Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis) về lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá hiệu quả điều trị

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis) về lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá hiệu quả điều trị.Viêm quanh răng (VQR) là bệnh răng miệng hay gặp và là nguyên nhân gây mất răng hàng đầu hiện nay. Bệnh có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh trở nên nặng và nguy cơ mất răng cao. VQR phá hủy là một trong các bệnh VQR, đặc trưng bởi sự phá hủy dây chằng quanh răng, tiêu xương ổ răng nhanh ở nhiều răng vĩnh viễn, mức độ phá huỷ không tương ứng với các kích thích viêm tại chỗ và gặp ở người trẻ tuổi khỏe mạnh. Gottlieb mô tả bệnh lý này lần đầu tiên năm 1923, đây là bệnh VQR liên quan đến sự tiêu xương ổ răng lan toả, đặc trưng bởi tiêu các sợi collagen ở dây chằng quanh răng và thay thế bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo và tiêu xương lan rộng, kết quả là vùng dây chằng quanh răng bị rộng ra trong khi tổ chức lợi hoàn toàn bình thường.1 Với đặc trưng của bệnh, Viện Hàn lâm Nha chu Hoa kỳ năm 1999 và WHO (ICD11) đặt tên là VQR phá hủy, tên bệnh được sử dụng trong các tài liệu học tập và nghiên cứu trên toàn thế giới.2,3
Bệnh VQR phá hủy là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh khá thấp, các tài liệu nước ngoài công bố tỷ lệ mắc VQR phá hủy chỉ chiếm khoảng 1,6% tổng số dân.4,5 Căn nguyên gây bệnh là các loài vi khuẩn (VK), đặc trưng là các VK Gram âm, kỵ khí ở mảng bám răng với cơ chế bệnh sinh phức tạp. Có sự khác nhau về tỷ lệ và loài VK trong các thể bệnh VQR phá huỷ, trong đó VK Actinobacillus actinomycetemcomitans là tác nhân chính của bệnh, ngoài ra còn gặp một số VK khác như Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Parvimonas micra, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum,…6,7,8,9 Tại Hội nghị Quốc tế về Bệnh quanh răng năm 2017, các tác giả đều cho rằng đây là bệnh đặc biệt về lâm sàng và VK gây bệnh, nếu không được điều trị sẽ gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh.10 Do vậy, việc xác định căn nguyên gây bệnh và phương pháp điều trị cụ thể là yếu tố cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho các bệnh nhân VQR phá hủy.

Hiện nay, nước ta chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, VK và điều trị bệnh VQR phá hủy. Bệnh VQR phá hủy có biểu hiện lâm sàng đặc trưng tuy nhiên lại dễ bỏ sót khi thăm khám do kiến thức về bệnh VQR phá hủy còn hạn chế, dễ nhầm lẫn với các bệnh VQR khác dẫn đến việc sử dụng các biện pháp điều trị chưa thực sự hiệu quả. Rất nhiều bệnh nhân phát hiện muộn, khi được xác định thường có tình trạng nặng và nguy cơ mất răng rất cao gây ra các hậu quả về thẩm mỹ, chức năng ăn nhai và từ đó làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Vì vậy, với mong muốn nghiên cứu về bệnh VQR phá hủy để phát hiện các loài VK chính gây bệnh và phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis) về lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá hiệu quả điều trị” với 3 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm quanh răng phá hủy của các bệnh nhân đến khám tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2016 – 2021.
2. Xác định một số chủng loại vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng phá hủy bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR).
3. Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật bệnh viêm quanh răng phá hủy thể toàn bộ ở các bệnh nhân trên

MỤC LỤC Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis) về lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá hiệu quả điều trị
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu sinh lý và phân loại bệnh viêm quanh răng ………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu vùng quanh răng ……………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại bệnh viêm quanh răng …………………………………………….. 5
1.2. Bệnh viêm quanh răng phá hủy……………………………………………………… 8
1.2.1 Khái niệm …………………………………………………………………………….. 8
1.2.2. Phân loại ……………………………………………………………………………… 8
1.2.3. Dịch tễ học…………………………………………………………………………… 8
1.2.4. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh……………………………………………. 9
1.2.5. Một số yếu tố liên quan ……………………………………………………….. 11
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh VQR phá hủy …. 14
1.3. Hệ vi khuẩn trong viêm quanh răng phá hủy …………………………………. 20
1.3.1. Vi khuẩn trong viêm quanh răng phá hủy………………………………. 20
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học trong VQR phá hủy…… 23
1.4. Điều trị viêm quanh răng phá hủy ………………………………………………… 25
1.5. Một số nghiên cứu về bệnh viêm quanh răng phá hủy…………………….. 31
1.5.1. Một số nghiên cứu về VK gây bệnh VQR phá hủy …………………. 31
1.5.2. Một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị VQR phá hủy bằng phẫu
thuật vạt Widman cải tiến ……………………………………………………. 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 40
2.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………………… 41
2.3. Thời gian nghiên cứu………………………………………………………………….. 41
2.4. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 412.4.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu……………………………………….. 41
2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………… 43
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu …………………………………………….. 44
2.7. Quy trình thu thập số liệu ……………………………………………………………. 46
2.7.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ………………………………………………….. 46
2.7.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang…………………………………………………. 47
2.7.3. Nghiên cứu thực nghiệm và can thiệp so sánh trước sau………….. 53
2.7.4. Thang điểm đánh giá hiệu quả can thiệp………………………………… 65
2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu……………………………………………….. 67
2.9. Sai số và cách khắc phục sai số ……………………………………………………. 67
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………. 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 69
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu……………………………………………… 69
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới …………………………. 69
3.1.2. Lý do đến khám………………………………………………………………….. 70
3.1.3. Tiền sử điều trị bệnh viêm quanh răng…………………………………… 71
3.1.4. Tình trạng hút thuốc lá ………………………………………………………… 72
3.1.5. Tình trạng bệnh viêm quanh răng phá hủy……………………………… 72
3.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang và một số yếu tố liên quan đến bệnh
viêm quanh răng phá hủy …………………………………………………………… 73
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm quanh răng phá hủy…………………. 73
3.2.2. Đặc điểm X-quang bệnh viêm quanh răng phá hủy…………………. 80
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm quanh răng phá hủy…….. 82
3.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng phá hủy ………………….. 85
3.3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu can thiệp theo tuổi và giới………… 85
3.3.2. Tỷ lệ khuẩn lạc ở hai môi trường nuôi cấy …………………………….. 85
3.3.3. Tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn gây bệnh VQR phá hủy ………… 86
3.3.4. Một số loài vi khuẩn được phát hiện trong mẫu bệnh phẩm……… 873.3.5. Tỷ lệ các chi vi khuẩn được phát hiện……………………………………. 89
3.3.6. Số lượng vi khuẩn của các chi vi khuẩn…………………………………. 90
3.3.7. Tỷ lệ phát hiện một số loài vi khuẩn trong bệnh VQR phá hủy … 91
3.3.8. Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong nhóm Gram âm và Gram dương.. 92
3.3.9. Một số yếu tố liên quan về vi khuẩn trong bệnh viêm quanh răng
phá hủy …………………………………………………………………………….. 93
3.4. Hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng phá hủy thể toàn bộ……………….. 95
3.4.1. Sự thay đổi chỉ số tích tụ mảng bám ……………………………………… 95
3.4.2. Sự thay đổi chỉ số vệ sinh răng miệng …………………………………… 96
3.4.3. Sự thay đổi chỉ số lợi (GI)……………………………………………………. 97
3.4.4. Sự thay đổi tình trạng chảy máu khi thăm khám (BOP) …………… 98
3.4.5. Sự thay đổi độ sâu túi quanh răng (PD) …………………………………. 99
3.4.6. Sự thay đổi mức độ mất bám dính quanh răng (CAL)……………. 100
3.4.7. Sự thay đổi mức độ lung lay răng ……………………………………….. 101
3.4.8. Sự thay đổi mức độ tiêu xương ổ răng …………………………………. 102
3.4.9. Hiệu quả của phương pháp điều trị và điều trị duy trì ……………. 103
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 104
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ……………………………………….. 104
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ………………. 104
4.1.2. Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu…………………………… 105
4.1.3. Tiền sử điều trị bệnh viêm quanh răng…………………………………. 105
4.1.4. Tình trạng hút thuốc lá ………………………………………………………. 106
4.1.5 Tình trạng bệnh viêm quanh răng phá hủy…………………………….. 107
4.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang và một số yếu tố liên quan đến bệnh
viêm quanh răng phá hủy …………………………………………………………. 108
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm quanh răng phá hủy của đối tượng
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 110
4.2.2. Đặc điểm X-quang bệnh viêm quanh răng phá hủy……………….. 116
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm quanh răng phá hủy…… 1194.3. Đặc điểm vi khuẩn trong bệnh viêm quanh răng phá hủy………………. 122
4.3.1. Tỷ lệ khuẩn lạc ở 2 môi trường nuôi cấy ……………………………… 126
4.3.2. Tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn gây bệnh VQR phá hủy ………. 127
4.3.3. Một số loài vi khuẩn được phát hiện……………………………………. 128
4.3.4. Tỷ lệ các chi vi khuẩn được phát hiện………………………………….. 130
4.3.5. Tỷ lệ phát hiện một số loài vi khuẩn gây bệnh VQR phá hủy …. 131
4.3.6. Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong nhóm Gram âm và Gram dương 133
4.4. Hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng phá huỷ toàn bộ………………. 135
4.4.1. Sự thay đổi của chỉ số tích tụ mảng bám răng ………………………. 136
4.4.2. Sự thay đổi của chỉ số vệ sinh răng miệng……………………………. 138
4.4.3. Sự thay đổi của chỉ số lợi …………………………………………………… 138
4.4.4. Sự thay đổi của tình trạng chảy máu khi thăm khám……………… 139
4.4.5. Sự thay đổi của độ sâu túi quanh răng …………………………………. 141
4.4.6. Sự thay đổi của mức độ mất bám dính quanh răng………………… 143
4.4.7. Sự thay đổi của mức độ lung lay răng………………………………….. 145
4.4.8. Sự thay đổi của hình thái và mức độ tiêu xương ổ răng …………. 146
4.4.9. Hiệu quả của phương pháp điều trị và điều trị duy trì ……………. 148
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 150
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 152
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bệnh quanh răng theo các năm 1999 – 2017……………………7
Bảng 1.2. Phân loại bệnh quanh răng theo WHO……………………………………………7
Bảng 1.3. Dịch tễ học bệnh viêm quanh răng phá hủy…………………………………….8
Bảng 1.4. Chấn đoán viêm quanh răng phá hủy ……………………………………………18
Bảng 2.1. Thành phần phản ứng và chu trình nhiệt trong quá trình nhân dòng
gen 16S rRNA……………………………………………………………………………..61
Bảng 2.2. Thành phần phản ứng trong quá trình giải trình tự gen ………………….63
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá chỉ số tích tụ mảng bám răng……………………….65
Bảng 2.4. Thang điểm đánh giá chỉ số vệ sinh răng miệng ……………………………65
Bảng 2.5. Thang điểm đánh giá chỉ số lợi …………………………………………………….65
Bảng 2.6. Thang điểm đánh giá chỉ số chảy máu lợi khi thăm khám……………..66
Bảng 2.7. Thang điểm đánh giá độ sâu túi quanh răng ………………………………….66
Bảng 2.8. Thang điểm đánh giá mức độ lung lay răng…………………………………..66
Bảng 2.9. Thang điểm đánh giá hình thái tiêu xương ổ răng………………………….66
Bảng 2.10. Thang điểm đánh giá vi khuẩn ……………………………………………………..67
Bảng 2.11. Thang điểm đánh giá hiệu quả can thiệp……………………………………….67
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu mô tả theo tuổi và giới …………………..69
Bảng 3.2. Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu……………………………………70
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị bệnh quanh răng của đối tượng nghiên cứu …………..71
Bảng 3.4. Tình trạng hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu phân bố theo giới..72
Bảng 3.5. Tình trạng bệnh viêm quanh răng phá hủy phân bố theo giới…………72
Bảng 3.6. Độ sâu túi quanh răng của đối tượng nghiên cứu…………………………..76
Bảng 3.7. Mức độ mất bám dính quanh răng của đối tượng nghiên cứu ………..76
