NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ALBUMIN MÁU VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH, RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN
Luận án NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ALBUMIN MÁU VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH, RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN. Bệnh nhiễm dengue là một vấn đề y tế công cộng quan trọng ở hầu hết các nước Châu Á nhiệt đới và Châu Mỹ La Tinh [92]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh này là một trong 10 nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở các quốc gia vùng châu Á nhiệt đới [20].
Do ý nghĩa quan trọng của bệnh ảnh hưởng sức khỏe công cộng, TCYTTG cũng đã có hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh từ năm 1997. Hướng dẫn này dựa vào các biểu hiện thoát huyết tương trên lâm sàng chia ra làm 2 thể bệnh: nhiễm dengue không có thoát huyết tương (sốt dengue) và nhiễm dengue có thoát huyết tương (sốt xuất huyết dengue). Đến cuối năm 2009, dựa trên kết quả của một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu đa trung tâm, TCYTTG đã công bố hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới, với cách phân độ nặng mới: nhiễm dengue có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo nặng và nhiễm dengue nặng [92].
Trong quá khứ, bệnh nhiễm dengue thường xảy ra ở trẻ em nhưng khoảng 10 năm gần đây, số trường hợp mắc bệnh ở người lớn có khuynh hướng gia tăng tại nhiều quốc gia khu vực Đông Nam Á cũng như ở Việt Nam. Theo khảo sát của Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, năm 2012 ở các tỉnh thành khu vực Phía Nam Việt Nam số ca nhiễm dengue người lớn chiếm khoảng 42% tổng số trường hợp mắc bệnh [5].
Khuynh hướng gia tăng lứa tuổi mắc bệnh và sự thay đổi về dự hậu của người bệnh nhiễm dengue đã tạo ra những thách thức mới về điều trị và đòi hỏi phải có những nghiên cứu chuyên sâu để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của sự khác biệt nói trên ở hai nhóm đối tượng người lớn và trẻ em.
Những công trình nghiên cứu về bệnh nhiễm dengue lâu nay được thực hiện phần lớn trên trẻ em, cho thấy người bệnh có thể tử vong do biến chứng thoát huyết tương hoặc xuất huyết nặng. Thoát huyết tương nặng (sốc dengue) làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 50 lần so với nhiễm dengue không sốc [37]. Xuất huyết nặng cũng là một trong những biến chứng nặng của bệnh [92]. Đa số các nghiên cứu khi đánh giá tình trạng thoát huyết tương đã dựa trên hiện tượng cô đặc máu và biểu hiện tích tụ dịch ở các khoang tự nhiên [77],[101]. Giảm albumin máu cũng được ghi nhận ở giai đoạn cấp và liên quan với độ nặng của thoát huyết tương [87], [95]. Ngoài ra, các khảo sát về sự biến đổi của những loại protein khác nhau như albumin, transferrin, fibrinogen và sự liên quan của chúng với tình trạng thoát huyết tương, rối loạn đông máu cũng được thực hiện [94],[96].
Mặc dù đa số tác giả nhận xét giảm albumin máu có liên quan với tình trạng thoát huyết tương trong bệnh nhiễm dengue nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát đầy đủ trị số và mức độ biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh, cũng như những yếu tố góp phần giảm nồng độ albumin huyết thanh và mối liên quan của tình trạng giảm albumin máu với các biến chứng nặng. Đặc biệt, những vấn đề này chưa được khảo sát có hệ thống trên đối tượng bệnh nhân người lớn.
Dựa trên tầm quan trọng và tính cấp thiết của các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm thực hiện các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ALBUMIN MÁU VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH, RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN
1. Mô tả sự biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh.
2. Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện tăng tính thấm thành mạch và độ nặng của thoát huyết tương trên lâm sàng.
3. Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện rối loạn đông máu và độ nặng của xuất huyết trên lâm sàng.
