Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn
Luận văn Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn.Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu [1]. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa bệnh nhân tới viện.
Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những báo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân mắc viêm phổi. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [2],[3],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam, theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 74,2% [7]. Nghiên cứu của Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [9].
Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Do đó, mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn có sự đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn để giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trị kháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.
Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình trạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải ở những bệnh nhân thở máy đang trở thành vấn đề mang tính toàn cầu, nó thu hút sự quan tâm đặc biệt của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Có nhiều nghiên cứu đã ra đời và theo đó là nhiều biện pháp đã được áp dụng, nhờ đó tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy đã được cải thiện ở một số khu vực, quốc gia. Trong số đó, có nhiều biện pháp đã trở thành thường quy tại các bệnh phòng như: rửa tay với dung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm đầu cao trong quá trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩm…Tuy vậy kết quả cũng chỉ đạt được ở mức độ hạn chế.
Từ đầu những năm 1990, một số tác giả Mỹ đã áp dụng phương pháp hút dịch từ khoang hạ thanh môn ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản của bệnh nhân thông qua sử dụng ống nội khí quản Hi – Lo evac (có bộ phận hút dịch hạ thanh môn) trong quá trình thở máy nhằm hạn chế nguồn vi khuẩn cơ hội, làm giảm tỉ lệ VPLQTM. Thời gian gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều khoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới. Đây là kỹ thuật có nhiều lợi điểm, tuy vậy vẫn có một số ý kiến không thống nhất về hiệu quả, đặc biệt vai trò dự phòng viêm phổi muộn [10],[11],[12],[13],[14].
Tại Việt Nam, các khoa Hồi sức cấp cứu đã áp dụng một số biện pháp để dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nội khí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm…. nhưng chưa có một cơ sở nào áp dụng kỹ thuật hút dịch liên tục với ống Hi – Lo evac để ngăn ngừa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, hàng ngày phải tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong số ấy không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết cho thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn” với mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn để dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân thở máy
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 4
TỔNG QUAN 4
1.1. Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy: 4
1.1.1. Định nghĩa: 4
1.1.2. Dịch tễ học: 4
1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 7
1.1.4. Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection score): 11
1.2. Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy…… 13
1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM: 13
1.2.2. Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: 18
1.2.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM ……………………………………………………………………..20
1.3. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 25
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy 25
1.3.2. Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện. 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM): 37
2.1.2.1.Chẩn đoán lâm sàng: 37
2.1.2.2.Chẩn đoán vi sinh: 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 39
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 39
2.2.2. Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu: 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu. 41
2.2.4. Thu thập số liệu. 42
2.3.Tiến hành nghiên cứu 45
2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh môn…. 45
2.3.2. Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin: 50
2.3.3. Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản 50
2.3.4. Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu… 51
2.5. Xử lý số liệu: 53
Chương 3 56
KẾT QUẢ 56
3.1. Đặc điểm chung 56
3.2. Căn nguyên gây viêm phổi: 57
3.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: 57
3.2.2. Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: 60
3.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi khuẩn gây bệnh 62
3.2.4. Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh: 65
3.2.5. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: 66
3.2.6. Số bệnh nhân VPLQTM do vi khuẩn Klebsiella pneumonia sinh men ESBL:. 73
3.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn: 74
3.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy 74
3.3.2.. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy……………………………… 75
3.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy 76
3.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi 77
3.3.5. Thời gian thở máy 77
3.3.6. Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu 78
3.4. Tỉ lệ tử vong 78
3.4.1. Tỉ lệ tử vong thô 78
3.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy 79
3.4.3. Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn 80
3.4.4. Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi 80
Chương 4 81
BÀN LUẬN 81
4.1. Bàn luận chung 81
4.1.1. Bàn luận về tuổi. 81
4.1.2. Bàn luận về giới 81
4.1.3. Về bệnh lý nền 82
4.1.4. Lý do đặt nội khí quản 83
4.1.5. Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II: 83
4.2. Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy 83
4.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: 83
4.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: 90
4.2.3. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi khuẩn gây bệnh 92
4.2.4. Bệnh lý nền và loại VK gây VPLQTM 93
4.2.5. Kết quả cấy dịch hạ thanh môn. 94
4.2.6. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: 94
4.3. Đánh giá hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn 99
4.3.1. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy: 99
4.3.2. Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn: 103
4.3.3. Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy 105
4.3.4. Thời gian xuất hiện viêm phổi 105
4.3.5. Hiệu quả làm giảm thời gian thở máy của phương pháp hút dịch hạ thanh môn: 106
4.3.6. Hiệu quả làm giảm thời gian nằm ICU của phương pháp hút dịch hạ thanh môn: 107
4.4. Tỉ lệ tử vong: 108
4.4.1. Tỉ lệ tử vong thô. 108
4.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy 108
4.4.3. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy và vi khuẩn gây bệnh: ……………………………………………………………………109
KẾT LUẬN 110
1. Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy: 110
2. Hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy bằng phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn: 111
KIẾN NGHỊ 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO 113
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54]…………………………………..12
Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn)
……………………………………………………………………………………………………………..38
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: ……………………………………………………56
Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn ……………………………………….59
Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng…………….61
Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp………..62
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi………………………………………………………………………………..63
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây
viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu…………………………64
Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh………………………………………………65
Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can thiệp……………………………………………………………………………………….74
Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm …………..75
Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm……………………………………77
Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm……………………………………………………77
Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm…………………………78
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm………………………………………………………78
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm……………..79
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh…………………………………………..80
Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong gần 2 thập niên gần đây………………………………………….86
Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong
10 năm gần đây………………………………………………………………………87
Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam
trong 10 năm gần đây……………………………………………………………….88
Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu…………….100
Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh môn ở các nghiên cứu………………………………………………………………102
Bảng 4.6: Hiệu quả của pp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời gian thở
máy……………………………………………………………………………………… 105
Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời
gian nằm ICU ở các nghiên cứu………………………………………………..106