Nghiên cứu các dạng đột biến gen gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase
Luận án Nghiên cứu các dạng đột biến gen gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase.Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) (Congenital adrenal hyperplasia – CAH) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do thiếu một trong các enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol của vỏ thượng thận. Khoảng 95% các trường hợp là do thiếu hụt 21-hydroxylase (21-OH) dẫn đến thiếu cortisol kèm theo (hoặc không) thiếu hụt aldosterone và tăng tiết androgen thượng thận. Biểu hiện lâm sàng của bệnh được chia ra thành hai thể là thể nặng (thể cổ điển) và thể nhẹ hơn (không cổ điển). Thể cổ điển có tỷ lệ mới mắc là 1:10 000 ^ 1:16 000 trẻ đẻ sống đối với hầu hết các chủng tộc và bao gồm thể mất muối (MM) và thể nam hóa đơn thuần (NHĐT) [1],[2],[3].
Những tiến bộ của khoa học đã giúp chúng ta hiểu biết và đạt được những thành tựu quan trọng về chẩn đoán và điều trị TSTTBS. Từ mô tả lâm sàng đầu tiên của De Crecchio về một bệnh nhân nữ mắc TSTTBS (1865), tiếp theo là các mốc quan trọng bao gồm điều trị nội khoa đầu tiên được tiến hành bởi Wilkins và cộng sự (1950). Các phân tích di truyền đầu tiên được tiến hành bởi Levine và cộng sự bằng phân tích liên kết HLA halotype (1978), tới việc xác định hầu hết các gen mã hóa cho các enzym tổng hợp steroid vào những năm 1980 [2],[4],[5],[6]. Phân tích di truyền gen CYP21A2 mã hóa cho 21-OH là phương pháp chuẩn mực để góp phần chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Các tiến bộ về phân tích di truyền không những giúp cải thiện khả năng chẩn đoán các thể nhẹ nhất của bệnh mà còn cho phép hiểu biết rõ hơn về tương quan kiểu gen – kiểu hình trong bệnh TSTTBS. Tiến bộ hơn nữa là việc phân tích gen CYP21A2 sử dụng bệnh phẩm là các giọt máu thấm khô từ các đĩa của giấy thấm trong chương trình sàng lọc sơ sinh, như là xét nghiệm bước 2 để tăng tính tin cậy và giảm tỷ lệ dương tính giả. Chẩn đoán và điều trị trước sinh cho các gia đình có nguy cơ mắc thể cổ điển của bệnh cần được tiến hành chủ động mang ý nghĩa dự phòng. Những khía cạnh nêu trên được nghiên cứu rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới từ hơn 30 năm nay [7],[8],[9],[10],[11].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mới mắc của TSTTBS chưa được xác định do tỷ lệ thấp các trẻ được sàng lọc sơ sinh. Những bệnh nhân đầu tiên mắc TSTTBS được chẩn đoán từ đầu những năm 1980, và số lượng bệnh nhân tăng lên rõ rệt do mỗi năm có khoảng từ 40 – 60 bệnh nhân mới được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đây cũng là một trong các trung tâm hiện đang quản lý số lượng lớn nhất các bệnh nhân mắc TSTTBS trên thế giới. Trong số 842 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong 17 năm (1999-2016) thì thể thiếu 21-OH chiếm 98,3% (828 bệnh nhân); thiếu 11p-hydroxylase chiếm 1,3% (11 bệnh nhân) và thiếu 3p-hydroxysteroid dehydrogenase chiếm 0,4% (3 bệnh nhân) (Vũ Chí Dũng và cộng sự).
Các nghiên cứu về di truyền phân tử trong đó có xác định các đột biến của gen CYP21A2 ở các bệnh nhân Việt Nam cũng được bắt đầu từ những năm 2000, tuy nhiên hạn chế chỉ ứng dụng kỹ thuật PCR để sàng lọc một số đột biến phổ biến. Các kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến đã bắt đầu được nghiên cứu ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh và sau sinh TSTTBS. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào trên số lượng đủ lớn các bệnh nhân Việt Nam mắc TSTTBS để phát hiện các dạng đột biến gen và phân bố của các đột biến trên gen CYP21A2, và cũng chưa có nghiên cứu nào về kiểu gen và tương quan giữa kiểu gen – kiểu hình của các bệnh nhân TSTTBS với số lượng bệnh nhân đủ lớn. Hơn nữa, việc phân tích đột biến gen gây bệnh TSTTBS là cần thiết trong thực hành lâm sàng để: i) khẳng định chẩn đoán và cho phép điều trị sớm, phòng tránh được cơn suy thượng thận cấp trong các trường hợp xét nghiệm về hormon không rõ ràng; ii) chẩn đoán trước sinh và điều trị trước sinh cho thai nhi gái mắc bệnh để phòng và làm giảm nam hóa gây mơ hồ giới tính sau sinh; iii) xác định người lành mang gen, phục vụ tư vấn di truyền; iv) áp dụng các liệu pháp mới để tối ưu hóa điều trị bao gồm việc quyết định liều lượng steroid thay thế trên cơ sở mối tương quan kiểu gen – kiểu hình, do đó giúp giảm được hậu quả ức chế tăng trưởng do quá liều streroid.
Xuất phát từ các lý do trên đây, nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau đây:
Mục tiêu 1: Phát hiện các đột biến của gen CYP21A2 và mô tả bản đồ đột biến gen CYP21A2 ở các bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-OH.
Mục tiêu 2: Phân tích mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-OH.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ VỀ NỘI DUNG
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Registry of congenital adrenal hyperplasia in Vietnam. Hormone research in pediatrics. 2011; 76(suppl 2): 300.
2. Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase và u vỏ thượng thận. Tạp chí y học Việt nam. 2011; 383(2): 21-25.
3. Đột biến gen CYP21A2 và mối tương quan giữa kiểu gen – kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase. Tạp chí nghiên cứu y học. 2012; 80(3): 1-8.
4. Adrenocortical tumor in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. International Journal of Pediatric Endocrinology 2015, 2015(Suppl 1):P51. doi:10.1186/1687-9856-2015- S1-P51
5. Phenotype & genotype of congenital adrenal hyperplasia due to mutation in the type II 3p-hydroxysteroid dehydrogenase gene: a report of two Vietnamese families. International Journal of Pediatric Endocrinology 2015, 2015(Suppl 1):P50. doi:10.1186/1687-9856-2015-S1-P50.
6. Registry of congenital adrenal hyperplasia at the north pediatric referral centre of Vietnam during 15 years. Annals of translational medicine. 2015; 3(S2): S48.
7. Phát hiện đột biến xóa đoạn gen CYP21A2 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase. Tạp chí nghiên cứu y học. 2016; 99(1):
8-15.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. New M.I (2011). Ancient history of congenital adrenal hyperplasia.
Endocrine Development, 20, 202-211.
2. Delle Piane L, Rinaudo P.F, Miller W.L (2015). 150 years of congenital adrenal hyperplasia: translation and commentary of De Crecchio’s classic paper from 1865. Endocrinology, 156(4), 1210-1217.
3. Turcu A.F, Auchus R.J (2015). The next 150 years of congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 153, 63-71.
4. Grumbach M.M, Shaw E.B (1998). Further studies on the treatment of congenital adrenal hyperplasia with cortisone: IV. Effect of cortisone and compound B in infants with disturbed electrolyte metabolism, by John F. Crigler Jr, MD, Samuel H. Silverman, MD, and Lawson Wilkins, MD, Pediatrics, 1952;10:397-413. Pediatrics, 102(1 Pt 2), 215-221.
5. Engel F.L, Owen J.A, Wester T.B (1957). 9-alpha-
Fluorohydrocortisone-induced hypertension in a male infant with adrenogenitalism, and in 6 adults with Addison’s disease. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 17(2), 272-279.
6. Dupont B, Oberfield S.E, Smithwick E.M et al (1977). Close genetic
linkage between HLA and congenital adrenal hyperplasia (21-
hydroxylase deficiency). Lancet (London, England), 2(8052-8053),
1309-1312.