4. Xác định giá trị điểm cắt albumin máu trong cảnh báo các biến chứng sốc dengue và xuất huyết nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ALBUMIN MÁU VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH, RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN
Tài liệu Tiếng Việt
1. Trần Văn Bé (1999). Lâm Sàng Huyết Học, NXB Y học Tp. HCM.
2. Nguyễn Trần Chính (2009), “Nỗ lực đối phó với dịch bệnh do virus”. Kỷ yếu Hội thảo khoa học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM, tr. 5-6.
3. Đinh Thế Trung (2009), Khảo sát rối loạn đông máu trong bệnh nhiễm dengue cấp ở người lớn. Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Nhiễm, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. Viện Pasteur TP.HCM (2009), “Tình hình giám sát dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue khu vực phía Nam 2008”. Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống dịch bệnh SXH-D năm 2008 tại các tỉnh thành phía Nam, tr.7-9
5. Viện Pasteur TP.HCM (2013),”Tình hình giám sát dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue khu vực phía Nam 2012″. Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống dịch bệnh SXH-D năm 2012 tại các tỉnh thành phía Nam, tr.8- 10.
Tài liệu Tiếng Anh
6. Alexander N., Balmaseda A., Coelho I. C., Dimaano E., Hien T. T., et al. (2011), “Multicentre prospective study on dengue classification in four South-east Asian and three Latin American countries”. Trop Med Int Health, 16 (8), pp. 936-48.
7. Anders K. L., Nguyet N. M., Chau N. V., Hung N. T., Thuy T. T., et al. (2011), “Epidemiological factors associated with dengue shock syndrome and mortality in hospitalized dengue patients in Ho Chi Minh City, Vietnam”. Am J Trop MedHyg, 84 (1), pp. 127-34.
8. Anderson C. F., Wochos D. N. (1982), “The utility of serum albumin values in the nutritional assessment of hospitalized patients”. Mayo Clin Proc, 57 (3), pp. 181-4.
9. Avirutnan P., Punyadee N., Noisakran S., Komoltri C., Thiemmeca S., et al. (2006), “Vascular leakage in severe dengue virus infections: a potential role
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương về bệnh nhiễm dengue 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh 13
1.3. Tổng quan các nghiên cứu liên quan đề tài 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 50
3.1. Đặc điểm dân số 51
3.2. Mô tả giá trị albumin máu qua các giai đoạn bệnh 54
3.3. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành
mạch 58
3.4. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với tình trạng xuất huyết 63
3.5. Phân tích đa biến: các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ albumin máu 66
3.6. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với rối loạn đông máu 67
3.7. Ý nghĩa của tình trạng giảm albumin máu trong cảnh báo các biến chứng sốc
dengue và xuất huyết nặng 71
3.8. Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai đoạn nặng cảnh báo các biến chứng nặng78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 81
4.1. Bàn luận đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 82
4.2. Bàn luận về sự biến đổi trị số albumin máu qua các giai đoạn bệnh 83
4.3. Bàn luận mối liên quan giữa giảm albumin máu và tình trạng tăng tính thấm
thành mạch 88
4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa giảm albumin máu và tình trạng xuất huyết.. .94
4.5. Bàn luận về mối liên quan giữa giảm albumin máu và giảm số lượng tiểu cầu.97
4.6. Bàn luận về mối liên quan của giảm albumin máu với biểu hiện rối loạn đông
máu huyết tương 99
4.7. Ý nghĩa tiên lượng của giảm albuminmáu trên lâm sàng 101
4.8. Hạn chế của luận án 105
