Nghiên cứu biến đổi các chỉ số khí máu động mạch và cơ học phổi khi áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu biến đổi các chỉ số khí máu động mạch và cơ học phổi khi áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi.Nhờ sự phát triển của y học hiện đại, việc chăm sóc sức khỏe được nâng cao, vì vậy tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng. Trong đó, ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi cần can thiệp ngoại khoa cũng tăng lên [87]. Tuy nhiên, người cao tuổi có nguy cơ biến chứng và tử vong do phẫu thuật cao gấp 2-5 lần so với người trẻ [115]. Người cao tuổi có nhiều thay đổi về sinh lý, giải phẫu … so với tuổi trẻ, trong đó hầu hết sự thay đổi là suy giảm chức năng các cơ quan do quá trình lão hóa gâynên. Cùng với đó là sự gia tăng các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, tiểu đường, suy tim, COPD… dẫn tới tăng tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật trên người cao tuổi [6].

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật, tuy nhiên phương pháp gây mê nội khí quản vẫn được lựa chọn cho các phẫu thuật lớn, can thiệp vào nhiều tổ chức có thời gian phẫu thuật kéo dài như các phẫu thuật lớn vào ổ bụng …[8]. Đây là phương pháp vô cảm có ưu điểm, đặc biệt là trong trường hợp cần kiểm soát huyết động và hô hấp trên người bệnh. Tuy nhiên, việc đặt ống nội khí quản và thở máy trong quá trình gây mê có tác động lên hệ hô hấp do thông khí trong thở máy hoàn toàn khác so với thông khí tự nhiên. Thời gian thở máy càng lâu, sự thay đổi càng lớn và đây là yếu tố nguy cơ gây ra các biến
chứng về hô hấp sau phẫu thuật. Cùng với các yếu tố khác như sử dụng thuốc họ opioid, thuốc giãn cơ, tổn thương các cơ hô hấp như cơ thành bụng, cơ liên sườn do phẫu thuật… Đây là các nguyên nhân chính dẫn tới các tai biến và biến chứng về hô hấp [8], [26], [82], [102]. Các biến chứng hô hấp đều gây ra giảm oxy và tăng CO2 trong máu động mạch. Giảm các chỉ số về chức năng hô hấp như thể tích khí lưu thông, thể tích khí cặn chức năng… [44], [63], [127].
Nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và ứng dụng để làm giảm nguy cơ xẹp phổi trong quá trình thông khí nhân tạo.Trong đó có phương pháp như2 thở dài (sigh), kiểm soát áp lực và PEEP (extended sigh) và áp lực đường thở dương liên tục. Các phương pháp trên đã được nhiều tác giả nghiên cứu đã cho kết quả tốt để dự phòng xẹp phổi trong gây mê có thông khí nhân tạo, đặc biệt là với các phẫu thuật có thời gian kéo dài hoặc có nguy cơ gây xẹp phổi cao [1], [24], [25], [41].
Kiểm soát áp lực để mở phổi đã được nghiên cứu, với mức áp lực mở phổi +40 cmH2O cho thấy có khả năng huy động phế nang tốt [1]. Giúp tăng tỷ lệ phế nang tham gia vào quá trình trao đổi khí. Cùng với đó, việc duy trì mức PEEP + 5cmH2O hỗ trợ cho việc huy động phế nang bằng kiểm soát áp lực trong quá trình thở máy đạt hiệu quả tốt hơn. Huy động phế nang bằng áp lực cũng như các phương pháp khác đều có ảnh hưởng trên bệnh nhân, tuy nhiên việc ảnh hưởng cũng chưa rõ ràng, đặc biệt là trên người cao tuổi [94], [95].
Tại Việt Nam, các phương pháp huy động phế nang (HĐPN) trong gây mê đã được nghiên cứu. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về sử dụng kiểm soát áp lực để HĐPN trên bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật mở vào ổ bụng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu biến đổi các chỉ số khí máu động mạch và cơ học phổi khi áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá biến đổi các chỉ số khí máu động mạch và cơ học phổi khi áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang kết hợp PEEP +5cmH2O trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi.
2. So sánh sự biến đổi các chỉ số khí máu động mạch và cơ học phổi giữa 2 nhóm có hoặc không huy động phế nang kết hợp PEEP +5cmH2O trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi.