Bảng 3.8. Tình trạng lung lay, hở chẽ chân răng và mất răng trung
bình/bệnh nhân ………………………………………………………………………….77
Bảng 3.9. Mức tiêu xương ổ răng tính theo mm……………………………………………81Bảng 3.10. Liên quan giữa tình trạng hút thuốc lá với độ sâu túi quanh răng…..82
Bảng 3.11. Liên quan giữa tiền sử gia đình với độ sâu túi quanh răng……………..83
Bảng 3.12. Liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng với độ sâu túi
quanh răng …………………………………………………………………84
Bảng 3.13. Phân bố đối tượng nghiên cứu can thiệp theo tuổi và giới ……………..85
Bảng 3.14. Tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn gây bệnh VQR phá hủy………………86
Bảng 3.15. Một số loài vi khuẩn được phát hiện trong mẫu bệnh phẩm…………..87
Bảng 3.16. Số lượng vi khuẩn của các chi vi khuẩn được phát hiện …………90
Bảng 3.17. Tỷ lệ phát hiện một số loài vi khuẩn trong bệnh VQR phá hủy………91
Bảng 3.18. Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong nhóm Gram âm và Gram dương…92
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lượngVK kỵ khí với với tình trạng mảng bám răng,
vệ sinh răng miệng, tình trạng lợi và độ sâu túi quanh răng……………93
Bảng 3.20. Liên quan giữa số lượng một số loài VK gây bệnh VQR phá hủy với
tình trạng mảng bám răng, vệ sinh răng miệng, tình trạng lợi và độ
sâu túi quanh răng………………………………………………………………………..94
Bảng 3.21. Sự thay đổi chỉ số tích tụ mảng bám (PlI) theo mức độ trước và sau
điều trị…………………………………………………………………………………………95
Bảng 3.22. Sự thay đổi chỉ số vệ sinh răng miệng (OHI-S) theo mức độ trước và
sau điều trị …………………………………………………………………………………..96
Bảng 3.23. Sự thay đổi chỉ số lợi (GI) theo mức độ trước và sau điều trị …………97
Bảng 3.24. Hiệu quả của phương pháp điều trị và điều trị duy trì qua các mốc
thời gian…………………………………………………………………………………….103DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng mảng bám…………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.2. Tình trạng vệ sinh răng miệng………………………………………… 74
Biểu đồ 3.3. Tình trạng lợi ……………………………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.4. Tình trạng chảy máu khi thăm khám ……………………………….. 75
Biểu đồ 3.5. Tình trạng lung lay răng ………………………………………………… 78
Biểu đồ 3.6. Tình trạng hở chẽ chân răng …………………………………………… 79
Biểu đồ 3.7. Hình thái tiêu xương ổ răng……………………………………………. 80
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ khuẩn lạc ở hai môi trường nuôi cấy……………………….. 85
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các chi vi khuẩn được phát hiện……………………………… 89
Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi tình trạng chảy máu khi thăm khám (BOP) trước
và sau điều trị……………………………………………………………….. 98
Biểu đồ 3.11. Sự thay đổi độ sâu túi quanh răng (tính theo mm) trước và sau
điều trị …………………………………………………………………………. 99
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi mức độ mất bám dính quanh răng (tính theo mm)
trước và sau điều trị …………………………………………………….. 100
Biểu đồ 3.13. Sự thay đổi mức độ lung lay răng trước và sau điều trị ……. 101
Biểu đồ 3.14. Sự thay đổi mức độ tiêu xương ổ răng (tính theo mm) trước
và sau điều trị……………………………………………………………… 102DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Viêm quanh răng phá hủy thể khu trú………………………………….. 16
Hình 1.2. Viêm quanh răng phá hủy thể toàn bộ …………………………………. 17
Hình 2.1. Cây thăm dò nha chu chia vạch 1mm của hãng Hu – Friedy…… 49
Hình 2.2. Cách chọn răng đại diện khi lấy chỉ số GI……………………………. 49
Hình 2.3. Đo độ sâu túi quanh răng bằng cây thăm dò nha chu …………….. 50
Hình 2.4. Mô phỏng đo mất bám dính lâm sàng………………………………….. 51
Hình 2.5. Hình thái tiêu xương ổ răng ……………………………………………….. 52
Hình 2.6. Hình ảnh xác định độ sâu và lấy mẫu bệnh phẩm ở túi
quanh răng……………………………………………………………………….. 55
Hình 2.7. Mô phỏng phẫu thuật vạt Widman cải tiến…………………………… 57
Hình 2.8. Hệ thống máy nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí Whitley VA500 ………. 58
Hình 2.9. Hình ảnh mẫu bệnh phẩm trong môi trường nuôi cấy……………. 59
Hình 2.10. Hình ảnh mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy sau 24 giờ……………… 59
Hình 2.11. Hình ảnh thang ADN chuẩn được điện di cùng để tham chiếu
kích thước với các sản phẩm PCR là kết quả điện di sản phẩm
gen 16S rRNA, trong đó các giếng số 1 đến 19 là sản phẩm PCR
của khuẩn lạc từ 1 đến 19…………………………………………………… 64
Hình 3.1. Hình thái tiêu xương ổ răng ………………………………………………. 8