Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tình trạng không đáp ứng với Immuno Globulin trong giai đoạn cấp của bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tình trạng không đáp ứng với Immuno Globulin trong giai đoạn cấp của bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương.Kawasaki  là  một  bệnh  sốt  phát  ban  cấp  tính  có  viêm  mạch  hệ  thống  thường gặp ở trẻ em  [1] đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi. Kawasaki Tomisaku là  người đầu tiên phát hiện ra bệnh từ năm 1961. Ông mô tả bệnh này với tên gọi “Hội chứng da  –  niêm mạc kèm sưng hạch Lympho và bong da đầu ngón tay đặc trưng ở trẻ nhỏ” [2],[3].

Bệnh  Kawasaki gặp ở  trẻ  em  nhiều nước  trên  thế giới, tập trung  chủ  yếu ở trẻ em gốc châu Á và có xu hướng ngày  một tăng. Chỉ số mắc bệnh  hàng  năm  ở  Nhật  Bản  và  Hàn  Quốc  vào  khoảng  50  –  100  trên  10.0000  trẻ  dưới  năm  tuổi  [4],[5].  Bệnh  gây  tổn  thương  nhiều  nơi  như  mắt,  miệng,  da  nhưng tổn thương động mạch vành và cơ tim có thể dẫn đến tử vong của trẻ  trong giai đoạn cấp hoặc bệnh lý tim mạch sau này. Ở những nước phát triển  như Nhật Bản, Mỹ bệnh Kawasaki đã trở thành nguyên nhân chính gây nên  bệnh tim mắc phải ở trẻ em [6],[7]. Mặc dù bệnh phát hiện từ hơn 50 năm nay  và có nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, nhưng đến nay nguyên  nhân  và  cơ  chế  bệnh  sinh vẫn  chưa  rõ  ràng.  Bước  tiến  bộ  quan  trọng  nhất  trong  việc  điều  trị  bệnh  là  dùng  Immunoglobulin trong  giai  đoạn  cấp  làm  giảm  tỷ  lệ  tổn  thương  động  mạch  vành  từ  25%  xuống  dưới  10%  [7]. Tiên  lượng  bệnh  phụ  thuộc  vào  mức  độ  tổn  thương tim  mạch:  viêm  cơ  tim, suy tim, phình giãn, tắc nghẽn  ĐMV  trong  giai đoạn  cấp dẫn đến  nhồi  máu  cơ tim, đột tử hoặc suy vành mạn tính về sau.
Tại Việt Nam, từ trường hợp phát bệnh đầu tiên vào năm 1995 ở Bệnh viện Nhi Trung  ương cho đến nay số trẻ nhập viện ngày càng tăng,  việc chẩn đoán và điều trị bệnh đã đạt được những kết quả nhất định. Bệnh nhân được chẩn  đoán  đúng  và  điều  trị  kịp  thời  tăng  do  đó  làm  giảm  tỉ  lệ  tổn  thương ĐMV trong giai đoạn cấp.  Tuy nhiên theo các nghiên cứu còn khoảng 15%-20% bệnh nhân có biểu hiện không đáp ứng với  truyền Ig trong giai đoạn cấp [8],[9],[10].  Theo  Sano  Tetssuya  tỉ  lệ  tổn  thương  ĐMV ở  nhóm  bệnh nhân  không đáp ứng với  Ig là khá cao lên tới 71%  [11],  vậy những yếu tố nào liên  quan đến không đáp ứng với truyền Ig và điều trị bệnh nhân không đáp ứng  với truyền Ig như thế nào? Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục  tiêu sau:
1.  Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến không đáp ứng với Immuno  globulin trong giai đoạn cấp của bệnh nhân Kawasaki.
2.   Nhận  xét  kết  quả  điều  trị  bệnh  Kawasaki  không  đáp  ứng  với  Immuno globulin tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………  3
1.1. Khái niệm  ………………………………………………………………………………….  3
1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh Kawasaki  …………………………………………….  3
1.3. Dịch tễ học  …………………………………………………………………………………  4
1.3.1. Tần số mắc bệnh……………………………………………………………………  4
1.3.2. Tuổi mắcbệnh  ……………………………………………………………………….  5
1.3.3. Giới  ……………………………………………………………………………………..  5
1.3.4. Chủng tộc  …………………………………………………………………………….  6
1.3.5. Tính chất mùa  ……………………………………………………………………….  6
1.3.6. Tính chất gia đình………………………………………………………………….  6
1.3.7. Tính chất tái phát  …………………………………………………………………..  6
1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh Kawasaki  ……………………………………………….  7
1.4.1. Bệnh nguyên  …………………………………………………………………………  7
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh  …………………………………………………………………..  9
1.5. Giải phẫu bệnh  ………………………………………………………………………..  10
1.6. Triệu chứng bệnh Kawasaki  …………………………………………………….  11
1.6.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp  …………………………………….  11
1.6.2. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp  ……………………………………………….  13
1.6.3. Hệ tim mạch  ……………………………………………………………………….  14
1.6.4. Cận lâm sàng  ………………………………………………………………………  14
1.7. Chẩn đoán  ……………………………………………………………………………….  16
1.7.1. Chẩn đoán xác định  ……………………………………………………………..  17
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt  …………………………………………………………….  17
1.8. Điều trị  …………………………………………………………………………………….  17
1.8.1. Điều trị ban đầu  …………………………………………………………………..  18
1.8.2. Điều trị bệnh nhân Kawasaki không đáp ứng với truyền Ig  ………  21 
1.9.Theo dõi bệnh nhân Kawasaki  …………………………………………………..  24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………  27
2.1. Đối tượng nghiên cứu  ……………………………………………………………….  27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu  …………………………………………….  28
2.3. Thiết kế nghiên cứu  ………………………………………………………………….  28
2.4. Cỡ mẫu  ……………………………………………………………………………………  28
2.5. Phương pháp thu thập số liệu  …………………………………………………..  28
2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ………………………………………………….  28
2.6.1. Các yếu tố về dịch tễ  ……………………………………………………………  28
2.6.2. Các yếu tố lâm sàng  …………………………………………………………….  29
Các biểu hiện chính của bệnh ………………………………………………………..  29
2.6.3.Các yếu tố cận lâm sàng  ………………………………………………………..  31
2.6.4. Điều trị……………………………………………………………………………….  33
2.7. Xử lý số liệu  ……………………………………………………………………………..  35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………  36
3.1. Các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig  ……………..  36
3.1.1. Các yếu tố dịch tễ liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig  ….  36
3.1.2. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig  .  38
3.1.3. Các y ếu tố  cận lâm sàng liên quan đến không đáp ứng với truy ền Ig  ..  43
3.1.4. Tổng hợp các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị liên quan đến 
không đáp ứng với truyền Ig  ………………………………………………………….  48
3.1.5 . Điể m cắ t các bi ế n số  liên t ục  liên quan đ ế n không đáp  ứ ng vớ i truy ề n  Ig .  49
3.1.6. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với 
truyền Ig  ……………………………………………………………………………………..  50
3.1.7. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến không đáp ứng 
với truyền Ig  ………………………………………………………………………………..  51
3.2. Kết quả điều trị 16 bệnh nhân không đáp ứng với truyền Ig.  …….  51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  59 
4.1. Các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig trong giai 
đoạn cấp  ………………………………………………………………………………………..  59
4.1.1. Các yếu tố dịch tễ liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig 
trong giai đoạn cấp  ……………………………………………………………………….  59
4.1.2. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig 
trong giai đoạn cấp  ……………………………………………………………………….  61
4.1.3. Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến không đáp ứng với truyền 
Ig trong giai đoạn cấp.  …………………………………………………………………..  66
4.1.4. Tổng hợp các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với truyền Ig.  70
4.2. Kết quả điều trị 16 bệnh nhân không đáp ứng với truyền Ig.  …….  72
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  76
KIẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………………  78
TÀI LIỆU THAM KHẢO  ………………………………………………………………….  79
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1.   Thuốc điều trị huyết khối ở bệnh nhân Kawasaki  ………………….  21
Bảng 3.1.   Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo tuổi mắc bệnh  …………………  36
Bảng 3.2.   Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo giới  ………………………………..  37
Bảng 3.3.  Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo tháng vào viện  ………………..  37
Bảng 3.4.   Phân bố bệnh nhân Kawasaki theo địa dư  …………………………….  38
Bảng 3.5.  Ngày chẩn đoán bệnh  …………………………………………………………  38
Bảng 3.6.   Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng  ………………………………………..  39
Bảng 3.7.   Ngày xuất hiện các biểu hiện lâm sàng đặc trưng  ………………….  40
Bảng 3.8.   Thời gian tồn tại của các biểu hiện lâm sàng đặc trưng  ………….  41
Bảng 3.9.   Các biểu hiện lâm sàng khác……………………………………………….  42
Bảng 3.10.   Biểu hiện một số chỉ số huyết học trước truyền Ig lần 1  …………  43
Bảng 3.11.   Một số biểu hiện về hóa sinh máu của bệnh nhân Kawasaki trước 
truyền Ig lần 1  …………………………………………………………………..  44
Bảng 3.12.   Mức độ tổn thương động mạch vành  ……………………………………  46
Bảng 3.13.   Thời điểm tổn thương động mạch vành  ………………………………..  46
Bảng 3.14.   Các yếu tố  về  điều trị  có liên quan đến không đáp ứng với truy ền Ig  47
Bảng 3.15.   Bảng tổng hợp các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị  liên 
quan đến không đáp ứng với truyền Ig.  ………………………………..  48
Bảng 3.16.   Điểm cắt các biến số liên tục liên quan đến không đáp ứng với 
truyền Ig  …………………………………………………………………………..  49
Bảng 3.17.   Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với 
truyền Ig  …………………………………………………………………………..  50
Bảng 3.18.   Phân tích hồi quy logistic yếu tố liên quan đến không đáp ứng 
với truyền Ig  ……………………………………………………………………..  51
Bảng 3.19.   Thời điểm truyền Ig lần 2 của 9 bệnh nhân  …………………………..  52
Bảng 3.20.   Thời điểm truyền Ig lần 3  …………………………………………………..  53
Bảng 3.21.   Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng Corticoid  ……………………………….  54 
Bảng 3.22.   Thời điểm điều trị Corticoid  ……………………………………………….  54
Bảng 3.23.   Tỷ lệ bệnh nhân được dùng Aspegic liều cao  ………………………..  55
Bảng 3.24.   Diễn biến tổn thương ĐMV của nhóm không đáp ứng với truy ền Ig  57
Bảng 3.25.   Bảng tổng hợp điều trị  các bệnh nhân không đáp ứng với truy ền Ig  58
Bảng 4.1.   Bảng tổng hợp các yếu tố liên quan đến không đáp ứng với 
truyền Ig của bệnh Kawasaki theo các tác giả  ……………………….  70
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1.   Tỷ lệ tổn thương động mạnh vành giữa 2 nhóm ………………….  45
Biểu đồ 3.2.   Tỷ lệ bệnh nhân đựơc truyền Ig lần2  ………………………………….  51
Biểu đồ 3.3.   Tỷ lệ bệnh nhân đựơc truyền Ig lần 3  …………………………………  53
Sơ đồ 1:  Sơ đồ điều trị bệnh nhân Kawasaki  ……………………………………  5