Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân xơ gan được ghép gan

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân xơ gan được ghép gan. Xơ gan là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong phổ biến hàng đầu trên thế giới [1]. Xơ gan được đặc trưng bởi tình trạng tổn thương tế bào gan mạn tính, hình thành tổ chức xơ, nốt tân tạo phát triển lan tỏa khắp các tiểu thùy gan. Hậu quả dẫn đến suy chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể gây ra tổn thương trên nhiều hệ cơ quan như não, thận, phổi và tổn thương trên hệ tim mạch [2]. Cuối cùng bệnh nhân xơ gan mất bù sẽ tử vong vì các biến chứng của xơ gan nếu không được ghép gan. Nhiều nghiên cứu cho thấy ghép gan không những cải thiện được chức năng gan mà còn đảo ngược được sinh lý bệnh gây ra do hậu quả của gan xơ, tạo điều kiện cho các tạng hồi phục.
Bệnh cơ tim do xơ gan (cirrhotic cardiomyopathy) là một dạng tổn thương tim mạch thứ phát do tình trạng xơ gan tiến triển, lần đầu tiên được định nghĩa và thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức vào năm 2005 [3]. Tỷ lệ hiện mắc trong quần thể BN xơ gan dao động lên tới 60%, tùy thuộc vào tiêu chí chẩn đoán được áp dụng [4]. Về mặt sinh lý bệnh, tình trạng này đặc trưng bởi tăng cung lượng tim và giảm sức cản mạch hệ thống kéo dài, dẫn đến mất điều hòa huyết động và suy giảm chức năng tim cả tâm thu lẫn tâm trương.

Không chỉ là hậu quả của tình trạng rối loạn tuần hoàn trong xơ gan, bệnh cơ tim do xơ gan còn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế giữ muối nước, góp phần thúc đẩy sự tiến triển của hội chứng gan – thận, và là một yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN xơ gan giai đoạn cuối. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa bệnh lý này với các biến cố tim mạch nghiêm trọng sau ghép gan, bao gồm suy tim cấp, rối loạn nhịp và rối loạn huyết động không hồi phục [5],[6]. Do đó, việc phát hiện sớm bệnh cơ tim do xơ gan trước khi tiến hành ghép gan có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc tiên lượng, cũng như xây dựng chiến lược dự phòng các biến cố tim mạch sau ghép.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp đánh giá chức năng tim, tuy nhiên siêu âm tim vẫn là phương pháp được lựa chọn hàng đầu do đánh giá được cả2 hình thái và chức năng của tim, theo dõi được biến đổi theo thời gian, không xâm lấn và giá thành rẻ. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking echocardiography) là một phương pháp siêu âm mới, đã được chứng minh trong các nghiên cứu gần đây là có độ nhạy, độ chính xác cao, phát hiện sớm tổn thương ở mức sợi cơ tim [7-9]. Đồng thời nhiều nghiên cứu cho thấy sức căng dọc thất trái thu được từ siêu âm đánh dấu mô cơ tim có giá trị chẩn đoán sớm và tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn, tăng huyết áp, suy thận mạn tính, phẫu thuật tim, bệnh mạch vành mạn tính… trước khi có sự biến đổi về phân suất tống máu thất trái [10], [11],[12].
Một số nghiên cứu sử dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim cho thấy phương pháp này có độ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm bệnh cơ tim do xơ gan so với sử dụng siêu âm tim thường quy [13], [14]. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan bằng các kỹ thuật siêu âm có độ nhạy cao như siêu âm đánh dấu mô cơ tim, đặc biệt là chưa có nghiên cứu theo dõi sự biến đổi chức năng tim trước và sau ghép gan. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân xơ gan được ghép gan” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân xơ gan trước và sau ghép gan
2. Khảo sát mối liên quan giữa chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan được ghép gan giai đoạn hồi sức

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 ……………………………………………………………………………………………. 3
1.1. Chẩn đoán và điều trị xơ gan ………………………………………………………… 3
1.1.1. Đại cương về xơ gan………………………………………………………………… 3
1.1.2. Điều trị xơ gan………………………………………………………………………… 5
1.1.3. Ghép gan trong điều trị xơ gan………………………………………………….. 7
1.1.3.1. Chỉ định của ghép gan trên nhóm BN xơ gan ……………………. 8
1.1.3.2. Chống chỉ định ghép gan………………………………………………… 8
1.1.3.3. Hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật ghép gan ……………………… 8
1.1.3.4. Theo dõi và xử trí biến chứng sau phẫu thuật ghép gan…….. 13
1.2. Rối loạn chức năng tim mạch ở BN xơ gan…………………………………… 14
1.2.1. Bệnh cơ tim do xơ gan …………………………………………………………… 15
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng tim mạch ở BN xơ gan … 16
1.2.3. Biến đổi chức năng tim mạch ở BN xơ gan sau ghép gan …………… 19
1.3. Các phương pháp đánh giá chức năng tim…………………………………….. 21
1.3.1. Vai trò của MRI trong đánh giá chức năng tim………………………….. 21
1.3.2. Vai trò của xạ hình cơ tim trong đánh giá chức năng tim ……………. 22
1.3.3. Vai trò của siêu âm tim thường quy trong đánh giá chức năng tim . 221.3.4. Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim…………. 23
1.3.5. Vai trò của STE trong đánh giá chức năng thất trái ……………………. 26
1.4. Các nghiên cứu về vai trò……………………………………………………………. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 33
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu……………………………………………………….. 33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………….. 33
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá……………………………. 34
2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………… 34
2.2.4.2. Mục tiêu 1…………………………………………………………………… 34
2.2.4.3. Mục tiêu 2…………………………………………………………………… 35
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu ………………………………………………. 36
2.2.5.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu……………………………….. 36
2.2.5.2. Trình tự tiến hành nghiên cứu ……………………………………….. 36
2.2.5.3. Quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu…………………… 37
2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……… 44
2.2.6.1. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ……………………………. 44
2.2.6.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu: ………………………. 46
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………………….. 50
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………. 51
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………… 52
Chương 3 ………………………………………………………………………………………….. 53
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………………. 53
3.2. Đánh giá sự biến đổi một số đặc điểm ………………………………………….. 55
3.3. Khảo sát mối liên quan giữa CNTT thất trái………………………………….. 74Chương 4 ………………………………………………………………………………………….. 91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………………. 91
4.2. Đánh giá sự biến đổi một số đặc điểm ………………………………………….. 92
4.3. Khảo sát mối liên quan giữa chức năng thất trái với …………………….. 116
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 130
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………. 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2. 1. Bảng phân loại mức độ xơ gan theo Child– Pugh……………………. 47
Bảng 2. 2. Ý nghĩa tiên lượng tử vong của thang điểm MELD [86]………….. 48
Bảng 2. 3. Phân độ theo thang điểm ALBI…………………………………………….. 49
Bảng 2. 4. Phân độ nặng theo thang điểm PALBI…………………………………… 49
Bảng 3. 1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm BN nghiên cứu………………………… 53
Bảng 3. 2. Nguyên nhân xơ gan …………………………………………………………… 54
Bảng 3. 3. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm BN nghiên cứu trước ghép gan …….. 55
Bảng 3. 4. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá men gan và chức năng gan trước ghép
………………………………………………………………………………………………………… 56
Bảng 3. 5. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm huyết học trước ghép gan………. 57
Bảng 3. 6. Đặc điểm độ nặng của BN nghiên cứu thời điểm trước ghép……. 58
Bảng 3. 7. Một số đặc điểm về hoà hợp miễn dịch và thuốc sử dụng sau ghép
gan …………………………………………………………………………………………………… 59
Bảng 3. 8. Đặc điểm về phẫu thuật và truyền máu trong mổ ……………………. 60
Bảng 3. 9. Một số đặc điểm diễn biến giai đoạn hồi sức………………………….. 61
Bảng 3. 10. Biến đổi các chỉ số huyết động trước và sau ghép gan …………… 69
Bảng 3. 11. Biến đổi các chỉ số siêu âm thất trái thường quy trước và sau ghép
gan …………………………………………………………………………………………………… 70
Bảng 3. 12. Biến đổi chức năng tâm thu thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô
cơ tim trước và sau ghép gan……………………………………………………………….. 71
Bảng 3. 13. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo giới tính……………… 74
Bảng 3. 14. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo nhóm tuổi…………… 75
Bảng 3. 15. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo nguyên nhân gây xơ
gan …………………………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3. 16. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo mức độ nặng của xơ
gan dựa trên phân loại Child-Pugh……………………………………………………….. 77
Bảng 3. 17. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo mức độ nặng của xơ
gan dựa trên thang điểm MELD…………………………………………………………… 78
Bảng 3. 18. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo độ nặng của xơ gan dựa
trên phân loại ALBI……………………………………………………………………………. 79Bảng 3. 19. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo tình trạng tổn thương
thận cấp sau ghép……………………………………………………………………………….. 80
Bảng 3. 20. So sánh sức căng dọc toàn bộ thất trái theo LVEF trước ghép… 81
Bảng 3. 21. So sánh một số chỉ số huyết động thời điểm hồi sức (T1) theo tình
trạng rối loạn CNTT thất trái ở thời điểm T0………………………………………….. 82
Bảng 3. 22. So sánh một số đặc điểm diễn biến sau ghép gan theo tình trạng
giảm GLS ở thời điểm T0 ……………………………………………………………………. 83
Bảng 3. 23. So sánh sức căng dọc thất trái ở thời điểm T0 theo tình trạng tràn
dịch màng phổi sau ghép …………………………………………………………………….. 84
Bảng 3. 24. So sánh sức căng dọc thất trái ở thời điểm T0 theo tình trạng sử
dụng vận mạch sau ghép……………………………………………………………………… 85
Bảng 3. 25. So sánh sức căng dọc thất trái ở thời điểm T0 theo tình trạng thở
máy sau ghép …………………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3. 26. Hồi quy đơn biến xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy
cơ và rối loạn CNTT thất trái trước ghép ở BN xơ gan……………………………. 87
Bảng 3. 27. Hồi quy đa biến xác định mối liên quan giữa một số yếu tố nguy
cơ và rối loạn CNTT thất trái trước ghép ở BN xơ gan……………………………. 88
Bảng 3. 28. Phân tích hồi quy đơn biến một số yếu tố tiên lượng khả năng hồi
phục của rối loạn CNTT thất trái sau ghép gan………………………………………. 89
Bảng 3. 29. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng khả năng hồi
phục của rối loạn CNTT thất trái sau ghép gan………………………………………. 90DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1. 1. Tương tác giữa gan, tim và thận ở BN xơ gan ………………………… 18
Hình 1. 2. Hình ảnh Bull’s eye thể hiện sức căng dọc cơ tim từng vùng và toàn
bộ trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim……………………………………………………… 25
Hình 2. 1. Các thông số tim đo trên siêu âm M- Mode ……………………………. 38
Hình 2. 2. Đo phân số tống máu bằng phương pháp Simpson ………………….. 39
Hình 2. 3. Kỹ thuật đo thể tích nhĩ trái theo phương pháp biplane ……………. 39
Hình 2. 4. Đo thông số VTI trên siêu âm Doppler ………………………………….. 40
Hình 2. 5. Vùng ROI được xác định trên các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2
buồng ……………………………………………………………………………………………….. 43
Hình 2. 6. Bản đồ sức căng dọc 17 vùng cơ tim, sức căng dọc tại các mặt cắt 3
buồng, 4 buồng, 2 buồng và toàn bộ …………………………………………………….. 4