3. Khảo sát một số tác dụng không mong muốn trên tuần hoàn, hô hấp của nghiệm pháp huy động phế nang kết hợp PEEP +5cmH2O trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1 Giải phẫu và sinh lí bộ máy hô hấp ………………………………………………… 3
1.1.1 Giải phẫu bộ máy hô hấp ………………………………………………………….. 3
1.1.2 Cơ học hô hấp …………………………………………………………………………. 3
1.1.3 Vận chuyển và trao đổi khí……………………………………………………….. 5
1.1.4 Thay đổi về hô hấp trên người cao tuổi ………………………………………. 7
1.2 Ảnh hưởng của gây mê – phẫu thuật ổ bụng lên hô hấp …………………….. 9
1.2.1 Phẫu thuật vào ổ bụng ……………………………………………………………… 9
1.2.2 Ảnh hưởng của gây mê lên hô hấp …………………………………………… 10
1.2.3 Cơ chế gây xẹp phổi trong gây mê – phẫu thuật. ………………………… 13
1.2.4 Chiến lược giảm biến chứng hô hấp sau phẫu thuật …………………… 15
1.3 Phương pháp huy động phế nang ………………………………………………….. 17
1.3.1 Định nghĩa ……………………………………………………………………………. 17
1.3.2 Lịch sử…………………………………………………………………………………. 18
1.3.3 Các phương pháp HĐPN ………………………………………………………… 20
1.3.4 Chỉ định ……………………………………………………………………………….. 25
1.3.5 Chống chỉ định ……………………………………………………………………… 26
1.3.6 Thời điểm huy động phế nang …………………………………………………. 26
1.3.7 Biến chứng của huy động phế nang …………………………………………. 27
1.4 Một số nghiên cứu về huy động phế nang ……………………………………… 28
1.4.1 Nghiên cứu huy động phế nang trên thế giới …………………………….. 28
1.4.2. Nghiên cứu ứng dụng huy động phế nang ở Việt Nam. …………….. 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ………………………… 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………. 37
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ………………………………………….. 382.2 Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 38
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………… 38
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………. 40
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………….. 40
2.2.5 Các bước tiến hành nhiên cứu. ………………………………………………… 42
2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………….. 47
2.2.7 Thời điểm thu thập số liệu ………………………………………………………. 48
2.2.8 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa ……………………………………………… 49
2.2.9 Xử lý số liệu …………………………………………………………………………. 53
2.2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….. 53
2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 56
3.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………. 56
3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ……………………………………………….. 56
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng trước phẫu thuật ………………….. 59
3.1.3 Đặc điểm chung về gây mê và phẫu thuật …………………………………. 60
3.2. Đặc điểm thông khí và cơ học phổi trong huy động phế nang …………. 63
3.2.1 Số lần huy động phế nang ………………………………………………………. 63
3.2.2 Thay đổi thể tích khí thở ra trước và sau huy động phế nang ………. 63
3.2.3 Thay đổi áp lực đường thở ……………………………………………………… 65
3.2.4 Thay đổi áp lực đỉnh sau huy động phế nang …………………………….. 66
3.2.5 Thay đổi áp lực cao nguyên sau huy động phế nang ………………….. 67
3.2.6 Thay đổi độ giãn nở phổi sau huy động phế nang ……………………… 68
3.2.7 Thay đổi thông khí phút thì thở sau huy động phế nang. …………….. 70
3.3 Thay đổi chỉ số cơ học phổi của hai nhóm trong gây mê …………………. 71
3.3.1 Thay đổi thể tích khí thở ra của 2 nhóm ……………………………………. 71
3.3.2 Thay đổi độ giãn nở phổi 2 nhóm ……………………………………………. 72
3.3.3. Thay đổi áp lực đỉnh trước và sau huy động phế nang 2 nhóm …… 73
3.3.4. Thay đổi thông khí phút thì thở ra 2 nhóm ………………………………. 733.4. Biến đổi các chỉ số khí máu động mạch ……………………………………….. 74
3.4.1. Thay đổi chỉ số PaO2 của hai nhóm ………………………………………… 74
3.4.2. Thay đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 của hai nhóm ……………………………………. 75