7. Wedell A, Thilén A, Ritzén E.M et al (1994). Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 78(5), 1145-1152.
8. Wedell A, Ritzén E.M, Haglund-Stengler B et al (1992). Steroid 21-
hydroxylase deficiency: three additional mutated alleles and
establishment of phenotype-genotype relationships of common mutations. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 89(15), 7232-7236.
9. Krone N, Arlt W (2009). Genetics of congenital adrenal hyperplasia. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism, 23(2), 181-192.
10. Miller W.L, Auchus R.J (2011). The molecular biology, biochemistry, and physiology of human steroidogenesis and its disorders. Endocrine Reviews, 32(1), 81-151.
11. Speiser P.W, Azziz R, Baskin L.S et al (2010). Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 95(9), 4133-4160.
12. Higashijima M, Nawata H, Kato K et al (1987). Studies on lipoprotein and adrenal steroidogenesis: I. Roles of low density lipoprotein- and high density lipoprotein-cholesterol in steroid production in cultured human adrenocortical cells. Endocrinología Japonica, 34(5), 635-645.
13. Miller W.L (2007). Steroidogenic acute regulatory protein (StAR), a novel mitochondrial cholesterol transporter. Biochimica Et Biophysica Acta, 1771(6), 663-676.
14. Parker K.L, Schimmer B.P (1995). Transcriptional regulation of the genes encoding the cytochrome P-450 steroid hydroxylases. Vitamins and Hormones, 51, 339-370.
15. Yau M, Khattab A, New M.I (2016). Prenatal Diagnosis of Congenital Adrenal Hyperplasia. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 45(2), 267-281.
16. Speiser P.W, White P.C (2003). Congenital adrenal hyperplasia. The New England Journal of Medicine, 349(8), 776-788.
17. White P.C, Speiser P.W (2000). Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocrine Reviews, 21(3), 245-291.
18. Merke D.P, Bornstein S.R (2005). Congenital adrenal hyperplasia. Lancet (London, England), 365(9477), 2125-2136.
19. Pallan P.S, Wang C, Lei L et al (2015). Human Cytochrome P450 21A2, the Major Steroid 21-Hydroxylase: structure of the enzyme progesterone substrate complex and rate-limiting C-H bond cleavage. The Journal of Biological Chemistry, 290(21), 13128-13143.
20. Dacou-Voutetakis C, Dracopoulou M (1999). High incidence of molecular defects of the CYP21 gene in patients with premature adrenarche. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 84(5), 1570-1574.
21. Parsa, A. A., & New, M. I. (2017). Steroid 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165(Pt A):2-11.
22. Voutilainen R, Jaaskelainen J (2015). Premature adrenarche: etiology, clinical findings, and consequences. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 145, 226-236.
23. Kashimada K, Ono M, Onishi T et al (2008). Clinical course of patients with nonclassical 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) diagnosed in infancy and childhood. Endocrine Journal, 55(2), 397-404.
24. Knowles R.L, Khalid J.M, Oerton J.M et al (2014). Late clinical presentation of congenital adrenal hyperplasia in older children: findings from national paediatric surveillance. Archives of Disease in Childhood, 99(1), 30-34.
25. Bidet M, Bellanne-Chantelot C, Galand-Portier M.B et al (2009). Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency and 330 family members. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94(5), 1570-1578.
26. Pang S, Clark A, Neto E.C et al (1993). Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: Newborn screening and its relationship to the diagnosis and treatment of the disorder. Screening, 2(2), 105-139.
27. Perry R, Kecha O, Paquette J et al (2005). Primary adrenal insufficiency in children: twenty years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 90(6), 3243-3250.
28. Nimkarn S, Gangishetti P.K, Yau M et al (1993), updated (2016). 21- Hydroxylase-deficient congenital adrenal hyperplasia. In Pagon R.A, Adam M.P, Ardinger H.H et al (Eds.), GeneReviews(®). Seattle (WA): University of Washington, Seattle. Retrieved from http: //www.ncbi .nlm.nih.gov/books/NBK 1171/
29. Pang S.Y, Wallace M.A, Hofman L et al (1988). Worldwide experience in newborn screening for classical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Pediatrics, 81(6), 866-874.
30. Therrell B.L (2001). Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 30(1), 15-30.
31. Speiser P.W, Dupont B, Rubinstein P et al (1985). High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. American Journal of Human Genetics, 37(4), 650-667.
32. Choi J-H, Kim G-H, Yoo H-W (2016). Recent advances in biochemical and molecular analysis of congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 21(1), 1-6.
33. Lee H-H, Lee Y-J, Chao M-C (2010). Comparing the Southern blot method and polymerase chain reaction product analysis for chimeric RCCX detection in CYP21A2 deficiency. Analytical Biochemistry, 399(2), 293-298.
34. Blanchong C.A, Zhou B, Rupert K.L et al (2000). Deficiencies of human complement component C4A and C4B and heterozygosity in length variants of RP-C4-CYP21-TNX (RCCX) modules in caucasians. The load of RCCX genetic diversity on major histocompatibility complex-associated disease. The Journal of Experimental Medicine, 191(12), 2183-2196.
35. Lee H-H (2013). Variants of the CYP21A2 and CYP21A1P genes in congenital adrenal hyperplasia. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry, 418, 37-44.
36. Kharrat M, Riahi A, Maazoul F et al (2011). Detection of a frequent duplicated CYP21A2 gene carrying a Q318X mutation in a general population with quantitative PCR methods. Diagnostic Molecular Pathology: The American Journal of Surgical Pathology, Part B, 20(2), 123-127.
37. Parajes S, Quinteiro C, Dominguez F et al (2008). High frequency of copy number variations and sequence variants at CYP21A2 locus: implication for the genetic diagnosis of 21-hydroxylase deficiency. PloS One, 3(5), e2138.
38. Tsai L-P, Cheng C-F, Chuang S-H et al (2011). Analysis of the CYP21A1P pseudogene: indication of mutational diversity and CYP21A2-like and duplicated CYP21A2 genes. Analytical Biochemistry, 413(2), 133-141.
39. Kleinle S, Lang R, Fischer G.F et al (2009). Duplications of the functional CYP21A2 gene are primarily restricted to Q318X alleles: evidence for a founder effect. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94(10), 3954-3958.
40. White P.C, New M.I, Dupont B (1986). Structure of human steroid 21- hydroxylase genes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 83(14), 5111-5115.
41. Higashi Y, Yoshioka H, Yamane M et al (1986). Complete nucleotide sequence of two steroid 21-hydroxylase genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 83(9), 2841-2845.
42. Carroll M.C, Campbell R.D, Porter R.R (1985). Mapping of steroid 21- hydroxylase genes adjacent to complement component C4 genes in HLA, the major histocompatibility complex in man. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 82(2), 521-525.
43. White P.C, Grossberger D, Onufer B.J et al (1985). Two genes encoding steroid 21-hydroxylase are located near the genes encoding the fourth component of complement in man. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 82(4), 1089-1093.
44. Rodrigues N.R, Dunham I, Yu C.Y et al (1987). Molecular characterization of the HLA-linked steroid 21-hydroxylase B gene from an individual with congenital adrenal hyperplasia. The EMBO journal, 6(6), 1653-1661.
45. Matteson K.J, Phillips J.A, Miller W.L et al (1987). P450XXI (steroid 21-hydroxylase) gene deletions are not found in family studies of congenital adrenal hyperplasia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 84(16), 5858-5862.
46. Harada F, Kimura A, Iwanaga T et al (1987). Gene conversion-like events cause steroid 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 84(22), 8091-8094.
47. Olney R.C, Mougey E.B, Wang J et al (2002). Using real-time, quantitative PCR for rapid genotyping of the steroid 21-hydroxylase gene in a north Florida population. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87(2), 735-741.
48. Tukel T, Uyguner O, Wei J.Q et al (2003). A novel semiquantitative polymerase chain reaction/enzyme digestion-based method for detection of large scale deletions/conversions of the CYP21 gene and mutation screening in Turkish families with 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(12), 5893-5897.
49. Kharrat M, Tardy V, M’Rad R et al (2004). Molecular genetic analysis of Tunisian patients with a classic form of 21-hydroxylase deficiency: identification of four novel mutations and high prevalence of Q318X mutation. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(1), 368-374.