4.9. Ưu điểm và giá trị của luận án 105
KẾT LUẬN 107
KIẾN NGHỊ 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADP Adenosine diphosphate
ALT Alanine aminotransferase
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II – Thang điểm đánh giá tình trạng sinh lý và sức khỏe mãn tính II
APTT Activated partial thromboplastin time – Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa
AST Aspartate aminotransferase
AT Antithrombin time – Thời gian antithrombin
BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính
BMI Body Mass Index – Chỉ số khối luợng cơ thể
BVBNĐ Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
BYT Bộ Y tế
CCHSTCCĐ Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc
DENV Virus dengue
DTHC Dung tích hồng cầu
ĐMNMLT Đông máu nội mạch lan tỏa
ĐTĐ Điện tâm đồ
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay – Phản ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzym
FDP Fibrin/fibrinogen degradation product- Sản phẩm thoái giáng
FFP fibrin/fibrinogen
Fresh frozen plasma – Huyết tuơng tuơi đông lạnh
GAC-ELISA IgG antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay- Phản
GAG ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzyme bắt giữ IgG Glycosaminoglycan
GCS Glasgow coma score- Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow
HCL Hồng cầu lắng
HI Haemagglutination inhibition test -Xét nghiệm ức chế sự ngưng tập hồng cầu
HS
IL
IQR
KTC 95% MAC¬ELISA MW Heparan sulfate Interleukine
Interquartile range – Khoảng tứ phân vị Khoảng tin cậy 95%
IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay -Phản ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzyme bắt giữ IgM Phép kiểm Mann -Whitney
N1-3 Ngày thứ 1 – ngày thứ 3
N4-6 Ngày thứ 4 – ngày thứ 6
N7-10 Ngày thứ 7 – ngày thứ 10
NS protein OR
OUCRU Nonstructural protein – Protein không cấu trúc Odds ratio -Tỷ số chênh
Oxford University Clinical Research Unit – Đơn vị nghiên cứu lâm
PAI-1 sàng Đại học Oxford
Plasminogen activator inhibitor-1- Chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1
PAP
PCR
PT Plasmin – Antiplasmin complexes- Phức hợp plasmin-antiplasmin Polymerase chain reaction – Phản ứng chuỗi polymerase Prothrombin time – Thời gian prothrombin
SXH-D Sốt xuất huyết dengue
TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
TFPI Tissue factor pathway inhibitor – Chất ức chế yếu tố mô
TLPT Trọng lượng phân tử
TNF-a Tissue necrotic factor-a – Yếu tố hoại tử mô-a
tPA Tissue plasminogen activator – Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TT Thrombin time – Thời gian thrombin
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại bệnh nhiễm dengue 11
Bảng 1.2: Biểu hiện rối loạn đông máu trong các nghiên cứu gần đây 22
Bảng 3.1. Sơ lược tiến trình thực hiện nghiên cứu 50
Bảng 3.2: Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu 51
Bảng 3.3: Tần suất và tỷ lệ các biến chứng 53
Bảng 3.4: Giá trị và hệ số biến đổi albumin máu qua các giai đoạn 54
Bảng 3.5: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn – phân theo giới tính 55
Bảng 3.6: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn – phân theo lứa tuổi 56
Bảng3.7: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn – phân theo tình trạng dinh
dưỡng 57
Bảng 3.8: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn – phân theo đặc điểm truyền dịch tuyến trước 58
Bảng 3.9: Giá trị albumin máu ở các nhóm phân loại theo biểu hiện cô đặc máu 59
Bảng 3.10: Giá trị albumin máu ở các nhóm phân loại theo biểu hiện tích tụ
dịch ở các khoang tự nhiên 59
Bảng 3.11: Giá trị albumin máu phân theo độ nặng thoát huyết tương 61
Bảng3.12: Hệ số biến đổi albumin máu phân theo độ nặng thoát huyết tương 61