3.4.3 Thay đổi PaCO2 của hai nhóm ………………………………………………… 76
3.4.4 Thay đổi pH máu của hai nhóm ………………………………………………. 78
3.4.5 Thay đổi nồng độ HCO3- của hai nhóm ……………………………………. 79
3.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn. …… 80
3.5.1 Thay đổi về huyết động ………………………………………………………….. 80
3.5.2. Thay đổi SpO2 của hai nhóm ………………………………………………….. 84
3.5.3 Tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu ……………… 85
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 86
4.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………. 86
4.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ……………………………………………….. 86
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng trước phẫu thuật ………………….. 91
4.1.3 Đặc điểm chung về gây mê và phẫu thuật …………………………………. 92
4.2 Đặc điểm thông khí và cơ học phổi trong huy động phế nang ………….. 95
4.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn. … 113
4.3.1 Thay đổi về huyết động ………………………………………………………… 113
4.3.2 Thay đổi SpO2 của hai nhóm …………………………………………………. 115
4.3.3 Tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu ……………. 116
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………… 118
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 120
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đặc điểm thành phần khí tại phế nang ………………………………….. 6
Bảng 1.2: Đặc điểm của các biện pháp HĐPN ……………………………………. 21
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) ………………. 51
Bảng 2.2. Phân loại mức độ giảm oxy máu. ……………………………………….. 51
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi và BMI của hai nhóm ………………………………… 56
Bảng 3.2: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA ……………………………. 57
Bảng 3.3: Phân bố tiền sử bệnh …………………………………………………………. 58
Bảng 3.4: Chức năng hô hấp của hai nhóm ………………………………………… 58
Bảng 3.5: Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật……………………………… 59
Bảng 3.6: Đặc điểm về xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật …………….. 60
Bảng 3.7. Đặc điểm phân loại tạng phẫu thuật ……………………………………. 60
Bảng 3.8: Thuốc sử dụng gây mê của hai nhóm ………………………………….. 61
Bảng 3.9: Đặc điểm về thời gian gây mê và phẫu thuật ……………………….. 62
Bảng 3.10: Sự thay đổi MAC ở hai nhóm ……………………………………………. 62
Bảng 3.11: Thay đổi thể tích khí thở ra (ml) ………………………………………… 63
Bảng 3.12: Thay đổi áp lực trung bình (CmH2O) ………………………………….. 65
Bảng 3.13: Thay đổi của áp lực đỉnh (CmH2O) …………………………………….. 66
Bảng 3.14: Thay đổi của áp lực cao nguyên (CmH2O) ………………………….. 67
Bảng 3.15: Thay đổi của độ giãn nở phổi (ml/CmH2O) …………………………. 68
Bảng 3.16: Thay đổi thông khí phút thì thở ra (L/phút) …………………………. 70
Bảng 3.17: Thay đổi thể tích khí thở ra của 2 nhóm (ml/lần) ……………….. 71
Bảng 3.18: Thay đổi độ giãn nở phổi 2 nhóm (ml/cmH2O) ……………………. 72
Bảng 3.19: Thay đổi áp lực đỉnh (cmH2O) …………………………………………… 73
Bảng 3.20: Thay đổi thông khí phút thì thở ra của 2 nhóm (L/phút) ………… 73
Bảng 3.21: Thay đổi PaO2 (mmHg) …………………………………………………….. 74
Bảng 3.22: Thay đổi PaO2/FiO2 của hai nhóm (mmHg) ………………………… 75
Bảng 3.23: Thay đổi PaCO2 (mmHg) ………………………………………………….. 76Bảng 3.24: Thay đổi nồng độ CO2 cuối thì thở ra (mmHg) ……………………. 77
Bảng 3.25: Thay đổi pH máu ……………………………………………………………… 78
Bảng 3.26: Thay đổi HCO3- (mmol) …………………………………………………… 79
Bảng 3.27: Thay đổi về tần số tim của hai nhóm (lần/phút) ……………………. 80
Bảng 3.28: Thay đổi về tần số tim của nhóm can thiệp (lần/phút) …………… 81
Bảng 3.29: Thay đổi về huyết áp tâm thu (mmHg) ……………………………….. 82
Bảng 3.30: Thay đổi về huyết áp trung bình (mmHg) ……………………………. 83
Bảng 3.31: Thay đổi về SpO2 (%) ……………………………………………………….. 84
Bảng 3.32: Các tác dụng không mong muốn ………………………………………… 8