50. Mornet E, Crete P, Kuttenn F et al (1991). Distribution of deletions and seven point mutations on CYP21B genes in three clinical forms of steroid 21-hydroxylase deficiency. American Journal of Human Genetics, 48(1), 79-88.
51. Ghanem N, Lobaccaro J.M, Buresi C et al (1990). Defective, deleted or converted CYP21B gene and negative association with a rare restriction fragment length polymorphism allele of the factor B gene in congenital adrenal hyperplasia. Human Genetics, 86(2), 117-125.
52. Haglund-Stengler B, Martin Ritzén E, Gustafsson J et al (1991). Haplotypes of the steroid 21-hydroxylase gene region encoding mild steroid 21-hydroxylase deficiency. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 88(19), 8352-8356.
53. Tajima T, Fujieda K, Nakayama K et al (1993). Molecular analysis of patient and carrier genes with congenital steroid 21-hydroxylase deficiency by using polymerase chain reaction and single strand conformation polymorphism. The Journal of Clinical Investigation, 92(5), 2182-2190.
54. Araujo R.S, Mendonca B.B, Barbosa A.S et al (2007). Microconversion
between CYP21A2 and CYP21A1P promoter regions causes the nonclassical form of 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92(10), 4028-4034.
55. Tusié-Luna M.T, White P.C (1995). Gene conversions and unequal crossovers between CYP21 (steroid 21-hydroxylase gene) and CYP21P involve different mechanisms. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 92(23), 10796-10800.
56. Lee H.H (2001). CYP21 mutations and congenital adrenal hyperplasia. Clinical Genetics, 59(5), 293-301.
57. Krone N, Braun A, Roscher A.A et al (2000). Predicting phenotype in steroid 21-hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, well defined patients from southern Germany. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85(3), 1059-1065.
Stikkelbroeck N.M.M.L, Hoefsloot L.H, de Wijs I.J et al (2003). CYP21 gene mutation analysis in 198 patients with 21-hydroxylase deficiency in The Netherlands: six novel mutations and a specific cluster of four mutations. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(8), 3852-3859.
59. Wedell A (2011). Molecular genetics of 21-hydroxylase deficiency. Endocrine Development, 20, 80-87.
60. White P.C, New M.I, Dupont B (1984). HLA-linked congenital adrenal hyperplasia results from a defective gene encoding a cytochrome P-450 specific for steroid 21-hydroxylation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 81(23), 7505¬7509.
61. Tusie-Luna M.T, Speiser P.W, Dumic M et al (1991). A mutation (Pro- 30 to Leu) in CYP21 represents a potential nonclassic steroid 21- hydroxylase deficiency allele. Molecular Endocrinology (Baltimore, Md.), 5(5), 685-692.
62. Higashi Y, Hiromasa T, Tanae A et al (1991). Effects of individual mutations in the P-450(C21) pseudogene on the P-450(C21) activity and their distribution in the patient genomes of congenital steroid 21- hydroxylase deficiency. Journal of Biochemistry, 109(4), 638-644.
63. White P.C, Tusie-Luna M.T, New M.I et al (1994). Mutations in steroid 21-hydroxylase (CYP21). Human Mutation, 3(4), 373-378.
64. Amor M, Parker K.L, Globerman H et al (1988). Mutation in the CYP21B gene (Ile-172—Asn) causes steroid 21-hydroxylase deficiency. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 85(5), 1600-1604.
65. Tusie-Luna M.T, Traktman P, White P.C (1990). Determination of functional effects of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene (CYP21) using recombinant vaccinia virus. The Journal of Biological Chemistry, 265(34), 20916-20922.
66. Speiser P.W, New M.I, White P.C (1988). Molecular genetic analysis of nonclassic steroid 21-hydroxylase deficiency associated with HLA- B14,DR1. The New England Journal of Medicine, 319(1), 19-23.
67. Globerman H, Amor M, Parker K.L et al (1988). Nonsense mutation causing steroid 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Investigation, <82(1), 139-144.
68. Chiou S.H, Hu M.C, Chung B.C (1990). A missense mutation at Ile172- —Asn or Arg356—Trp causes steroid 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Biological Chemistry, 265(6), 3549-3552.
69. New M.I, Abraham M, Gonzalez B et al (2013). Genotype-phenotype correlation in 1,507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(7), 2611-2616.
70. Higashi Y, Tanae A, Inoue H et al (1988). Evidence for frequent gene conversion in the steroid 21-hydroxylase P-450(C21) gene: implications for steroid 21-hydroxylase deficiency. American Journal of Human Genetics, 42(1), 17-25.
71. Kohn B, Day D, Alemzadeh R et al (1995). Splicing mutation in CYP21 associated with delayed presentation of salt-wasting congenital adrenal hyperplasia. American Journal of Medical Genetics, 57(3), 450-454.
72. Day D.J, Speiser P.W, Schulze E et al (1996). Identification of non¬amplifying CYP21 genes when using PCR-based diagnosis of 21- hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia (CAH) affected pedigrees. Human Molecular Genetics, 5(12), 2039-2048.
73. Tajima T, Fujieda K, Nakae J et al (1998). Mutations of the CYP21 gene in nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency in Japan.
Endocrine Journal, 45(4), 493-497.
74. Monier S, Van Luc P, Kreibich G et al (1988). Signals for the incorporation and orientation of cytochrome P450 in the endoplasmic reticulum membrane. The Journal of Cell Biology, 107(2), 457-470.
75. Blanche H, Vexiau P, Clauin S et al (1997). Exhaustive screening of the 21-hydroxylase gene in a population of hyperandrogenic women. Human Genetics, 101(1), 56-60.
76. Dumic M, Brkljacic L, Speiser P.W et al (1990). An update on the frequency of nonclassic deficiency of adrenal 21-hydroxylase in the Yugoslav population. Acta Endocrinologica, 122(6), 703-710.
77. Wu D.A, Chung B.C (1991). Mutations of P450c21 (steroid 21- hydroxylase) at Cys428, Val281, and Ser268 result in complete, partial, or no loss of enzymatic activity, respectively. The Journal of Clinical Investigation, 88(2), 519-523.
78. Lajic S, Levo A, Nikoshkov A et al (1997). A cluster of missense mutations at Arg356 of human steroid 21-hydroxylase may impair redox partner interaction. Human Genetics, 99(6), 704-709.
79. Krone N, Roscher A.A, Schwarz H.P et al (1998). Comprehensive
analytical strategy for mutation screening in 21-hydroxylase deficiency. Clinical Chemistry, 44(10), 2075-2082.
80. Koppens P.F.J, Hoogenboezem T, Degenhart H.J (2002). Carriership of a defective tenascin-X gene in steroid 21-hydroxylase deficiency patients: TNXB -TNXA hybrids in apparent large-scale gene conversions. Human Molecular Genetics, 11(21), 2581-2590.
81. White P.C, Vitek A, Dupont B et al (1988). Characterization of frequent deletions causing steroid 21-hydroxylase deficiency. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 85(12), 4436-4440.
82. Morel Y, André J, Uring-Lambert B et al (1989). Rearrangements and point mutations of P450c21 genes are distinguished by five restriction endonuclease haplotypes identified by a new probing strategy in 57 families with congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Investigation, 83(2), 527-536.
83. Parajes S, Quinterio C, Dominguez F et al (2007). A simple and robust quantitative PCR assay to determine CYP21A2 gene dose in the diagnosis of 21-hydroxylase deficiency. Clinical Chemistry, 53(9), 1577-1584.
84. Lee H-H, Lee Y-J, Chan P et al (2004). Use of PCR-based amplification analysis as a substitute for the southern blot method for CYP21 deletion detection in congenital adrenal hyperplasia. Clinical Chemistry, 50(6), 1074-1076.
85. Keen-Kim D, Redman J.B, Alanes R.U et al (2005). Validation and clinical application of a locus-specific polymerase chain reaction- and minisequencing-based assay for congenital adrenal hyperplasia (21- hydroxylase deficiency). The Journal of molecular diagnostics: JMD, 7(2), 236-246.
86. Koppens P.F.J, Degenhart H.J (2003). PCR-based detection of CYP21 deletions. Clinical Chemistry, 49(9), 1555-1556-1557.
87. Schouten J.P, McElgunn C.J, Waaijer R et al (2002). Relative quantification of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligation- dependent probe amplification. Nucleic Acids Research, 30(12), e57.
88. de Carvalho D.F, Miranda M.C, Gomes L.G et al (2016). Molecular CYP21A2 diagnosis in 480 Brazilian patients with congenital adrenal hyperplasia before newborn screening introduction. European Journal of Endocrinology/ European Federation of Endocrine Societies, 175(2), 107-116.
89. Dumic K.K, Grubic Z, Yuen T et al (2017). Molecular genetic analysis in 93 patients and 193 family members with classical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in Croatia. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165(Pt A):51-56.
90. Ma D, Chen Y, Sun Y et al (2014). Molecular analysis of the CYP21A2 gene in Chinese patients with steroid 21-hydroxylase deficiency. Clin Biochem, 47(6), 455-63.
91. Hong G, Park H.D, Choi R et al (2015). CYP21A2 mutation analysis in Korean patients with congenital adrenal hyperplasia using complementary methods: sequencing after long-range PCR and restriction fragment length polymorphism analysis with multiple ligation-dependent probe amplification assay. Annals of Laboratory Medicine, 35(5), 535-539.
92. Concolino P, Mello E, Toscano V et al (2009). Multiplex ligation- dependent probe amplification (MLPA) assay for the detection of CYP21A2 gene deletions/duplications in congenital adrenal hyperplasia: first technical report. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry, 402(1-2), 164-170.
93. Balsamo A, Baldazzi L, Menabo S et al (2010). Impact of molecular genetics on congenital adrenal hyperplasia management. Sexual Development: Genetics, Molecular Biology, Evolution, Endocrinology, Embryology, and Pathology of Sex Determination and Differentiation, 4(4-5), 233-248.
94. Ezquieta B, Varela J.M, Jariego C et al (1996). Nonisotopic detection of point mutations in CYP21B gene in steroid 21-hydroxylase deficiency. Clinical Chemistry, 42(7), 1108-1110.
95. Wedell A, Luthman H (1993). Steroid 21-hydroxylase deficiency: two additional mutations in salt-wasting disease and rapid screening of disease-causing mutations. Human Molecular Genetics, 2(5), 499-504.
96. Day D.J, Speiser P.W, White P.C et al (1995). Detection of steroid 21- hydroxylase alleles using gene-specific PCR and a multiplexed ligation detection reaction. Genomics, 29(1), 152-162.
97. Krone N, Braun A, Weinert S et al (2002). Multiplex minisequencing of the 21-hydroxylase gene as a rapid strategy to confirm congenital adrenal hyperplasia. Clinical Chemistry, 48(6 Pt 1), 818-825.
98. Kosel S, Burggraf S, Fingerhut R et al (2005). Rapid second-tier molecular genetic analysis for congenital adrenal hyperplasia attributable to steroid 21-hydroxylase deficiency. Clinical Chemistry, 51(2), 298-304.
99. Barbaro M, Lajic S, Baldazzi L et al (2004). Functional analysis of two recurrent amino acid substitutions in the CYP21 gene from Italian patients with congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(5), 2402-2407.
100. Tsai L-P, Cheng C-F, Hsieh J-P et al (2009). Application of the DHPLC method for mutational detection of the CYP21A2 gene in congenital adrenal hyperplasia. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry, 410(1-2), 48-53.
101. Vrzalova Z, Hruba Z, St’ahlova Hrabincova E et al (2010). Identification of CYP21A2 mutant alleles in Czech patients with 21- hydroxylase deficiency. International Journal of Molecular Medicine, 26(4), 595-603.
102. Skordis N, Kyriakou A, Tardy V et al (2011). Molecular defects of the CYP21A2 gene in Greek-Cypriot patients with congenital adrenal hyperplasia. Hormone Research in Pediatrics, 75(3), 180-186.
103. Rabbani B, Mahdieh N, Ashtiani M.T.H et al (2012). Mutation analysis of the CYP21A2 gene in the Iranian population. Genetic Testing and Molecular Biomarkers, 16(2), 82-90.
104. Cavarzere P, Vincenzi M, Teofoli F et al (2013). Genotype in the diagnosis of 21-hydroxylase deficiency: who should undergo CYP21A2 analysis? Journal of Endocrinological Investigation, 36(11), 1083-1089.
105. Choi J-H, Jin H-Y, Lee B.H et al (2012). Clinical phenotype and mutation spectrum of the CYP21A2 gene in patients with steroid 21- hydroxylase deficiency. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes: Official Journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association, 120(1), 23-27.
106. Nermoen I, Bronstad I, Fougner K.J et al (2012). Genetic, anthropometric and metabolic features of adult Norwegian patients with 21-hydroxylase deficiency. European Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies, 167(4), 507-516.
107. Kirac D, Guney A.I, Akcay T et al (2014). The frequency and the effects
of 21-hydroxylase gene defects in congenital adrenal hyperplasia patients. Annals of Human Genetics, 78(6), 399-409.
108. Ellard S, Patrinos G.P, Oetting W.S (2013). Clinical applications of next-
generation sequencing: the 2013 human genome variation society scientific meeting. Human Mutation, 34(11), 1583-1587.
109. Speiser P.W, Dupont J, Zhu D et al (1992). Disease expression and molecular genotype in congenital adrenal hyperplasia due to 21- hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Investigation, 90(2), 584-595.
110. Jaaskelainen J, Levo A, Voutilainen R et al (1997). Population-wide evaluation of disease manifestation in relation to molecular genotype in steroid 21-hydroxylase (CYP21) deficiency: good correlation in a well defined population. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 82(10), 3293-3297.
111. Welzel M, Schwarz, H-P, Hedderich J et al (2010). No correlation between androgen receptor CAG and GGN repeat length and the degree of genital virilization in females with 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 95(5), 2443-2450.
112. Barbaro M, Baldazzi L, Balsamo A et al (2006). Functional studies of two novel and two rare mutations in the 21-hydroxylase gene. Journal of Molecular Medicine (Berlin, Germany), 84(6), 521-528.
113. Robins T, Carlsson J, Sunnerhagen M et al (2006). Molecular model of human CYP21 based on mammalian CYP2C5: structural features correlate with clinical severity of mutations causing congenital adrenal hyperplasia. Molecular Endocrinology (Baltimore, Md.), 20(11), 2946-2964.
114. Riepe F.G, Hiort O, Grotzinger J et al (2008). Functional and structural consequences of a novel point mutation in the CYP21A2 gene causing congenital adrenal hyperplasia: potential relevance of helix C for P450 oxidoreductase-21-hydroxylase interaction. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(7), 2891-2895.
115. Dubey S, Idicula-Thomas S, Anwaruddin M et al (2009). A novel 9-bp insertion detected in steroid 21-hydroxylase gene (CYP21A2): prediction of its structural and functional implications by computational methods. Journal of Biomedical Science, 16, 3.
116. Pallan P.S, Lei L, Wang C et al (2015). Research Resource: Correlating Human Cytochrome P450 21A2 Crystal Structure and Phenotypes of Mutations in Congenital Adrenal Hyperplasia. Molecular Endocrinology (Baltimore, Md.), 29(9), 1375-1384.
117. Haider S, Islam B, D’Atri V et al (2013). Structure-phenotype correlations of human CYP21A2 mutations in congenital adrenal hyperplasia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(7), 2605-2610.
118. Bachega T.A, Billerbeck A.E, Marcondes J.A et al (2000). Influence of different genotypes on 17-hydroxyprogesterone levels in patients with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Clinical Endocrinology, 52(5), 601-607.
119. L’Allemand D, Tardy V, Gruters A et al (2000). How a patient homozygous for a 30-kb deletion of the C4-CYP 21 genomic region can have a nonclassic form of 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 85(12), 4562-4567.
120. Charmandari E, Eisenhofer G, Mehlinger S.L et al (2002). Adrenomedullary function may predict phenotype and genotype in classic 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87(7), 3031-3037.
121. Demirci C, Witchel S.F (2008). Congenital adrenal hyperplasia. Dermatologic Therapy, 21(5), 340-353.
122. Wedell A, Stengler B, Luthman H (1994). Characterization of mutations on the rare duplicated C4/CYP21 haplotype in steroid 21-hydroxylase deficiency. Human Genetics, 94(1), 50-54.
123. Ezquieta B, Cueva E, Varela J et al (2002). Non-classical 21- hydroxylase deficiency in children: association of adrenocorticotropic hormone-stimulated 17-hydroxyprogesterone with the risk of compound heterozygosity with severe mutations. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 91(8), 892-898.
124. Baumgartner-Parzer S.M, Fischer G, Vierhapper H (2007). Predisposition for de novo gene aberrations in the offspring of mothers with a duplicated CYP21A2 gene. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92(3), 1164-1167.
125. Minutti C.Z, Lacey J.M, Magera M.J et al (2004). Steroid profiling by tandem mass spectrometry improves the positive predictive value of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(8), 3687-3693.
126. Janzen N, Peter M, Sander S et al (2007). Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia: additional steroid profile using liquid chromatography-tandem mass spectrometry. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92(7), 2581-2589.
127. Balsamo A, Cacciari E, Baldazzi L et al (2000). CYP21 analysis and phenotype/genotype relationship in the screened population of the Italian Emilia-Romagna region. Clinical Endocrinology, 53(1), 117-125.
128. Sarafoglou K, Lorentz C.P, Otten N et al (2012). Molecular testing in congenital adrenal hyperplasia due to 21a-hydroxylase deficiency in the era of newborn screening. Clinical Genetics, 82(1), 64-70.
129. Silveira E.L, Elnecave R.H, dos Santos E.P et al (2009). Molecular analysis of CYP21A2 can optimize the follow-up of positive results in newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. Clinical Genetics, 76(6), 503-510.
130. Malikova J, Votava F, Vrzalova Z et al (2012). Genetic analysis of the CYP21A2 gene in neonatal dried blood spots from children with transiently elevated 17-hydroxyprogesterone. Clinical Endocrinology, 77(2), 187-194.
131. Forest M.G, Tardy V, Nicolino M et al (2005). 21-Hydroxylase deficiency: an exemplary model of the contribution of molecular biology in the understanding and management of the disease. Annales D’endocrinologie, ốố(3), 225-232.
132. David M, Forest M.G (1984). Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia resulting from 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Pediatrics, 105(5), 799-803.
133. New M.I, Tong Y.K, Yuen T et al (2014). Noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia using cell-free fetal DNA in maternal plasma. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99(6), E1022-1030.
134. Khattab A, Yuen T, Sun L et al (2016). Noninvasive Prenatal Diagnosis of Congenital Adrenal Hyperplasia. Endocrine Development, 30, 37-41.
135. Tardy-Guidollet V, Menassa R, Costa J-M et al (2014). New management strategy of pregnancies at risk of congenital adrenal hyperplasia using fetal sex determination in maternal serum: French cohort of 258 cases (2002-2011). The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 99(4), 1180-1188.
136. Ma D, Ge H, Li X et al (2014). Haplotype-based approach for noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia by maternal plasma DNA sequencing. Gene, 544(2), 252-258.
137. Võ Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Phượng và cộng sự (2000). Nghiên cứu chẩn đoán bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase ở trẻ em. Nhi khoa, 285-293.
138. Thái Thiên Nam, Nguyễn Thị Phượng, Võ Thương Lan (2002). Phát hiện đột biến gen CYP21 trong tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu enzyme 21-hydroxylase ở trẻ em và gia đình trẻ bị bệnh tại viện Nhi. Nhi Khoa, 10, 500-505.
139. Trần Kiêm Hảo Nguyễn Thị Phượng, Võ Thị Thương Lan (2006). Ứng dụng kỹ thuật PCR phát hiện một số đột biến gen CYP21 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase. Nhi khoa, 14, 184-188.
140. Nguyễn Thị Phương Mai, Lý Thanh Hà, Nguyễn Mai Hương và cộng sự
(2008). Xét nghiệm di truyền trong chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh. Tạp chíNCYH, 57(4), 259-264.
141. Vũ Chí Dũng và cộng sự (2016). Ca bệnh điều trị trước sinh và người nữ mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh sinh con bình thường. Kỷ yếu đào tạo liên tục cập nhật về nội tiết nhi. Hội nội tiết nhi khoa châu Á – Thái Binh Dương.
142. Vũ Chí Dũng, Nguyễn Phú Đạt (2011). Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-Hydroxylase và u vỏ thượng thận. Y học Việt Nam, 383(1), 21-25.
143. Nguyen H.H, Nguyen T.H, Vu C.D et al (2012). Novel homozygous p.Y395X mutation in the CYP11B1 gene found in a Vietnamese patient with 11p-hydroxylase deficiency. Gene, 509(2), 295-7
144. Nguyen T.P.M, Nguyen T.H, Ngo D.N, Vu C.D et al (2015). A novel homozygous mutation IVS6+5G>T in CYP11B1 gene in a Vietnamese patient with 11p-hydroxylase deficiency. Gene, 565(2), 291-294.
145. Dung V.C, Mai N.P, Hoang N.H et al (2015). Phenotype of patients with
congenital adrenal hyperplasia due to 11p-hydroxylase deficiency. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-1.
146. Dung V.C, Thao B.P, Khanh N.N et al (2015). Phenotype & genotype of
congenital adrenal hyperplasia due to mutation in the type II 3p- hydroxysteroid dehydrogenase gene: a report of two Vietnamese families. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-2.
147. Dung V.C, Thao B.P, Ngoc C.T.B (2015). Updated registry of congenital
adrenal hyperplasia at the north pediatric referral centre of Vietnam. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-1.
148. Marino R, Ramirez P, Galeano J et al (2011). Steroid 21-hydroxylase gene mutational spectrum in 454 Argentinean patients: genotype- phenotype correlation in a large cohort of patients with congenital adrenal hyperplasia. Clinical Endocrinology, 75(4), 427-435.
149. HGMD® home page. http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php
150. MutationTaster. http://www.mutationtaster.org/
151. Tardy V, Menassa R, Sulmont V et al (2010). Phenotype-Genotype Correlations of 13 Rare CYP21A2 Mutations Detected in 46 Patients Affected with 21-Hydroxylase Deficiency and in One Carrier. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95(3), 1288-1300.
152. Wang R, Yu Y, Ye J et al (2016). 21-hydroxylase deficiency-induced congenital adrenal hyperplasia in 230 Chinese patients: Genotype- phenotype correlation and identification of nine novel mutations. Steroids, 108, 47-55.
153. Gidlof S, Falhammar H, Thilen A et al (2013). One hundred years of congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a retrospective, population- based cohort study. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 1(1), 35-42.
154. Balraj P, Lim P.G, Sidek H et al (2013). Mutational characterization of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in Malaysia. Journal of Endocrinological Investigation, 36(6), 366-374.
155. Grischuk Y, Rubtsov P, Riepe F.G et al (2006). Four novel missense mutations in the CYP21A2 gene detected in Russian patients suffering from the classical form of congenital adrenal hyperplasia: identification, functional characterization, and structural analysis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 91(12), 4976-4980.
156. Levo A, Partanen J (1997). Mutation-haplotype analysis of steroid 21- hydroxylase (CYP21) deficiency in Finland. Implications for the population history of defective alleles. Human Genetics, 99(4), 488-497.
157. Ohlsson G, Müller J, Skakkeb^k N.E et al (1999). Steroid 21- hydroxylase deficiency: Mutational spectrum in Denmark, three novel mutations, and in vitro expression analysis. Human Mutation, 13(6), 482-486.
158. Baumgartner-Parzer S.M, Schulze E, Waldhäusl W et al (2001). Mutational Spectrum of the Steroid 21-Hydroxylase Gene in Austria: Identification of a Novel Missense Mutation. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 86(10), 4771-4775.
159. Krone N, Rose I.T, Willis D.S et al (2013). Genotype-phenotype correlation in 153 adult patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: analysis of the United Kingdom Congenital adrenal Hyperplasia Adult Study Executive (CaHASE) cohort. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 98(2), E346-354.
160. Dolz V, Solyom J, Fekete G et al (2005). Mutational spectrum of steroid
21-hydroxylase and the genotype-phenotype association in Middle European patients with congenital adrenal hyperplasia. European Journal of Endocrinology, 153(1), 99-106.
161. Finkielstain G.P, Chen W, Mehta S.P et al (2011). Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 96(1), E161-172.
162. Huynh T, McGown I, Cowley D et al (2009). The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21-hydroxylase deficiency. The Clinical Biochemist. Reviews, 30(2), 75-86.
163. Asanuma A, Ohura T, Ogawa E et al (1999). Molecular analysis of Japanese patients with steroid 21-hydroxylase deficiency. Journal of Human Genetics, 44(5), 312-317.
164. Lee H-H, Lee Y-J, Wang Y-M et al (2008). Low frequency of the CYP21A2 deletion in ethnic Chinese (Taiwanese) patients with 21- hydroxylase deficiency. Molecular Genetics and Metabolism, 93(4), 450-457.
165. Marumudi E, Sharma A, Kulshreshtha B et al (2012). Molecular genetic
analysis of CYP21A2 gene in patients with congenital adrenal hyperplasia. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 16(3), 384-388.
166. Loke K.Y, Lee Y.S, Lee W.W et al (2001). Molecular analysis of CYP- 21 mutations for congenital adrenal hyperplasia in Singapore. Hormone Research, 55(4), 179-184.
167. Loidi L, Quinteiro C, Parajes S et al (2006). High variability in CYP21A2 mutated alleles in Spanish 21-hydroxylase deficiency patients, six novel mutations and a founder effect. Clinical Endocrinology, 64(3), 330-336.
168. Barbat B, Bogyo A, Raux-Demay M-C et al (1995). Screening of CYP21
gene mutations in 129 French patients affected by steroid 21- hydroxylase deficiency. Human Mutation, 5(2), 126-130.
169. Koyama S, Toyoura T, Saisho S et al (2002). Genetic analysis of Japanese patients with 21-hydroxylase deficiency: identification of a patient with a new mutation of a homozygous deletion of adenine at codon 246 and patients without demonstrable mutations within the structural gene for CYP21. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87(6), 2668-2673.
170. Dain L.B, Buzzalino N.D, Oneto A et al (2002). Classical and nonclassical 21-hydroxylase deficiency: a molecular study of Argentine patients. Clinical Endocrinology, 56(2), 239-245.
171. Friaes A, Rego A.T, Aragues J.M et al (2006). CYP21A2 mutations in Portuguese patients with congenital adrenal hyperplasia: identification of two novel mutations and characterization of four different partial gene conversions. Molecular Genetics and Metabolism, 88(1), 58-65.
172. Araujo R.S, Billerbeck A.E.C, Madureira G et al (2005). Substitutions in
the CYP21A2 promoter explain the simple-virilizing form of 21- hydroxylase deficiency in patients harbouring a P30L mutation. Clinical Endocrinology, 62(2), 132-136.
173. Bristow J, Gitelman S.E, Tee M.K et al (1993). Abundant adrenal- specific transcription of the human P450c21A “pseudogene”. Journal of Biological Chemistry, 268(17), 12919-12924.
174. Chang S.F, Chung B.C (1995). Difference in transcriptional activity of two homologous CYP21A genes. Molecular Endocrinology (Baltimore, Md.), 9(10), 1330-1336.
175. Usui T, Nishisho K, Kaji M et al (2004). Three novel mutations in Japanese patients with 21-hydroxylase deficiency. Hormone Research, 61(3), 126-132.
176. Pinto G, Tardy V, Trivin C et al (2003). Follow-up of 68 children with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: relevance of genotype for management. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(6), 2624-2633.
177. Soardi F.C, Barbaro M, Lau I.F et al (2008). Inhibition of CYP21A2 enzyme activity caused by novel missense mutations identified in Brazilian and Scandinavian patients. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(6), 2416-2420.
178. Menassa R, Tardy V, Despert F et al (2008). p.H62L, a rare mutation of the
CYP21 gene identified in two forms of 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(5), 1901-1908.
179. Koppens P.F.J, Hoogenboezem T, Degenhart H.J (2002). Duplication of the CYP21A2 gene complicates mutation analysis of steroid 21- hydroxylase deficiency: characteristics of three unusual haplotypes. Human Genetics, 777(4-5), 405-410.
180. Wilson R.C, Mercado A.B, Cheng K.C et al (1995). Steroid 21- hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 80(8), 2322-2329.
181. Torresani T, Biason-Lauber A (2007). Congenital adrenal hyperplasia: diagnostic advances. Journal of Inherited Metabolic Disease, 30(4), 563-575.
182. Chin D, Speiser P.W, Imperato-McGinley J et al (1998). Study of a kindred with classic congenital adrenal hyperplasia: diagnostic challenge due to phenotypic variance. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 83(6), 1940-1945.
183. Speiser P.W, Agdere L, Ueshiba H et al (1991). Aldosterone synthesis in salt-wasting congenital adrenal hyperplasia with complete absence of adrenal 21-hydroxylase. The New England Journal of Medicine, 324(3), 145-149.
184. Rice D.A, Kronenberg M.S, Mouw A.R et al (1990). Multiple regulatory
elements determine adrenocortical expression of steroid 21- hydroxylase. The Journal of Biological Chemistry, 265(14), 8052-8058.
185. Donohoue P.A, Collins M.M (1992). The human complement C4B/steroid 21-hydroxylase (CYP21) and complement C4A/21- hydroxylase pseudogene (CYP21P) intergenic sequences: comparison and identification of possible regulatory elements. Biochemical and Biophysical Research Communications, 186(1), 256-262.
186. Jaresch S, Komely E, Kley H.K et al (1992). Adrenal incidentaloma and patients with homozygous or heterozygous congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 74(3), 685-689.
187. Falhammar H, Torpy D.J (2016). Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency presenting as adrenal adrenal incidentaloma: a systematic review and meta-analysis. Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 22(6), 736-752.
188. Nordenstrom A, Thilen A, Hagenfeldt L et al (1999). Genotyping Is a Valuable Diagnostic Complement to Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84(5), 1505-1509.
189. Gomes L.G, Huang N, Agrawal V et al (2009). Extraadrenal 21- hydroxylation by CYP2C19 and CYP3A4: effect on 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94(1), 89-95.
