Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán vết thương tim tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng

Luận án Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán vết thương tim tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng.Trong cấp cứu ngoại khoa, vết thương tim luôn được ưu tiên hàng đầu do tính chất trầm trọng và tiến triển nhanh chóng đến tử vong nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Người thầy thuốc phải tận dụng từng giây, từng phút để có thể cứu sống bênh nhân. Trên thế giới cũng như Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu và tiến bô trong chẩn đoán và điều trị vết thương tim nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong còn rất cao. Theo Poulain [41], ở Pháp hàng năm 30 – 50 bệnh nhân vết thương tim được điều trị và khoảng 80% các trường hợp vết thương tim chết trước khi vào viện. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân vết thương tim còn sống khi đến được bệnh viện cũng còn khá cao, 18,7% [125],[144]. Ở Việt Nam, trong 6 năm (1990 – 1996) bệnh viện Việt Đức đã mổ 44 bệnh nhân vết thương tim và tỷ lệ tử vong là 4,5% [24]. Trong 10 năm (1987 – 1996), bệnh viện Chợ Rẫy đã điều trị 100 bệnh nhân vết thương tim và tỷ lệ tử vong là 34% [14]. Cho đến nay chưa có báo cáo nào cho biết số bệnh nhân vết thương tim (cả sống và tử vong) chính xác hàng năm tại Việt Nam nhưng chắc chắn sẽ cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân vết thương tim còn sống đến viện. Điều đó cho thấy bệnh lý này đang là một vấn đề lớn cần được quan tâm của cả xã hôi và ngành y tế.

Tiên lượng vết thương tim phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tác nhân gây vết thương, tổ chức cứu chữa cấp cứu, khả năng chẩn đoán và điều trị của các cơ sở y tế. Nâng cao chất lượng chẩn đoán là một trong những yếu tố quan trọng hàng đầu để cải thiện được kết quả điều trị vết thương tim.

Trong tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp, việc chẩn đoán vết thương tim phải được đưa ra một cách nhanh chóng, chính xác và không gây xâm hại thêm cho bệnh nhân. Các triệu chứng lâm sàng kinh điển trong vết thương tim như hội chứng ép tim cấp (đại diện là tam chứng Beck) và hội chứng sốc mất máu trên một vết thương vùng tim không phải lúc nào cũng rõ ràng, trong khi đó hoàn cảnh cấp cứu thường không cho phép thực hiên được tất cả các biên pháp thăm khám cận lâm sàng phức tạp (chụp cắt lớp vi tính, chụp công hưởng từ…) và hơn nữa trong điểu kiên trang thiết bị y tế nước ta hiên nay không phải cơ sở điểu trị nào cũng có đủ các phương tiên chẩn đoán đó. Chính vì vậy mà nhiều tác giả chủ trương nếu nghi ngờ vết thương tim thì không theo dõi mà tiến hành ngay thủ thuật mở màng tim chẩn đoán [24],[31]. Tuy nhiên nếu tiến hành các phẫu thuật chẩn đoán cho tất cả các bênh nhân nghi ngờ vết thương tim trên lâm sàng thì tỷ lê dương tính chỉ khoảng 20% [35]. Hơn nữa phẫu thuật chẩn đoán không phải dễ thực hiên ở các bênh viên tuyến tỉnh nước ta hiên nay, những nơi chưa có chuyên khoa phẫu thuật lổng ngực, vì những biến chứng và các khó khăn về kỹ thuật.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy ngoài các triệu chứng lâm sàng, siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán vết thương tim [26],[52],[87]. Vậy phương tiên chẩn đoán này có thể thay thế cho mở màng tim tối thiểu để chẩn đoán vết thương tim được không, trong khi máy siêu âm hiên nay đã được trang bị đến các bênh viên tuyến cơ sở trên cả nước? Sự phối hợp giữa thăm khám lâm sàng, siêu âm tim, X quang ngực và chẩn đoán ngoại khoa như thế nào có hiêu quả nhất, tránh những biên pháp chẩn đoán xâm hại không cần thiết, tốn kém và ảnh hưởng nặng nề thêm cho người bênh?

Những vấn đề cấp bách trên cần được nghiên cứu và giải quyết để đưa ra phác đổ chẩn đoán vết thương tim phù hợp nhất trong hoàn cảnh và điều kiên trang bị thực tế của các cơ sở y tế tuyến tỉnh nước ta hiên nay. Đây sẽ là cơ sở chuyên môn cần thiết cho y tế tuyến tỉnh tiến hành chẩn đoán và xử trí cấp cứu các vết thương tim môt cách nhanh chóng và hiêu quả, nâng cao khả năng cứu sống người bênh.

