NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT

Luận án NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY.Tứ chứng Fallot là một bệnh tim bẩm sinh phức tạp có tím, gặp 1/3500 trẻ sơ sinh sống, chiếm 7- 10% trẻ mắc bệnh tim [1],[2]. Phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot (TOF) được thực hiện với máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Đây là phẫu thuật lớn và phức tạp ở các bệnh nhi, phẫu thuật can thiệp len cả trong và ngoài quả tim [3],[4],[5]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật, trong gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật chạy máy THNCT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [6]. Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao đặc biệt là biến chứng về tim mạch thường gặp là hội chứng lưu lượng tim thấp [7],[8],[9],[10].

Trong phẫu thuật sửa toàn bộ TOF, với mọi nỗ lực trong bảo vệ cơ tim, nhưng tổn thương cơ tim trong THNCT là không tránh khỏi. Một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật của bệnh nhi có thể là nguyên nhân thuận lợi gây tổn thương cơ tim sau phẫu thuật như tuổi, cân nặng, mức độ nặng của bệnh. Nghiên cứu cho thấy tuổi phẫu thuật dưới 6 tháng và cân nặng thấp là nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật [6]. Các bệnh nhi bị tím trước phẫu thuật, có hematocrit, hemoglobin càng cao càng dễ rối loạn chức năng tâm thất sau phẫu thuật. Một số yếu tố nguy cơ trong quá trình phẫu thuật như các thao tác phẫu tích trực tiếp trên cơ tâm thất, bảo vệ cơ tim không đầy đủ trong giai đoạn kẹp động mạch chủ, tổn thương tái tưới máu sau thả kẹp động mạch chủ và phản ứng viêm trong THNCT là các yếu tố nguy cơ gây tổn thương cơ tim [11],[12],[13]. Hậu quả của tổn thương cơ tim, làm rối loạn chức năng tim, tăng biến chứng trong và sau phẫu thuật, ảnh hưởng tới kết quả sớm trong điều trị: tăng thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị [14],[15],[16].
Khi cơ tim bị tổn thương sẽ tạo ra những lỗ hổng ở màng tế bào, do đó những protein trong tế bào sẽ khuếch tán vào mô kẽ rồi vào mạch máu. Trên lâm sàng phát hiện tổn thương cơ tim bằng các dấu ấn sinh học (biomarker- enzym). Dấu ấn sinh học còn được gọi là “chữ ký” của một hiện tượng sinh học, nên việc truy tìm “chữ ký sinh học” sẽ đạt được những kết quả có tính ứng dụng hữu hiệu trong y học. Các các dấu ấn sinh học kinh điển đã và đang được sử dụng trên lâm sàng để phát hiện tổn thương cơ tim trong phẫu thuật như CK, CK- MB, AST, LDH. Do tính đặc hiệu và độ nhạy thấp của các các dấu ấn sinh học trên trong việc phát hiện tổn thương cơ tim đã đòi hỏi các nhà khoa học tìm những các dấu ấn sinh học nhạy và chuyên biệt hơn trong đó có troponin T. Xét nghiệm troponin T giúp phát hiện các tổn thương tế bào cơ tim ở cả người lớn và trẻ em [17],[18],[19], là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim [20],[21]. Tuy nhiên, các thế hệ troponin trước đây phát hiện tổn thương cơ tim muộn sau 6 – 8 giờ. Vì vậy đòi hỏi phát triển những “chữ ký sinh học” đánh dấu tổn thương nhanh nhạy hơn, đó là troponin T thế hệ mới – troponin T siêu nhạy (high sensitivity troponin T: hs-TnT). Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm troponin T siêu nhạy được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, đây là bước tiến quan trọng để phát hiện rất sớm những tổn thương dù rất nhỏ của tế bào cơ tim [22],[23].
Đã có nghiên cứu về giá trị của troponin T trong phẫu thuật tim với THNCT. Các nghiên cứu này chứng minh rằng nồng độ troponin T phản ánh mức độ tổn thương cơ tim trong và sau phẫu thuật [13],[15],[16]. Nhưng các nghiên cứu trước đây tập trung đánh giá liên quan giữa nồng độ troponin T với kết quả sớm sau phẫu thuật như: thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện và dự báo nguy cơ tử vong [14],[16],[24],[25]. Tuy nhiên thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện không liên quan trực tiếp đến tổn thương cơ tim trong phẫu thuật. Chính các biến chứng tim mạch làm cho tim không đảm bảo chức năng bơm máu nuôi cơ thể gây ra hậu quả làm tổn thương các tạng khác trong cơ thể và hiệu quả của sự phục hồi các tạng mới liên quan đến thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện và tử vong [16].
