Nghiên cứu áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh thường gặp trong cấp cứu nội khoa, có bệnh cảnh lâm sàng nặng, bệnh diễn biến nhanh và có nhiều biến chứng nặng: Sốc tim, rối loạn nhịp tim, thủng thành tim, suy tim…. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Tại Mỹ, mặc dù trong bốn thập kỷ tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch vành đã giảm nhưng bệnh lý tim mạch vành chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 tất cả tử vong trên 35 tuổi [34], [32] Theo ước tính của Hội tim mạch Hoa K mỗi n m có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 40%, trong đó có tới một nửa bị tử vong trước khi vào viện [14]. Ở Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học näm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [34, 32, 14, 7].

Cũng như các bệnh lý khác, tiên lượng bệnh luôn là một vấn đề quan trọng và khó khăn. Có nhiều thông số và bảng điểm giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng bệnh nhân bị NMCT cấp như: Tình trạng huyết động , mức độ tổn thương ĐMV, bệnh lý nền kèm theo, đặc điểm điện tim đồ, tuổi,men tim. các thang điểm Killip. Các tác giả Nijland và Moller cho thấy suy chức näng tâm trương thất trái sau NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy cơ tử vong theo thời gian [23].

Áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP) là áp lực đo được trong buồng thất trái tại thời điểm ngay trước khi co cơ đẳng trường. LVEDP phản ánh tình trạng huyết động bình thường của thất trái [52], độ đàn hồi của thất trái cũng như thể tích và áp lực trong lòng mạch; nó liên quan đến cả các điều kiện lâm sàng cấp và mạn tính ảnh hưởng đến độ đàn hồi tâm thất. Sau NMCT cấp, LVEDP có thể gia täng kết hợp với kích thước nhồi máu lớn và sự gia täng thể tích tuần hoàn, sự gia täng LVEDP là biểu hiện sớm của bất thường thể tích áp lực, nó có thể thúc đẩy suy tim và các biến cố tim mạch khác. Vấn đề này đã được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu (Lisa M. Mielniczuk (2007), David Planer (2011)) và cho thấy LVEDP có giá trị tiên lượng các biến cố sau NMCT cấp.

Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có những nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này và áp lực cuối tâm trương thất trái là một thông số quan trọng giúp tiên lượng bệnh ở bệnh nhân NMCT cấp. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ” với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa áp lực cuối tâm trương thất trái và các biến cố tim mạch trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM 3

1.1.1. Tình hình bệnh NMCT trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1.1. Trên thế giới 3

1.1.1.2. Tại Việt Nam 3

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT 4

1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 4

1.1.2.2. Nguyên nhân của NMCT: 5

1.1.2.3. Sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim cấp 7

1.1.2.4. Phân loại Killip trong NMCT: 11

1.1.2.5. Thay đổi huyết động trong suy tim 12

1.1.2.6. Mối liên quan thể tích – áp lực trong suy tim 13

1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 15

1.1.3.1. Lâm sàng: 15

1.1.3.2. Định lượng các enzym tim: 16

1.1.3.3. Điện tâm đồ (ĐTĐ): 17

1.1.3.4. Siêu âm tim 18

1.1.3.5. Chụp động mạch vành: 19

1.1.3.6. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV (MSCT) 19

1.1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT: 19

1.1.4. Đại cương về các sóng áp lực trong thông tim huyết động: 20

1.2. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân NMCT 24

1.2.1. Các yếu tố lâm sàng 24

1.2.1.1. Tuổi 24

1.2.1.2. Giới nữ 24

1.2.1.3. Tiểu đường 24

1.2.1.4. Bệnh lý mạch máu trước đó: 25

1.2.1.5. Có suy tim xung huyết trên lâm sàng 25

1.2.2. Các chỉ số cận lâm sàng 25

1.2.2.1. Mức tăng pro-BNP 25

1.2.2.2. Mức tăng CRP 25

1.2.2.3. Mức tăng TroponinT 25

1.2.3 Áp lực cuối tâm trương thất trái và giá trị tiên lượng trong NMCT cấp 25

1.2.3.1. Khái niệm về LVEDP 25

1.2.3.2. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa LVEDP và ý nghĩa tiên

lượng 26

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 27

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: 29

2.2.3. Các kỹ thuật trong nghiên cứu 30

2.2.3.1 Các kỹ thuật chung: 30

2.2.3.2. Kỹ thuật đo LVEDP 32

2.2.4. Các thông số nghiên cứu 33

2.2.4.1 Địa điểm và phương tiện 35

2.2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 36

Chương 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.1.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 37

