nghiên cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014
Luận văn Nghiên cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014.Chấn thương gan hay gặp nhất trong chấn thương bụng kín do gan là tạng đặc lớn nhất và có nhiều mạch máu. Hoàn cảnh xuất hiện thường do tai nạn va đập mạnh vào thành bụng trước, vùng hạ sườn phải. Thường ở nhóm tuổi đang trong độ tuổi lao động. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của chấn thương gan là hội chứng chảy máu trong ổ bụng [1].
Sự tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật chấn thương và hồi sức bao gồm: hồi tỉnh, kiểm soát tổn thương trong mổ, những phương pháp phẫu thuật mới, kháng sinh, công nghệ hiện đại như dao cầm máu Argon và chất nút mạch giúp các phẫu thuật viên cải thiện kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, những chấn thương gan nặng, phức tạp hoặc có tổn thương phối hợp vẫn còn là một thách thức với các phẫu thuật viên. Trên những bệnh nhân này thường có biểu hiện sốc, rối loạn sinh lý nặng và thường có nhiều tổn thương phối hợp, tiến triển nặng hơn là nhiễm axit, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu. Xử trí những bệnh nhân này cần phải sử dụng những phẫu thuật phức tạp như cắt gan lớn, khâu gan với việc xử lý các tĩnh mạch trong sâu, cắt gan không theo giải phẫu và cắt thùy gan, lấy bỏ tổ chức hoại tử [2], [3].
Tác giả J. A. Asensio tại đại học y phía nam California, Los Angeles, Mỹ, năm 2007 đã nghiên cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan độ IV và V là: lượng máu truyền trong mổ, lượng máu mất, rối loạn nhịp tim, toan máu và hạ thân nhiệt [3]. Năm 2013, tại bệnh viện đại học y quốc gia Đài Loan tác giả Li-Chien Chien nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong sau mổ chấn thương gan bao gồm: tuổi trên 65, tai nạn giao thông, chấn thương phối hợp ở trong hoặc ngoài ổ bụng, bệnh nhân xơ gan hoặc suy thận [4].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí chấn thương gan đã được nhiều tác giả thực hiện, tuy nhiên nghiên cứu về các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan chưa nhiều. Tại Bệnh viện Vi ệt Đức, tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu một số yếu tố và biến chứng ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật CTG giai đoạn 2005- 2008: truyền nhiều máu do mất máu do tổn thương gan nặng dễ gây hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu. Sau mổ cắt gan lớn, phần gan còn lại không đủ thể tích dẫn đến các biến chứng của suy tế bào gan như hạ Glucose máu, rối loạn đông máu, tăng Bilirubin máu, hạ Albumin máu…Biến chứng chảy máu đường mật, rò mật, hẹp đường mật hoặc biến chứng nhiễm khuẩn do áp- xe trong gan hay trong ổ bụng nhiều khi diễn biến dai dẳng. Tất cả các biến chứng trên đều có thể dẫn tới nguy cơ suy gan, suy thận và cuối cùng suy đa tạng [1]. Xem xét, phân tích các trường hợp tử vong sau mổ chấn thương gan có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định nguyên nhân tử vong, tìm ra các biện pháp khắc phục trong quá trình cấp cứu và điều trị. Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014” với 2 mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014.
2. Phân tích các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009- 2014
1. Trịnh Hồng Sơn, Quách Văn Kiên, Nguyễn Thành Khiêm và cộng sự (2011). Tử vong và nặng về sau phẫu thuật chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005- 2008. Yhọc thực hành, 788 (10), 105- 107.
2. Victoria A. Kark (2008), Improved results for liver trauma victims. OR
Nurse Journal, 2, 19-25.
3. J.A. Asensio, P. Petrone, L. Garcia-Nunez et al (2007). Multidisciplinary approach for the management of complex hepatic injuries AAST-OIS grade IV-V: A prospective study. Scandinavia Journal of Surgery, 96, 214-220.
4. Li-Chien Chien, Su-Shun Lo, Shih-Yu Yeh (2013), Incidence of liver trauma and relative risk factors for mortality: A population-based study . Journal of the Chinese Medical Association, 76, 576- 582.
5. Trịnh Văn Minh (2011). Giải phẫu người. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tập 2, 330-385.
6. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Thanh Long (2005). Phẫu thuật gan mật. Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Quang Quyền (1997). Bài giảng giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tập 2, 131- 150.
8. Trịnh Hồng Sơn (2014). Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật. Nhà xuất bản Y học, Hà Nôi.
9. Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách và Phạm Văn Bình (1997). Các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương và vết thương gan. Ngoại khoa, 27(5), 16-24.
10. G. Tom Shires, Seymour I, Schwartz, Frank C. Spencer, et al (1999).
Principles of Surgery, 2, 1395-1399.
11. Nguyễn Quang Quyền (1997). Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
12. Tôn Thất Tùng (1984). Một số công trình nghiên cứu khoa học. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 4-13.
13. Trịnh Hồng Sơn (2004). Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụngphâu thuật, Nhà xuất bản y học.
14. Tôn Thất Tùng (1971). Cắt Gan, Nhà xuất bản khoa học và kĩ thuật, Hà Nội.
15. Đỗ Xuân Hợp (1985). Giải Phẫu Bụng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 145 – 169.
16. Dương Trọng Hiền (1998). Nghiên cứu các yếu tố đánh giá, phân loại và tiên lượng mức độ nặng, tử vong ở bệnh nhân chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại Học Y Hà Nội.
17. Nguyễn Ngọc Hùng (2012). Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan. Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội.
18. Trịnh Bỉnh Dy (1998). Sinh lý học, tập 1, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
19. Bộ Y Tế (2007). Hóa sinh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 276-288.
20. Phan Thị Thu Anh (2000). Sinh lý bệnh chức năng gan, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 360-361.
21. Donald D. Trunkey (2004). Hepatic trauma: contemporary management ,
Surgical clinics of North American, 84, 437- 450.
22. Phạm Minh Thông (1998). Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chan đoán vỡ gan, lách do chấn thương, Luận án Tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội.
23. Nguyễn Mậu Anh (1974). Vết thương và chạm thương kín của gan, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại Học Y Hà Nội.
24. Nguyễn Thanh Long (1998). Nghiên cứu ứng dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương bụng, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25. Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et al (2012). Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline , J Trauma Acute Care Surg, 73(5), 288- 293.
26. Nguyễn Văn Mão (1978). Vỡ gan do chấn thương: chẩn đoán và xử trí, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại Học Y Hà Nội.
27. Christian Beardsley, Sivakumar Gananadha (2011). An overview of liver trauma. MSJA.Research Paper, 3(1), 5- 10.
28. Yaman I, Nazli O, Tugrul T et al (2007). Surgical treatment of hepatic injury: morbidity and mortality analysis of 109 cases. Hepato- gastroenterology, 54(77), 1507-1511.
29. Joaquin S. Aldrete, Norman B. Halpern, Sherri Ward et al (1978). Factors Determining the Mortality and Morbidity in Hepatic Injuries, Ann Surg, 189(4), 466- 474.
30. Christian Beardsley, Sivakumar Gananadha (2011). An overview of liver trauma, MSJA, Research Paper, 3(1), 5- 10.
31. R. H. B. Mills (1961). The problems of closed liver injuries. Gut, 2, 267-276.
32. Sihler KC, Napolitano LM. Chest (2009). Thrombelastography and tromboelastometry in assessing coagulopathy in trauma, Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 136(6), 1654-67.
Timothy C. Fabian, Martin A. Croce, Gregory G. Stanford et al (1991), Factors Affecting Morbidity Following Hepatic Trauma, Ann Surg,
213(6): 540- 547.
34. Vũ Văn Đính và cộng sự (2007). Hội chứng suy đa tạng, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, 283-300 .
35. SOFA score, Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/SOFA_score. [Accessed 11 March 2014].
36. R. Lawrence Reed, Ronald C. Merrel, William C. Meyers and Ronald P. Fisher (1992). Continuing Evolution in the Approach to Severe Liver Trauma , Ann Surg, 216(5), 524- 538.
37. Nguyễn Văn Sơn (2006). Nghiên cứu tổn thương và kết quả điều trị thương tích hệ tĩnh mạch gan – chủ trong chấn thương và vết thương gan, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
38. Advanced trauma life support course for physicians (2004), 7th, ed, IL: American college of surgeons, Chicago.
39. E. Cholongitas, G.V. Papatheodoridis, M. Vangeli et al (2005). Systematic review: the model for end-stage liver disease – should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis?. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 22(11), 1079-1089.
40. Nguyễn Thị Thu Hà (2005),Những hiểu biết hiện nay về cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch, Tài liệu hội nghị đông máu ứng dụng lần thứ IV BYT- VHH- TMTU. 20- 28.
41. Ryan Gerecht (2014). Trauma’s Lethal Triad of Hypothermia, Acidoids &Coagulopathy Create a Deadly Cycle for Trauma Patients, Journal of Emergency Medical Service, 2, 24-28.
42. Pierre A. Poletti, Stuart. Mirvis, Kathirkamanathan Shanmuganatha et al (2000). CT Criteria for Management of Blunt Liver Trauma: Correlation with Angiographic and Surgical Finding. Radiology, 216,
418-427.
43. C.F. Richards, J.C. Mayberry (2004). Initial management of the trauma patient , Crit Care Clin, 20, 1-11.
44. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL et al (1986). Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma , Ann Surg, 204, 438- 445.
45. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ et al (1998). Severe hepatic trauma: A multi- center experience with 1335 liver injuries, J Trauma, 28, 1433- 1438.
46. Miklosh Bala, Samir A Gazalla, Mohammad Faroja et al (2012). Complications of high grade liver injuries: management and outcome with focus on bile leaks, Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 20, 20- 26.
47. Hawkins ML, Wynn JJ, Schmacht DC et al (1998). Nonoperative management of liver and/or splenic injuries: effect on resident surgical experience, Am Surg, 64(6), 552- 556.
48. Van der Wilden GM, Velmahos GC, Emhoff T et al (2012). Successful nonoperative management of the most severe blunt liver injuries: a multicenter study of the research consortium of New England centers for trauma, Arch Surg, 147(5), 423- 428.
49. Marek Krawczyk, Piotr Arkuszewski (2009). Surgical Management of Liver Trauma, Przeglad Chirurgiczny, 81(11), 554- 563.
50. Trịnh Hồng Sơn (2012). Quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa tiêu hóa thường gặp, Nhà xuất bản y học.
51. Nguyễn Mậu Anh (1974). Vết thương và chạm thương kín của gan, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại Học Y Hà Nội.
52. Chen RJ, Fang JF, Lin BC et al (2000). Factors determining operative mortality of grade V blunt hepatic trauma , J Trauma, 49(5), 886- 891.
53. Peep Talving, Thomas Lustenberger, Obi T. Okoye et al (2013). The impact of liver cirrhosis on outcomes in trauma patients: A prospective
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA GAN 3
1.1.1. Giải phẫu của gan 3
1.1.2.Sinh lý học gan 12
1.2. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN
CHẤN THƯƠNG GAN 16
1.2.1. Trên Thế giới 16
1.2.2. Tại Việt Nam 17
1.3. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG GAN VÀ CÁC YẾU TỐ DẪN TỚI TỬ VONG SAU MỔ CHẤN THƯƠNG GAN 19
1.3.1. Nghiên cứu về điều trị chấn thương gan 19
1.3.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về các yếu tố ảnh hưởng tới
tử vong sau mổ chấn thương gan 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Thu thập số liệu 34
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 34
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 34
2.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 37
2.3.3. Chẩn đoán chấn thương gan bệnh lý 38
2.3.4. Chẩn đoán chấn thương phối hợp 38
2.3.5. Các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ: 38
2.3.6. Biến chứng sau mổ: 40
2.3.7. Xác định nguyên nhân tử vong: 43
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 44
3.1.1. Tuổi và giới 44
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương 45
3.1.3. Các khoảng thời gian từ khi chấn thương gan đến khi tử vong … 45
3.1.4. Dấu hiệu lâm sàng 46
3.1.5. Công thức máu 46
3.1.6. Phương tiện sử dụng để chẩn đoán 48
3.1.7. Kết quả siêu âm ổ bụng 48
3.1.8. Kết quả chụp CLVT ổ bụng 49
3.2. CÁC YẾU TỐ DẪN TỚI TỬ VONG SAU MỔ 50
3.2.1. Sơ cứu ban đầu 50
3.2.2. Tình trạng huyết động khi vào viện và mức độ tổn thương gan .. 50
3.2.3. Mất máu trong ổ bụng 51
3.2.4. Mức độ CTG và vị trí tổn thương trong mổ 51
3.2.5. Phương pháp xử trí tổn thương gan 52
3.2.6. Chấn thương gan và tổn thương phối hợp 52
3.2.7. Nguyên nhân tử vong, nặng về sau mổ 53
Chương 4: BÀN LUẬN 54
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA BỆNH NHÂN TỬ VONG SAU MỔ CHẤN THƯƠNG GAN 54
4.1.1. Tuổi và giới 54
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương 55
4.1.3. Thời gian bị tai nạn đến khi phẫu thuật 55
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 56
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 57
4.2. CÁC YẾU TỐ DẪN TỚI TỬ VONG, NẶNG VỀ SAU MỔ CHẤN
THƯƠNG GAN 59
4.2.1. Sơ cứu ban đầu 60
4.2.2. Tình trạng huyết động khi vào viện 63
4.2.3. Mức độ tổn thương gan 64
4.2.4. Phương pháp phẫu thuật 67
4.2.5. Tổn thương phối hợp 70
4.2.6. Lượng máu mất trong ổ bụng 72
4.2.7. Bệnh nội khoa sẵn có và mốt số yếu tố khác 73
4.2.8. Nguyên nhân tử vong, nặng về sau mổ chấn thương gan 74
KẾT LUẬN 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS
Bảng đánh giá giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện
Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng
Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm khi vào viện
Bảng phân bố phương tiện chẩn đoán
Bảng tần suất xuất hiện các dấu hiệu siêu âm
Bảng tần suất xuất hiện các dấu hiệu CLVT
Bảng phân bố mức độ và vị trí chấn thương trên CLVT …
Tình trạng huyết động khi vào viện và mức độ CTG
Bảng phân bố lượng máu trong ổ bụng khi mổ
Bảng phân bố mức độ và vị trí chấn thương trong mổ
Phương pháp phẫu thuật
Bảng phân bố mức độ CTG và tạng tổn thương phối hợp Bảng phân bố độ CTG và số tạng tổn thương phối hợp …. Bảng phân bố nguyên nhân tử vong, nặng về sau mổ