Bảng 3.13: Giá trị albumin máu của nhóm sốc dengue ở giai đoạn nặng- phân tầng theo đặc điểm dân số 62
Bảng 3.14: Giá trị albumin máu ở các nhómphân theo độ nặng xuất huyết …
64
Bảng 3.15: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm phân theo độ nặng xuất huyết 64
Bảng 3.16: Giá trị albumin máu của nhóm xuất huyết nặng ở giai đoạn nặng- phân tầng theo đặc điểm dân số 65
Bảng 3.17: Phân tích hồi quy đa biến 66
Bảng 3.18:Giá trị albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo mức độ giảmtiểu cầu 68
Bảng 3.19: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo mức độ giảm tiểu cầu 68
Bảng 3.20: Giá trị albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo biểu hiện rối loạn đông máu huyết tuơng 70
Bảng 3.21: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo biểu hiện rối loạn đông máu huyết tuơng 70
Bảng 3.22: Mối tuơng quan giữa biến đổi albumin máu với các yếu tố DTHC, số luợng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu huyết tuơng 77
Bảng 3.23: Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai đoạn nặng cảnh báo các biến chứng nặng 80
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm dengue và số quốc gia báo cáo hàng năm 5
Biểu đồ 1.2: Phân bố theo lứa tuổi mắc bệnh nhiễm dengue tại các tỉnh phía Nam 8
Biểu đồ 3.1: Phân bố các ca bệnh theo lứa tuổi 52
Biểu đồ 3.2: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo độ nặng thoát huyết tương 60
Biểu đồ 3.3: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo độ nặng xuất huyết 63
Biểu đồ 3.4: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo mức độ giảm tiểu cầu . 67
Biểu đồ 3.5: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo mức độ rối loạn đông máu
huyết tương 69
Biểu đồ 3.6.A: Diễn biến của albumin máu liên quan sốc dengue 71
Biểu đồ 3.6.B: Diễn biến của DTHC liên quan sốc dengue 71
Biểu đồ 3.6.C: Diễn biến của số lượng tiểu cầu liên quan sốc dengue 72
Biểu đồ 3.6.D: Diễn biến của fibrinogen máu liên quan sốc dengue 72
Biểu đồ 3.6.E: Diễn biến của Prothrombin time liên quan sốc dengue 73
Biểu đồ 3.6.F: Diễn biến của APTT liên quan sốc dengue 73
Biểu đồ 3.7.A: Diễn biến của albumin máu liên quan xuất huyết nặng 74
Biểu đồ 3.7.B: Diễn biến của DTHC liên quan xuất huyết nặng 74
Biểu đồ 3.7.C: Diễn biến của số lượng tiểu cầu liên quan xuất huyết nặng … 75
Biểu đồ 3.7.D: Diễn biến của fibrinogen máu liên quan xuất huyết nặng 75
Biểu đồ 3.7.E: Diễn biến của Prothrombin time liên quan xuất huyết nặng .. 76 Biểu đồ 3.7.F: Diễn biến của APTT liên quan xuất huyết nặng 76
Biểu đồ 3.8A: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng sốc – Đuờng cong ROC 78
Biểu đồ 3.8B: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng xuất huyết nặng – Đuờng cong ROC 79
Biểu đồ 3.8C: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng vừa sốc và xuất huyết nặng – Đuờng cong ROC 79
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Những quốc gia có nguy cơ lan truyền bệnh nhiễm dengue 4
Hình 1.2. Cấu trúc genome virus dengue 6
Hình 1.3. Diễn biến của bệnh nhiễm dengue 9
Hình 1.4. Mô hình cơ chế tăng tính thấm thành mạch do virus dengue 16
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tăng tính thấm thành mạch trong bệnh nhiễm dengue .. 15
Sơ đồ 1.2. Duợc động học của albumin trong sinh lý bình thuờng 26
Sơ đồ1.3. Duợc động học của albumin trong tình trạng bệnh nặng 27
Sơ đồ 1.4. Các yếu tố ảnh huởng albumin máu trong bệnh nặng 28
Sơ đồ 2.1.MÔ hình nghiên cứu 47
DANH MỤC PHƯƠNG TRÌNH
Phuơng trình 3.1: liên quan giữa albumin máu với độ nặng thoát huyết tuơng, độ nặng xuất huyết và các yếu tố dân số 66
MỞ ĐẦU