3.1.2. Một số đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.1.2.1. Đặc điểm phân độ Killip theo giới 39

3.1.2.2. Đặc điểm về vị trí vùng cơ tim bị nhồi máu theo điện tâm đồ 40

3.1.2.3. Đặc điểm EF trên siêu âm Doppler tim 40

3.1.2.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm 41

3.1.2.5. Số lượng động mạch vành tổn thương có ý nghĩa 41

3.2. ĐẶC ĐIỂM ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI (LVEDP) …42

3.2.1. Đặc điểm chung của LVEDP: 42

3.2.2. Đặc điểm của LVEDP với các thông số lâm sàng và cận lâm sàng 43

3.2.2.I. Đặc điểm của LVEDP với các đặc điểm lâm sàng và siêu âm. 43

3.2.2.2. Đặc điểm của LVEDP với vị trí NMCT theo ĐTĐ 44

3.2.2.3. Đặc điểm của LVEDP với vị trí động mạch vành thủ phạm … 44

3.2.2.4. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và EF: 44

3.2.2.5. Liên quan giữa LVEDP và độ Killip 45

3.3. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM CÓ LVEDP <22 VÀ >22 mmHg. …. 46

3.3.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch 46

3.3.2. Đặc điểm lâm sàng: 47

3.3.3. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ Killip: 47

3.3.4. Mối liên quan giữa hai nhóm LVEDP <22 và > 22 với độ NYHA

lúc nhập viện: 48

3.3.5. Mối liên quan giữa LVEDP và phân độ NYHA 48

3.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng (men tim, ĐTĐ, siêu âm tim…) 49

3.3.4. Đặc điểm về điều trị 50

3.3.4.1 So sánh tỷ lệ dùng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm LVEDP: 50

3.3.4.2. So sánh tỷ lệ dùng thuốc tăng co bóp cơ tim giữa hai nhóm… 50

3.4. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA LVEDP VỚI CÁC BIẾN CỐ CHÍNH SAU

30 NGÀY 51

3.4.1. Các biến cố chính xảy ra sau 30 ngày 51

3.4.2. So sánh tỷ lệ rung thất giữa hai nhóm LVEDP: 52

3.4.3. So sánh tỷ lệ suy tim sau 30 ngày giữa hai nhóm LVEDP: 52

3.4.4. So sánh tỷ lệ tái nhập viện giữa hai nhóm: 53

3.4.5. Diễn biến tỷ lệ tái nhập viện theo thời gian 53

3.4.6. So sánh tỷ lệ đau ngực giữa hai nhóm: 54

3.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN 55

3.5.1. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ suy tim (NYHA > 2) qua phân tích đơn biến 55

3.5.2. Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày ở bệnh nhân NMCT 56

3.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐA BIẾN 57

3.6.1 Các yếu tố tiên lượng tỷ lệ suy tim qua phân tích đa biến: 57

3.6.2. Các yếu tố tiên lượng biến cố gộp qua phân tích đa biến 58

Chương 4. BÀN LUẬN 59

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIấN CỨU 59

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 59

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ 59

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng 60

4.1.3.1. Đặc điểm suy tim 60

4.1.3.1. Đặc điểm về huyết động 60

4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.1.4.1. Điện tâm đồ 61

4.1.4.2. Kết quả siêu âm Doppler tim 61

4.1.4.3. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành 62

4.1.4.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm 62

4.2. SỰ THAY ĐỔI CỦA LVEDP Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP 63

4.2.1. Đặc điểm của LVEDP với các yếu tố nguy cơ tim mạch 63

4.2.2. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ Killip 64

4.2.3. Liên quan giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 với độ NYHA. … 65

4.2.4. Đặc điểm của LVEDP với vị trí NMCT trên ĐTĐ 65

4.2.5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch ở hai nhóm LVEDP 66

4.2.6. Đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm LVEDP < 22 và > 22 67

4.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm LVEDP 67

4.2.8. Mối tương quan tuyến tính giữa LVEDP và EF: 68

4.2.9. Đặc điểm của LVEDP so với vị trí động mạch vành thủ phạm 68

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 69

4.3.1. Đặc điểm dùng thuốc lợi tiểu giữa hai nhóm LVEDP 69

4.3.2. Đặc điểm dùng thuốc tăng co bóp cơ tim giữa hai nhóm LVEDP. 70

4.4. GIÁ TRỊ CỦA LVEDP TRONG TIÊN LƯỢNG SUY TIM, VÀ Tỷ LỆ

TÁI NHẬP VIỆN SAU NMCT 70

4.4.1. Tỷ lệ suy tim sau 30 ngày giữa hai nhóm LVEDP 70

4.4.2. Tỷ lệ tái nhập viện giữa hai nhóm LVEDP 71

4.5. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ SAU NMCT CẤP

QUA PHÂN TÍCH HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN 71

4.5.1. Các yếu tố dự báo tỷ lệ suy tim sau 30 ngày 71

4.5.2. Các yếu tố dự báo tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày 72

4.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NMCT QUA PHÂN TÍCH HỒI

QUY LOGISTIC ĐA BIẾN 72

4.6.1. Các yếu tố tiên lượng suy tim qua phân tích hồi quy logistic đa biến …. 72

4.7. TỶ LỆ TỬ VONG TRONG VÒNG 30 NGÀY 73

KIẾN NGHỊ 75