190. Pang S, Hotchkiss J, Drash A.L et al (1977). Microfilter paper method for 17 alpha-hydroxyprogesterone radioimmunoassay: its application for rapid screening for congenital adrenal hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 45(5), 1003-1008.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 _TỔNG QUAN 4
1.1. Lịch sử mô tả bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh 4
1.2. Định nghĩa, cơ sở hóa sinh, sinh lý bệnh học của tăng sản thượng thận
bẩm sinh thiếu 21-OH 5
1.2.1. Định nghĩa TSTTBS và các enzym tham gia tổng hợp cortisol 5
1.2.2. Cơ sở hóa sinh của TSTTBS 5
1.2.3. Sinh lý bệnh của TSTTBS do thiếu 21-OH 7
1.3. Kiểu hình lâm sàng và tỷ lệ mới mắc của TSTTBS do thiếu 21-OH … 11
1.3.1. Kiểu hình lâm sàng của TSTTBS do thiếu 21-OH 11
1.3.2. Tỷ lệ mới mắc của thiếu 21-OH 14
1.4. Cơ sở di truyền phân tử của bệnh TSTTBS do thiếu 21-OH 15
1.4.1. Gen CYP21A2 và cấu trúc RCCX (RP-C4-CYP21 -TNX) 15
1.4.2. Lịch sử nghiên cứu về di truyền phân tử của bệnh TSTTBS trên thế
giới 16
1.5. Các đột biến của gen CYP21A2 gây thiếu 21-OH 19
1.5.1. Các đột biến xóa đoạn và hoán vị lớn của gen 21
1.5.2. Các đột biến vô nghĩa và đột biến gây lệch khung dịch mã
(nonsense và frameshift mutations) 23
1.5.3. Các đột biến điểm phổ biến khác 24
1.5.4. Các đột biến hiếm gặp 26
CYP21A2 26
1.6.1. Phân tích các đột biến xóa đoạn và hoán vị lớn của gen 26
1.6.2. Các tiến bộ về phát hiện các đột biến điểm và các biến đổi nhỏ phổ
biến và hiếm gặp của gen CYP21A2 29
1.7. Nghiên cứu về vai trò của phân tích đột biến gen CYP21A2 32
1.7.1. Dự báo kiểu hình 32
1.7.2. Tính phức tạp của tư vấn di truyền đối với thiếu 21-OH 35
1.7.3. Vai trò của di truyền phân tử đối với chương trình sàng lọc sơ sinh
TSTTBS 36
1.7.4. Chẩn đoán và điều trị trước sinh ở những gia đình có nguy cơ cao
thiếu 21-OH 37
1.8. Nghiên cứu về di truyền phân tử trên các bệnh nhân TSTTBS ở Việt
Nam 39
Chương 2_ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. Trang thiết bị, dụng cụ và hóa chất sử dụng cho phát hiện đột biến gen
CYP21A2 42
2.2.1. Trang thiết bị nghiên cứu 42
2.2.2. Dụng cụ nghiên cứu 42
2.2.3. Hóa chất nghiên cứu 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3.1. Thu thập và tách chiết mẫu nghiên cứu 45
2.3.2. Xác định đột biến gen CYP21A2 47
2.3.3. Nhận định và đánh giá các đột biến của gen CYP21A2 53
2.3.4. Đánh giá kiểu hình của các bệnh nhân và mối tương quan giữa kiểu
gen – kiểu hình 54
2.3.5. Xử lý số liệu thống kê 57
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 57
Chương 3. KẾT QUẢ 59
3.1. Kết quả xác định đột biến gen CYP21A2 và bản đồ đột biến gen
CYP21A2 của bệnh nhân TSTTBS thể thiếu 21-OH 59
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 59
3.1.2. Kết quả xác định đột biến gen CYP21A2 61
3.2. Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS
thiếu 21-OH 77
3.2.1. Kiểu hình của các nhóm kiểu gen khác nhau và giá trị dự báo
dương tính 77
3.2.2. Kiểu gen phổ biến của các kiểu hình khác nhau 82
3.2.3. Tương quan kiểu gen – kiểu hình của một số đột biến điểm phổ
biến 82
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của các bệnh nhân không phù
hợp giữa kiểu gen và kiểu hình 83
3.2.5. Kiểu hình của các bệnh nhân có đột biến mới của gen CYP21A2 . 85
3.2.6. Kiểu hình của những bệnh nhân có kiểu gen gồm hơn 2 đột biến. 86
3.2.7. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân thiếu 21-OH có khối u vỏ
thượng thận 87
3.2.8. Kiểu gen – kiểu hình thể cổ điển MM của các bệnh nhân được chẩn
đoán sớm < 5 ngày tuổi khi chưa có triệu chứng mất muối 89
3.2.9. Tương quan giữa mức độ nặng nam hóa Prader với kiểu gen 91
3.2.10. Tương quan giữa mức độ mất muối và tăng kali với kiểu gen …. 92
3.2.11. Tương quan giữa mức độ tăng của nồng độ trong huyết thanh của
17-OHP, testosterone và progesterone với kiểu gen 93
3.2.12. Minh họa phả hệ và ảnh của các bệnh nhân nghiên cứu 95
Chương 4. BÀN LUẬN 104
4.1. Các đột biến và bản đồ đột biến gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên
cứu 105
4.1.1. Đột biến xóa đoạn lớn của gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên
cứu 108
4.1.2. Các đột biến điểm phổ biến có nguồn gốc từ CYP21A1P ở các bệnh
nhân nghiên cứu 109
4.1.3. Các đột biến hiếm phát sinh tại gen CYP21A2 và không do hoán vị
gen ở các bệnh nhân nghiên cứu 115
4.1.4. Các đột biến mới của gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên cứu 121
4.2. Kiểu gen của các bệnh nhân thiếu 21-OH 122
4.3. Tương quan kiểu gen – kiểu hình 127
4.3.1. Kiểu hình của các bệnh nhân thiếu 21-OH 127
4.3.2. Tương quan kiểu gen – kiểu hình của thiếu 21-OH ở các bệnh nhân
nghiên cứu 128
4.3.3. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân TSTTBS có u vỏ thượng
thận 134
4.3.4. Tương quan giữa kiểu gen và mức độ nam hóa Prader ở trẻ gái . 135
4.3.5. Tương quan giữa kiểu gen và nồng độ 17-OHP huyết thanh 136
4.4. Giá trị của phân tích đột biến gen CYP21A2 trong thực hành lâm sàng
4.4.1. Dự báo kiểu hình dựa trên kiểu gen
triệu chứng lâm sàng và trong điều trị trước sinh 138
KẾT LUẬN 141
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ VỀ NỘI DUNG LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
17-OHP 17-hydroxyprogesterone
21-OH 21-hydroxylase
ABS Antley-Bixler syndrome Hội chứng Antley-Bixler
AD Androstenedione
ACTH Adrenocorticotroph hormone Hormon kích thích vỏ thượng thận
AMH Anti-Mullerian hormone Hormon kháng Muller
ARMS Allele-specific PCR Phản ứng nhân bản allele
amplification đặc biệt
ASOs Allele-specific oligonucleotides Các oligo allele đặc biệt
cDNA Complementary DNA DNA bổ xung
cffDNA Cell-free fetal DNA DNA tự do của thai nhi
CRH Corticotropin releasing Hormon giải phóng
hormone hormon hướng vỏ thượng thận
Del Deletion Đột biến xóa đoạn lớn
DHEA Dehydroepiandro sterone
DHEAS Dehydroepiandrosterone sulfate
DHPLC Denaturing high pressure liquid Sắc ký lỏng cao áp biến
chromatography tính
DHT Dihydrotestosterone
DNA Deoxyribonucleic acid
DOC 11-deoxycorticosterone
ELISA enzyme-linked immunosorbent Miễn dịch enzym
FSH Follicle stimulating hormone Hormon kích thích nang trứng
HGMD Human gene mutation database Dữ liệu đột biến gen người
HLA Human leukocyte antigens Kháng nguyên bạch cầu người
I2g IVS2-13A/C>G Đột biến trên intron 2
kb kilobase
LDL Low-density lipoprotein Lipoprotein trọng lượng thấp
LDR Ligation detection reaction Phản ứng phát hiện nối
LH Luteinizing hormone Hormon kích thích thể vàng
MHC Major histocompatibility Phức hợp tương thích mô chính
MLPA Multiplex ligation-dependent Kỹ thuật khuếch đại đầu dò
probe amplification đa mồi dựa vào phản ứng nối
MM Salt wasting Mất muối
NHĐT Siple virilizing Nam hóa đơn thuần
NST Nhiễm sắc thể
OMIM Online Mendelian Inheritance in Cơ sở dữ liệu của dự án di
man truyền Mendel ở người
PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗi
PPV Positive predictive value Giá trị dự báo dương tính
RCCX RP-C4-CYP21 -TNX Trình tự sắp xếp của 4 gen
RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic
SNP Single nucleotide polymorphism Đa hình nucleotide đơn
STAR Steroidogenic acute regulatory Protein điều hoàn sản xuất
protein steroid cấp tính
T Testosterone
TMC Tandem mass spectrometry Phổ khối rộng
TSTTBS Congenital adrenal hyperplasia Tăng sản thượng thận bẩm sinh
Bảng 1.1. Các thể bệnh TSTTBS và thiếu hụt tổng hợp cortisol do thiếu
enzym vỏ thượng thận 10
Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH 14
Bảng 1.3. Các đột biến phổ biến ở CYP21A2 gây thiếu 21-OH 20
Bảng 1.4. Biểu hiện nam hoá bộ phận sinh dục ngoài theo mức độ nặng của
Prader (0-V) của từng nhóm kiểu gen 33
Bảng 2.1. Trình tự mồi dùng cho phản ứng PCR và giải trình tự gen 48
Bảng 2.2. Tên, kích thước và vị trí của các sản phẩm PCR trong Kit MLPA
P050B2 (MRC- Holland) 51
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.2. Tần số và tỷ lệ các đột biến của gen CYP21A2 71
Bảng 3.3. Kiểu gen của 202 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH 73
Bảng 3.4. Kiểu gen – kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS có kiểu gen thuộc nhóm “null”, A, B và C 78
Bảng 3.5. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D
81
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của các bệnh nhân không phù
hợp giữa kiểu gen – kiểu hình 84
Bảng 3.7: Kiểu hình (triệu chứng lâm sàng và hóa sinh) của các bệnh nhân có
đột biến mới của gen CYP21A2 85
Bảng 3.8. Kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân có kiểu gen phức tạp 86
Bảng 3.9. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân có u vỏ thượng thận khi
chẩn đoán hoặc xuất hiện u trong quá trình điều trị 88
Bảng 3.10. Kiểu gen và diễn biến lâm sàng của các bệnh nhân kiểu hình MM được chẩn đoán sớm khi chưa có suy thượng thận cấp 89
Bảng 3.11. Nồng độ điện giải đồ huyết thanh của các nhóm kiểu gen 92
Bảng 3.12. Nồng độ trong huyết thanh của 17-OHP, testosterone và
progesterone của các nhóm kiểu gen khác nhau 93
Bảng 4.1: Tần suất của các đột biến trong các nghiên cứu khác nhau 112
Bảng 4.2: Giá trị dự báo kiểu hình dương tính của các nhóm kiểu gen khác nhau ở một số nghiên cứu 137
Hình 1.1. A) Tổng hợp steroid thượng thận ở thai nhi bình thường 8
B) Tổng hợp steroid trong trường hợp thiếu 21-OH 8
Hình 1.2. Các phản ứng xúc tác bởi P45021A2 9
Hình 1.3. Vùng nhiễm sắc thể 6p21.3 bao gồm gen CYP21A2 của cấu trúc
RCCX module 16
Hình 1.4. CYP21A2 và CYP21A1P 21
Hình 1.5. Hiện tượng tái cấu trúc gen CYP21A2 22
Hình 1.6. Xóa đoạn của gen CYP21A2 23
Hình 1.7. Hoạt độ enzym theo các nghiên cứu in vitro của gen CYP21A2…. 33
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 45
Hình 2.2. Vị trí các mồi sử dụng cho PCR và giải trình tự gen 47
Hình 2.3. Các giai đoạn của kỹ thuật MLPA_ 49
Hình 2.4. Sơ đồ và vị trí một số probe của Kit MLPA P050B2 51
Hình 2.5. Hình ảnh minh họa kết quả MLPA 52
Hình 3.1. Hình ảnh xóa đoạn exon 1-3 (exon 1-3 del) gen CYP21A2 61
Hình 3.2. Hình ảnh xóa đoạn từ gen C4B đến exon 8 của gen CYP21A2 62
Hình 3.3. Hình ảnh sản phẩm PCR khuyếch đại gen CYP21A2 64
Hình 3.4. Hình ảnh đột biến đồng hợp tử g.655A/C>G 65
Hình 3.5. Hình ảnh đột biến dị hợp tử p.I172N và p.R426C kết hợp 65
Hình 3.6. Hình ảnh đột biến đồng hợp tử p.Q318X và p.R356W 66
Hình 3.7. Hình ảnh đột biến dị hợp tử p.Q318X và đồng hợp tử p.R356W… 66 Hình 3.8. Hình ảnh 3 đột biến dị hợp tử g.655A/C>G, p.Q318X và p.R356W
67
Hình 3.9. Hình ảnh đột biến p.I236N, p.V237E, p.M239K cluster E6 68
Hình 3.10. Hình ảnh đột biến lặp đoạn p.P459_L464dup 69
Hình 3.11. Hình ảnh đột biến dị hợp tử p.Y112X và p.I172N 69
Hình 3.12. Bản đồ vị trí đột biến gen CYP21A2 gây bệnh TSTTBS thiếu 21-
OH ở các bệnh nhân nghiên cứu 76
Hình 3.13. Phả hệ gia đình có 4 con mắc thể cổ điển MM do đột biến đồng
hợp tử xóa đoạn toàn bộ gen CYP21A2 95
Hình 3.14. Phả hệ gia đình có 2 con mắc thể NHĐT do đột biến đồng hợp tử
p.I172N/p.I172N 95
Hình 3.15. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM của bệnh nhân nữ số
192 có kiểu gen xóa đoạn đồng hợp tử toàn bộ gen CYP21A2 (Del/Del) 96
Hình 3.16. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM của bệnh nhân nữ số 167 có kiểu gen dị hợp tử kép xóa đoạn toàn bộ gen CYP21A2 và đột biến phổ
biến nhóm A (I2g) 96
Hình 3.17. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM của bệnh nhân nữ số
132 có kiểu gen đồng hợp tử nhóm “null” p.R356W/p.R356W 97
Hình 3.18. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM của bệnh nhân nữ số 160 có kiểu gen dị hợp tử kép một allele xóa đoạn toàn bộ gen CYP21A2 và
một allele đột biến điểm nặng và hiếm gặp 97
Hình 3.19. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM của bệnh nhân nữ số 119 có kiểu gen mang 3 đột biến khác nhau 98
Hình 3.20. Kiểu hình bộ phận sinh dục ngoài thể MM ở bệnh nhân nữ số 131 có kiểu gen phức tạp nhóm “null”
Hình 3.21. Kiểu hình thể MM của bệnh nhân nam số 173 có kiểu gen dị hợp tử kép một allele xóa đoạn toàn bộ gen CYP21A2 (nhóm “null”) và một allele
đột biến phổ biến nhóm A 99
Hình 3.22. Kiểu hình thể MM của bệnh nhân nam số 177 có kiểu gen dị hợp
tử kép hai đột biến hiếm và nặng 99
Hình 3.23. Kiểu hình lúc 5,4 tuổi có dậy thì sớm của bệnh nhân nam số 149
có kiểu gen đồng hợp tử đột biến nhóm “null” 100
Hình 3.24. Kiểu hình NHĐT của bệnh nhân nữ số165 có kiểu gen đột biến
đồng hợp tử nhóm B 100
Hình 3.25. Kiểu hình thể cổ điển NHĐT của bệnh nhân nữ số 172 có kiểu gen
chỉ phát hiện được 1 allele đột biến trên intron 2 101
Hình 3.26. Kiểu hình NHĐT của bệnh nhân nam số 158 có kiểu gen dị hợp tử kép một allele xóa đoạn toàn bộ gen CYP21A2 và một allele khác là đột biến
nhóm B 101
Hình 3.27. Kiểu gen, kiểu hình của bệnh nhân nữ số 191 mắc thể không cổ điển có mang allele đột biến p.P30L và một allele đột biến mới lặp đoạn. .. 102 Hình 3.28. Kiểu hình nam hóa của bệnh nhân nữ số 189 mắc thể cổ điển
NHĐT có kiểu gen nhóm “null” 103
Hình 3.29. Kiểu hình NHĐT của bệnh nhân nam số 150 có kiểu gen không phù hợp với kiểu hình là đột biến đồng hợp tử nhóm A 103
Biểu đồ 3.1. Phân bố tần suất theo các dạng đột biến gen CYP21A2 71
Biểu đồ 3.2. Kiểu hình của các kiểu gen thuộc nhóm “null” 79
Biểu đồ 3.3. Kiểu hình của các kiểu gen thuộc nhóm A 80
Biểu đồ 3.4. Kiểu hình của các kiểu gen thuộc nhóm B 80
Biểu đồ 3.5. Kiểu hình của các kiểu gen có ít nhất 1 trong 3 đột biến điểm phổ
biến 83
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ (%) của các mức độ nam hóa theo phân loại Prader của
từng nhóm kiểu gen khác nhau 91
Biểu đồ 3.7. Nồng độ 17-OHP huyết thanh của các bệnh nhân có các nhóm kiểu gen khác nhau 94
Nguồn: https://luanvanyhoc.com