……………………………………………………………………………………………. 15
Bảng 1.3. Các biến chứng của viêm tụy mạn. ………………………………………… 21
Bảng 2.1. Đánh giá tổn thương theo phân loại Cambridge ………………………. 52
Bảng 3.1. Phân bố về độ tuổi và giới…………………………………………………….. 57
Bảng 3.2. Thời gian uống rượu…………………………………………………………….. 59
Bảng 3.3. Thời gian hút thuốc lá ………………………………………………………….. 60
Bảng 3.4. Lý do vào viện…………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mạn ………………………………… 61
Bảng 3.6. Đặc điểm của triệu chứng đau……………………………………………….. 62
Bảng 3.7. Amylase và lipase huyết thanh………………………………………………. 63
Bảng 3.8. Các trường hợp chẩn đoán viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont .. 65
Bảng 3.9. Các trường hợp nghi ngờ viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont …. 65
Bảng 3.10. Các trường hợp chưa nghĩ đến viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont 66
Bảng 3.11. Kích thước tụy trên siêu âm nội soi ……………………………………… 67
Bảng 3.12. Tổn thương trên nhu mô tụy ……………………………………………….. 68
Bảng 3.13. Tổn thương trên ống tụy……………………………………………………… 69
Bảng 3.14. Sỏi ống tụy chính trên siêu âm nội soi ………………………………….. 70
Bảng 3.15. Kích thước ống tụy chính trên siêu âm nội soi ………………………. 70
Bảng 3.16. Tai biến của thủ thuật siêu âm nội soi…………………………………… 71
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa vôi hóa tụy với tiền sử uống rượu nhiều …… 72
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa vôi hóa tụy với tiền sử hút thuốc lá ………….. 72
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa giãn ống tụy chính với triệu chứng đau bụng
âm ỉ liên tục……………………………………………………………………………………….. 73Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kích thước ống tụy chính với triệu chứng đau
bụng âm ỉ liên tục……………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa triệu chứng đau bụng âm ỉ liên tục với mức độ
viêm tụy mạn……………………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nồng độ amylase, lipase với mức độ viêm tụy
mạn …………………………………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa đường máu với mức độ viêm tụy mạn………. 75
Bảng 3.24. Đối chiếu giá trị của các thăm dò hình ảnh trong khảo sát sỏi tụy…… 75
Bảng 3.25. Đối chiếu giá trị các thăm dò hình ảnh trong khảo sát giãn ống tụy
chính …………………………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.26. Đối chiếu giá trị của các thăm dò hình ảnh trong khảo sát kích
thước ống tụy chính…………………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.27. Đối chiếu siêu âm nội soi và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân
viêm tụy mạn nói chung………………………………………………………………………. 77
Bảng 3.28. Đối chiếu siêu âm nội soi và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân
viêm tụy mạn giai đoạn sớm ………………………………………………………………… 77DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tụy và tiểu đảo Langerhans ……………………………… 3
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn …………………………………………….. 11
Hình 1.3. Diễn tiến viêm tụy mạn ………………………………………………………… 12
Hình 1.4. Tổn thương tụy trên cắt lớp vi tính…………………………………………. 18
Hình 1.5. Ống siêu âm nội soi đầu dò quét ngang ………………………………….. 24
Hình 1.6. Ống siêu âm nội soi đầu dò quét dọc ……………………………………… 25
Hình 1.7. Diễn tiến lâm sàng viêm tụy mạn…………………………………………… 31
Hình 2.1. Dàn máy siêu âm nội soi tại Trung tâm Tiêu hóa – Nội soi, Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế………………………………………………………… 46
Hình 2.2. Các phương pháp tiếp cận tổn thương của siêu âm nội soi………… 46
Hình 2.3. Các vị trí khảo sát tuyến tụy………………………………………………….. 47
Hình 2.4. Vị trí của bác sĩ và bệnh nhân ……………………………………………….. 48
Hình 2.5. Khảo sát tuyến tụy tại vị trí dạ dày…………………………………………. 49
Hình 2.6. Khảo sát tuyến tụy tại vị trí hành tá tràng ……………………………….. 49
Hình 2.7. Khảo sát tuyến tụy tại đoạn D2 tá tràng………………………………….. 51
Hình 2.8. Các hình ảnh viêm tụy mạn trên siêu âm nội soi ……………………… 54DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tiền sử có liên quan đến viêm tụy mạn ……………. 58
Biểu đồ 3.2. Mức độ đau……………………………………………………………………… 63
Biểu đồ 3.3. Đái tháo đường………………………………………………………………… 64
Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Rosemont…………….. 64
Biểu đồ 3.5. Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm 66
Biểu đồ 3.6. Các biến chứng viêm tụy mạn……………………………………………. 7