Từ thực tế trên, nhằm mục đích nâng cao kết quả điều trị, cải thiên tiên lượng vết thương tim, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các dấu hiêu lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán vết thương tim tại bênh viên Viêt Tiêp – Hải Phòng” với 2 mục tiêu:

1- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán vết thương tim tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng

2- Xây dựng phác đồ chẩn đoán vết thương tim phù hợp trong điều kiện bệnh viện tuyến tỉnh Việt Nam hiện nay.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đổ

Danh mục các hình Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN  4

1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu   4

1.1.1. Trên thế’ giới  4

1.1.2. Tại Việt Nam   8

1.1.3. Tại Hải Phòng   9

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu tim và gốc các mạch máu lớn   10

1.3. Giải phẫu bệnh   12

1.3.1. Tổn thương tim  12

1.3.2. Tổn thương phối hợp   16

1.4. Sinh lý bệnh   17

1.5. Chẩn đoán   19

1.5.1. Lâm sàng   19

1.5.2. Cận lâm sàng   25

1.5.3. Các thủ thuật, phẫu thuật  33

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu  37

2.1. Đối tượng   37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu   37

2.2.1. Các dữ liệu 37

2.2.2. Các biến số  39

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu  41

2.2.4. Tính cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu   41

2.2.5. Kế’ hoạch phân tích  42

2.2.6. Phương pháp tiến hành   42

2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu   43

CHƯƠNG 3 – KÉT QuẢ NGHIÊN cúu   45

3.1. Dịch tễ học   45

3.1.1. Tuổi và giới   45

3.1.2. Địa dư và phương tiện vận chuyển cấp cứu  46

3.2. Lâm sàng   47 

3.2.1. Thời gian tai nạn   47

3.2.2. Tác nhân   48

3.2.3. Vị trí vết thương  49

3.2.4. Vết thương hướng tim   51

3.2.5. Triệu chứng thực thể   52

3.2.6. Các dấu hiệu sinh tổn: chỉ số sinh lý (PI)  53

3.2.7. Các triệu chứng và hôi chứng lâm sàng  54

3.3. Cận lâm sàng   64

3.3.1. X quang ngực  64

3.3.2. Siêu âm tim   66

3.3.3. Điện tâm đổ  69

3.4. Chẩn đoán trước và sau mổ vết thương tim  71

3.5. Chẩn đoán bằng ngoại khoa  72

3.6. Giải phẫu bệnh   73

3.6.1. Vị trí vết thương tim  73

3.6.2. Đô tổn thương tim   73

3.6.3. Tổn thương trong buổng tim và đông mạch vành   74

3.6.4. Kích thước vết thương tim  75

3.6.5. Tổn thương phối hợp   75

3.7. Theo dõi các đối tượng nghiên cứu 76

3.7.1. Các bệnh nhân đã mổ vết thương tim  76

3.7.2. Đối tượng nghiên cứu không mổ vết thương tim  78

CHƯƠNG 4 – BAN LUẬN   80

4.1. Dịch tễ học  80

4.2. Thời gian và phương tiện vận chuyển   81

4.3. Tác nhân   82

4.4. Lâm sàng và chẩn đoán   83

4.4.1. Vị trí vết thương trên da  83

4.4.2. Tam chứng Beck và hôi chứng ép tim cấp  85

4.4.3. Hôi chứng sốc mất máu  90

4.4.4. Phối hợp ép tim cấp và sốc mất máu  92

4.4.5. Các triệu chứng thực thể   93

4.4.6. Các chỉ số sinh tổn và tiên lượng bệnh   95

4.4.7. Chẩn đoán lâm sàng   96

4.5. Cận lâm sàng   98

4.5.1. X quang   98

4.5.2. Siêu âm tim   99

4.5.3. Điện tâm đổ 103

4.6. Phối hợp lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán   104

4.7. Chẩn đoán bằng ngoại khoa  107

4.7.1. Mở ngực 1.1..  107

4.7.2. Mở màng tim tối thiểu   107

4.7.3. Chọc hút máu màng ngoài tim   109

4.7.4. Phẫu thuật nôi soi lổng ngực   110

4.8. Các thăm dò cận lâm sàng khác   111

4.9. Tổn thương giải phẫu và tiên lượng   112

4.10. Tổn thương phối hợp và di chứng   114

4.11. Xây dựng phác đổ chẩn đoán vết thương tim  116

KẾT LUẬN   121

CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC ĐẢNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC