Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và điều trị lác cơ năng có đô lác không ổn định

Lác là một bênh khá phổ biến, đã và đang được quan tâm trong ngành nhãn khoa. Theo điều tra dịch tễ học, tỷ lê mắc bênh lác trong dân 3 – 7% trong đó lác cơ năng có độ lác không ổn định (LCNCĐLKÔĐ) là hình thái lâm sàng thường gặp, chiếm một tỷ lê khá cao trong các thể loại lác cơ năng (khoảng 40¬50%). Bênh lác cần được phát hiên sớm và điều trị có hiệu quả vì lác là một trong những bênh gây mù ở trẻ em. Ngày nay khi cuộc sống ngày càng hiên đại với các hoạt động thị giác cần chính xác hơn như: sử dụng máy vi tính, quan sát vi mô… và vẻ đẹp cá nhân đã trở thành nhu cầu thiết yếu. Do vậy, viêc điều trị bênh lác ngày càng cần được hoàn thiên để ổn định chức năng thị giác hai mắt và làm tăng thẩm mỹ [17], [20], [28], [52], [61], [123].

Lác cơ năng có độ lác không ổn định đã được các nhà lác học quan tâm từ nhiều thập kỷ qua. Quan điểm về tính chất đồng hành trong lác cơ năng đã trở thành lỗi thời vì đa số lác cơ năng đều bất đồng hành (độ lác thay đổi theo hướng nhìn của mắt). LCNCĐLKÔĐ là hình thái lâm sàng mà độ lác thay đổi theo không gian, thời gian. Đã có nhiều giả thuyết về nguyên nhân và cơ chế bênh sinh của LCNCĐLKÔĐ nhưng chưa có sự thống nhất. Hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyên nhân là sự phối hợp của nhiều yếu tố: bất thường về giải phẫu cơ vận nhãn (nguyên nhân tĩnh) và rối loạn phân bố thần kinh (nguyên nhân động). Các yếu tố này đều gây ảnh hưởng đến mức độ biểu hiên khác nhau của các hình thái lâm sàng của LCNCĐLKÔĐ và theo Vander Hoeve “Lác không chỉ do yếu tố tĩnh hay yếu tố động mà phối hợp cả hai” [30] ,[74], [81], [135].

Nguyên nhân và cơ chế bênh sinh còn nhiều quan điểm chưa rõ ràng, hình thái lâm sàng đa dạng với các phương pháp điều trị phức tạp. Vì vậy, trong nhiều thập kỷ qua các tác giả nước ngoài đã có nhiều công trình nghiên cứu về thể loại lác cơ năng có đô lác không ổn định như: Bielschowsky (1940), Grant (1955), Lavat (1972), Cupper (1976), Quéré (1977), Hardesty (1978), Jampolsky (1978), Hugonnier (1978), Lang J (1980), Gobin (1984), Helveston (1993), Spielmann (1998), Mulvihill (2000), Lambert ( 2003), Patrick (2004), Lowery (2006)…Tuy nhiên cho đến nay chưa được thống nhất về nguyên nhân, cơ chế bênh sinh, chẩn đoán và phương pháp điều trị của lác cơ năng có đô lác không ổn định [56], [69], [111], [129], [131].

Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu của Hà Huy Tiến (1982) và Nguyễn Ngọc Hoành (1980), Hà Huy Tiến và Phạm Ngọc Bích (1982), Hà Huy Tài (2004). về điều trị môt số hình thái của LCNCĐLKÔĐ như lác quy tụ hãm, lác có phối hợp với hôi chứng A, V…với các phương pháp điều trị khác nhau: phẫu thuật Faden, lùi cơ có vòng quai, lùi chéo cơ trực ngang, can thiệp vào cơ chéo. Kết quả bước đầu rất đáng khích lệ tuy nhiên số lượng nghiên cứu còn ít, hiện chưa có môt công trình nghiên cứu về các hình thái lâm sàng và điều trị lác cơ năng có đô lác không ổn định [3], [4], [13], [18].

Trước thực tế trên yêu cầu cần phải có môt nghiên cứu hệ thống, toàn diện về các hình thái lâm sàng và phương pháp điều trị của LCNCĐLKÔĐ. Vì vậy “Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và điều trị lác cơ năng có đô lác không ổn định” được thực hiện nhằm hai mục tiêu :

1. Mô tả các hình thái lâm sàng của lác cơ năng có độ lác không ổn định.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật của lác cơ năng có độ lác không ổn định.

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1:TổNG QUAN 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vận nhãn và sinh bệnh của lác cơ 3

năng có độ lác không ổn định, ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật lác

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vận nhãn 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của lác cơ năng cổ độ lác không ổn định 7

1.1.3. ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật lác 10

1.2. Các hình thái lâm sàng của lác cơ năng có độ lác không ổn định 14

1.2.1. Lác quy tụ (lác trong) 14

1.2.2. Lác phân kỳ (lác ngoài) 16

1.2.3. Lác cổ phối hợp hội chứng 17

1.3. Các phương pháp điều trị lác cơ năng có độ lác không ổn định 21

1.3.1. Sự phát triển về điều trị lác cơ năng cổ độ lác không ổn định 22

1.3.2. Các phương pháp điều trị lác cơ năng cổ độ lác không ổn định 23

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1. Thiết kế’nghiên cứu 37

2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 37

2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 38

2.2.4. Kỹ thuật và phương tiện nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 54

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 54

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54

3.1.2. Tuổi xuất hiện và điều trị lác 54

3.1.3. Một số nguyên nhân gây lác 55

3.2. Đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng có độ lác không ổn định 56

3.2.1. Tần suất bệnh 56

3.2.2. Tần suất các hội chứng phối hợp 57

3.2.3. Hình thái và tính chất lác cơ năng cổ độ lác không ổn định 58

3.2.4. Hình thái lác và tình trạng vận nhãn 59

3.2.5. Hình thái lác và tình trạng nhược thị 60

3.2.6. Hình thái lác và kiểu định thị 61

3.2.7. Hình thái lác và tật khúc xạ MP- MT 62

3.2.8. Hình thái lác và tỷ sốAC/A 64

3.2.9. Hình thái lác và độ lác tối thiểu nhìn gần- xa đo bằng phương 65

pháp Hirschberg trước phẫu thuật

3.2.10. Hình thái lác và độ lác tối thiểu nhìn gần- xa đo bằng lăng 66

kính trước phẫu thuật

3.2.11. Hình thái lác và độ lác tối đa nhìn gần- xa đo bằng phương 67

pháp Hirschberg trước phẫu thuật

3.2.12. Hình thái lác và độ lác tối đa nhìn gần – xa đo bằng lăng kính 68

trước phẫu thuật

3.2.13. Hình thái lác và khoảng dao động độ lác không ổn định nhìn 69

gần – xa đo bằng phương pháp Hirschberg trước phẫu thuật.

3.2.14. Hình thái lác và khoảng dao đông đô lác không ổn định nhìn 70

gần- xa đo bằng lăng kính trước phẫu thuật

3.2.15. Hình thái lác và các phương pháp phẫu thuật đã sử dụng 72

3.3. Kết quả phẫu thuật 74

3.3.1. Kết quả phẫu thuật ở các thời điểm 74

3.3.2. ĐỎ lác tĩnh (tối thiểu), đô lác đông (tối đa) trung bình trước và 76

sau phẫu thuật 1 tháng

3.3.3. Kết quả phẫu thuật ở các thời điểm và tỷ sốAC/A 77

3.3.4. Kết quả phẫu thuật sau 1, 3, 6 tháng và tình trạng nhược thị 78

3.3.5. Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng và kiểu định thị 79

3.3.6. Thị giác hai mắt sau phẫu thuật 6 tháng và tuổi xuất hiện lác 80

3.3.7. Phục hồi thị giác hai mắt và tuổi điều trị 81

3.3.8. Thị giác 2M sau 6 tháng và kết quả phẫu thuật ở các thời điểm 82

3.3.9. Thị giác hai mắt theo thời gian 83

3.3.10. Biến chứng của phẫu thuật 84

3.4. Kết quả điều trị không phẫu thuật 86

3.4.1. Môt số đặc điểm lâm sàng của lác quy tụ do điều tiết 86

3.4.2. Kết quả điều trị lác quy tụ do điều tiết 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93

4.1. Đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng có độ lác không ổn định 93

4.1.1. Môt số đặc điểm chung của bệnh nhân 93

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng cổ đô lác không ổn định 96

4.1.3. Các hình thái lâm sàng của lác cơ năng cổ đô lác không ổn định 99

4.2. Kết quả phẫu thuật 105

4.2.1. Kết quả phẫu thuật khi độ lác gốc (độ lác tĩnh) ở các thời điểm 105

4.2.2. Các phương pháp phẫu thuật đã sử dụng 110

4.2.3. Thị giác hai mắt sau phẫu thuật 121

4.2.4. Kết quả phẫu thuật ở các thời điểm và tỷ số AC/A, tình trạng 122

nhược thị, kiểu định thị

4.2.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 123

4.3. Kết quả điều trị không phẫu thuật 124

4.4. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật trong lác cơ năng có độ lác 130 không ổn định

KẾT LUẬN 131

1. Các hình thái lâm sàng của lác cơ năng có độ lác không ổn định 131

2. Kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật của lác cơ năng 132

có độ lác không ổn định

KIẾN NGHỊ 133

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 134