Do đó các nghiên cứu chưa đánh giá trực tiếp mối liên quan giữa mức độ tổn thương cơ tim với các biến chứng tim mạch: suy tim do lưu lượng tim thấp, nhu cầu và liều dùng các thuốc vận mạch tăng co bóp cơ tim và các rối loạn nhịp tim. Việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim, tiên lượng và xử trí sớm các biến chứng tim mạch sẽ cải thiện kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật. Một vài nghiên cứu về hs-TnT nhưng các đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân lớn tuổi, sau phẫu thuật van tim, phẫu thuật bắc cầu chủ vành [14],[25],[26]. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên các bệnh nhi sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Nhằm làm sáng tỏ vai trò của hs-TnT trong phẫu thuật tim nhi khoa chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi động học và một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ troponin T siêu nhạy ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
2. Đánh giá vai trò của troponin T siêu nhạy trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp và kết quả sớm trong điều trị ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1- Trần Mai Hùng, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Hữu Tú (2016). Vai trò của troponin T siêu nhạy trong dự báo kết quả sớm sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot”
-Tạp chí: Nghiên cứu Y học – Trường Đại học Y Hà Nội. Số 99(1) xuất bản năm 2016; trang 48 – 54
2- Trần Mai Hùng, Phạm Như Hùng, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Hữu Tú (2016). Biến đổi điện tâm đồ bề mặt trước và ngay sau phẫu thuật sửa toàn bộ Fallot IV ở bệnh nhi dưới 2 tuổi
-Tạp chí: Y học thực hành – Bộ Y Tế. Số 1015-2016 xuất bản tháng 6 năm 2016; trang 152 – 154
3- Trần Mai Hùng, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Quang Tuấn (2018) Nghiên cứu sự biến đổi và một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ troponin T độ nhạy cao ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
-Tạp chí: Y học Việt Nam – Bộ Y Tế. Tập 465-2018 xuất bản năm 2018; trang 160 – 169.
4- Trần Mai Hùng, Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Quang Tuấn (2018) Đánh giá vai trò của troponin T độ nhạy cao trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp và kết quả sớm trong điều trị ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot tại bệnh viện Tim Hà Nội
-Tạp chí: Y học Việt Nam – Bộ Y Tế. Tập 465-2018 xuất bản tháng 4 năm 2018; trang 53 – 63.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4
1.1. PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT 4
1.1.1. Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh tứ chứng Fallot 4
1.1.2. Phương pháp phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot 6
1.1.3. Ảnh hưởng của THNCT ở trẻ em trong phẫu thuật tim 7
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG CƠ TIM CHU PHẪU 15
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ tim trước phẫu thuật 15
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ tim trong phẫu thuật 16
1.2.3. Bảo vệ cơ tim trong gây mê phẫu thuật tim với THNCT 19
1.3. BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU SỬA TỨ CHỨNG FALLOT 22
1.3.1. Một số biến chứng chung sau phẫu thuật sửa tứ chứng Fallot 22
1.3.2. Biến chứng tim mạch thường gặp sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot 23
1.4. TROPONIN T SIÊU NHẠY PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CƠ TIM 27
1.4.1. Đặc điểm cấu trúc cơ tim 27
1.4.2. Vai trò troponin T siêu nhạy trong phẫu thuật tim với THNCT 29
1.4.3. Troponin T siêu nhạy 32
1.4.4. Một số nghiên cứu về troponin T siêu nhạy 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi vào nghiên cứu 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu trong nghiên cứu 40
2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu 41
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 42
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 44
2.2.6. Các tiêu chuẩn chính áp dụng trong nghiên cứu 44
2.3. Phương pháp sử lý số liệu thống kê 52
2.3.1. Làm sạch và mã hóa số liệu 52
2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu thống kê 52
2.4. Đạo đức nghiên cứu 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI 56
3.1.1. Đặc điểm chung 56
3.1.2. Triệu chứng trước mổ 57
3.2. LIÊN QUAN TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 63
3.2.1. Biến đổi nồng độ hs-TnT trước và sau phẫu thuật 63
3.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ và hs-TnT 64
3.3. VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY 69
3.3.1. Hội chứng lưu lượng tim thấp sau sửa toàn bộ TOF 69
3.3.2. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp 73
3.3.3. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng điểm số VIS 76
3.3.4. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng rối loạn nhịp tim 78
3.3.5. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng kết quả sớm sau phẫu thuật 80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TRƯỚC PHẪU THUẬT 87
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 87
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 88
4.2. SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TROPONIN T SIÊU NHẠY 93
4.2.1. Nồng độ hs-TnT trước phẫu thuật 93
4.2.2. Nồng độ hs-TnT sau phẫu thuật 94
4.2.3. Biến đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa khác 97
4.3. TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 98
4.3.1. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật 98
4.3.2. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật 104
4.4. VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY 110
4.4.1. Vai trò hs-TnT trong tiên lượng lưu lượng tim thấp 110
4.4.2. Liên quan giữa hs-TnT và điểm số VIS 114
4.4.3. Liên quan giữa nồng độ hs-TnT và rối loạn nhịp tim 118
4.4.4. Vai trò hs-TnT dự báo kết quả sớm sau phẫu thuật 120
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Quá trình hình thành vách ngăn thân nón ĐM chủ – phổi 4
Hình 1.2 Tổn thương giải phẫu trong tứ chứng Fallot 5
Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 7
Hình 1.4 Sơ đồ ảnh hưởng của phẫu thuật và THNCT đối với trẻ em 8
Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 12
Hình 1.6 Quan điểm mới về thiếu máu cục bộ cơ tim 17
Hình 1.7 Bảo vệ cơ tim bởi thuốc gây mê 21
Hình 1.8 Cấu trúc phân tử troponin 29
Hình 1.9 Các tình huống lâm sàng gây tổn thương cơ tim 31
Hình 1.10 Cơ chế phân tử giải thích tăng troponin trong tuần hoàn 32
Hình 1.11 Khoảng phát hiện của các thế hệ xét nghiệm troponin 33
Hình 2.1 Hệ thống máy THNCT ở bệnh viện Tim Hà Nội 43
Hình 2.2 Máy Cobas E601 tại bệnh viện Tim Hà Nội 45
Hình 2.3 Hệ thống đo áp lực buồng tim tại bệnh viện Tim Hà Nội 48

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thành phần chính dung dịch liệt tim 19
Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố ĐTNC theo diện da 56
Bảng 3.2 Phân độ suy tim ở trẻ em theo tiêu chuẩn Ross 57
Bảng 3.3 Phân bố các ĐTNC theo độ tím 57
Bảng 3.4 Đặc điểm X quang ngực và siêu âm tim 59
Bảng 3.5 Thay đổi khí máu động mạch ở các thời điểm nghiên cứu 60
Bảng 3.6 So sánh một số chỉ số huyết học trước, trong và sau phẫu thuật 61
Bảng 3.7 Biến đổi chỉ số sinh hóa ở các thời điểm nghiên cứu 62
Bảng 3.8 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo tuổi 64
Bảng 3.9 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo cân nặng 64
Bảng 3.10 Đặc điểm về huyết học trước phẫu thuật 65
Bảng 3.11 Kích thước hệ thống động mạch phổi theo Z score 65
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trước PT 66
Bảng 3.13 Thời gian trong phẫu thuật 67
Bảng 3.14 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trong PT 68
Bảng 3.15 Thay đổi lactate ở các thời điểm nghiên cứu 69
Bảng 3.16 So sánh nồng độ lactate ở nhóm có và không có LLTT 70
Bảng 3.17 Tần xuất dùng thuốc ở bệnh nhi LLTT 70
Bảng 3.18 Tỷ lệ dùng phối hợp thuốc ở bệnh nhi LLTT 71
Bảng 3.19 Hỗ trợ chức năng thận 72
Bảng 3.20 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1 73
Bảng 3.21 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2 74
Bảng 3.22 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3 75
Bảng 3.23 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm số VIS cao ở T1 76
Bảng 3.24 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2 77
Bảng 3.25 Tỷ lệ một số rối loạn nhịp tim tại các thời điểm nghiên cứu 78
Bảng 3.26 Liên quan giữa nồng độ hs-TnT ở T1 và sóng T, ST 79
Bảng 3.27 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loạn nhịp 79
Bảng 3.28 Theo dõi thời gian sau phẫu thuật 80
Bảng 3.29 So sánh kết quả siêu âm tim trước và sau phẫu thuật 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các ĐTNC theo giới 56
Biểu đồ 3.2 Độ bão hòa ôxy máu ngoại 58
Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 58
Biểu đồ 3.4 Tiền sử của bệnh nhân 59
Biểu đồ 3.5 Biến đổi nồng độ hs-TnT tại thời điểm nghiên cứu 63
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ áp lực TP/TT sau phẫu thuật 67
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật 69
Biểu đồ 3.8 Huyết áp động mạch trung bình 71
Biểu đồ 3.9 Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 72
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1 73
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2 74
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3 75
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T1 76
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2 77
Biểu đồ 3.15 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T3 78
Biểu đồ 3.17 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian thở máy 80
Biểu đồ 3.18 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian thở máy 81
Biểu đồ 3.19 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian thở máy 81
Biểu đồ 3.20 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian hồi sức 82
Biểu đồ 3.21 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian hồi sức 82
Biểu đồ 3.22 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian hồi sức 83
Biểu đồ 3.23 Tương quan giữa hs-TnT ở T1 và thời gian điều trị sau PT 83
Biểu đồ 3.24 Tương quan giữa hs-TnT ở T2 và thời gian điều trị sau PT 84
Biểu đồ 3.25 Tương quan giữa hs-TnT ở T3 và thời gian điều trị sau PT 84
Biểu đồ 3.26 Nồng độ hs-TnT ở nhóm tử vong và nhóm sống 85