Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép.Cấy ghép implant nha khoa đã là một phương pháp phục hình hiệu quả khi mất răng [1]. Tuy nhiên, kỹ thuật cấy ghép thông thường phải đợi xương ổ răng lành thương nên thời gian chờ đợi lâu, khối lượng xương tại chỗ tiêu đi, không đủ cho cấy ghép và phải phẫu thuật nhiều lần. Vì thế, phương pháp cấy ghép implant tức thì ngay sau khi nhổ răng đã dần trở nên phổ biến. Phương pháp này có những ưu điểm hơn so với phương pháp cấy ghép implant thông thường.
Cấy ghép tức thì làm giảm số lần can thiệp phẫu thuật bởi không cần đợi giai đoạn lành thương xương sau nhổ răng. Implant được đặt cùng lúc với quá trình nhổ răng, có hoặc không có ghép xương; lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế sự tiêu xương ổ răng sau khi nhổ. Nếu không có cấy ghép tức thì hoặc ghép xương ổ răng tại thời điểm nhổ răng, sau 6 tháng kể từ khi nhổ răng, tiêu xương dọc trung bình 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm [2]. Implant đặt vào vị trí nhổ răng, vừa là vị trí implant lý tưởng đồng thời cũng dễ dàng cho việc định vị khoan xương. Kỹ thuật cấy ghép tức thì cũng đã được mô tả như một kỹ thuật bảo tồn mô mềm bởi bảo tồn cấu trúc lợi [3].

Tuy nhiên, cấy ghép tức thì vẫn có những khó khăn bởi hình thái xương ổ răng không thuận lợi, kích thước ổ răng thường lớn hơn so với đường kính implant, nhất là các răng hàm lớn [3]. Qui trình kỹ thuật phức tạp hơn, nhiều trường hợp khó đạt được sự ổn định ban đầu vì mật độ xương kém và số lượng xương ít. Chiều cao xương ổ răng còn lại bị hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu như xoang hàm trên, ống răng dưới. Ngoài ra, thường khó đóng kín vạt nếu không tạo vạt niêm mạc lớn.
Do đó, cấy ghép tức thì là một phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng vẫn là một thách thức, có nhiều yếu tố quyết định và ảnh hưởng tới kết quả cấy ghép tức thì. Thời gian lành thương, sự ổn định implant ở mỗi trường hợp2 cấy ghép tức thì khó dự đoán, cần phải xác định trước khi lắp phục hình chịu lực. Trên thế giới, nhiều tác giá đã chỉ ra sự ổn định của implant có tương quan với nhiều yếu tố như mật độ xương [4], lực cài đặt implant [5], các khuyết xương quanh implant khi cấy ghép tức thì [6]. Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu có khác nhau, phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân cùng với các chiến thuật điều trị thích hợp [7]. Ở Việt Nam đã có những báo cáo, nghiên cứu cấy ghép tức thì, nhưng chủ yếu là vùng răng cửa; chưa có nghiên cứu đầy đủ tổng thể về cấy implant tức thì ở các vị trí răng cần nhổ. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mức độ tương quan mạnh yếu tác động đến sự ổn định implant và cách tính thời gian lành thương cần thiết để lắp phục hình trong cấy ghép tức thì.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép” với các mục tiêu sau:
1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì.
2/ Đánh giá kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn…………………………………………………………………………………………………… i
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………………. ii
Mục lục……………………………………………………………………………………………………… iii
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ …………………………………………………………. vii
Danh mục các bảng……………………………………………………………………………………viii
Danh mục các biểu đồ …………………………………………………………………………………. x
Danh mục các hình …………………………………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………….. 3
1.1. Khái quát chung về cấy ghép tức thì …………………………………………………… 3
1.1.1. Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì……… 3
1.1.2. Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ……………… 8
1.1.3. Nguyên nhân nhổ răng trong cấy ghép tức thì …………………………….. 12
1.1.4. Chỉ định và chống chỉ định………………………………………………………… 15
1.1.5. Sự ổn định implant……………………………………………………………………. 15
1.1.6. Đặc điểm implant……………………………………………………………………… 17
1.2. Cơ chế tích hợp xƣơng trong cấy ghép tức thì…………………………………… 20
1.2.1. Sự thay đổi kích thước ổ răng sau nhổ ……………………………………….. 20
1.2.2. Mô học tích hợp xương trên người…………………………………………….. 21
1.2.3. Cơ chế tích hợp xương quanh implant cấy ghép tức thì……………….. 22
1.3. Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị……………………………………… 25
1.3.1. Kích thước xương ở vị trí cấy ghép ……………………………………………. 25
1.3.2. Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài …………………………… 31
1.3.3. Mật độ xương và vị trí implant dự kiến cấy ghép………………………… 32
1.3.4. Thẩm mỹ mô mềm……………………………………………………………………. 32
1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xƣơng và phục hình tạm……………………………….. 34
1.4.1. Kỹ thuật định vị………………………………………………………………………… 34
1.4.2. Ghép xương……………………………………………………………………………… 35
1.4.3. Chịu tải tức thì hoặc theo giai đoạn ……………………………………………. 37
1.5. Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì………………………………………………. 38iv
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….. 40
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………………… 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………………. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………………. 40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 40
2.2.2. Xác định cỡ mẫu ………………………………………………………………………. 41
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………… 41
2.3. Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu …………………………………………………… 41
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………. 45
2.4.1. Khám lâm sàng…………………………………………………………………………. 45
2.4.2. Chụp phim CBCT để khảo sát và đặt implant giả định………………… 45
2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác…………………………………………….. 48
2.4.4. Các bước cấy ghép tức thì …………………………………………………………. 48
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu……………………………………………………………. 53
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật ……………………………………….. 53
2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật………………………………………… 56
2.5.3. Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương…………………………………….. 56
2.5.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình ……………………………………………. 57
2.5.5. Đánh giá kết quả sau phục hình …………………………………………………. 59
2.6. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………………….. 62
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………. 63
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép
tức thì………………………………………………………………………………………………. 64
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………………. 64
3.1.2. Vị trí răng nhổ ………………………………………………………………………….. 65
3.1.3. Nguyên nhân nhổ răng………………………………………………………………. 66
3.1.4. Kích thước xương còn lại ở vị trí răng nhổ theo implant dự kiến….. 67
3.1.5. Yếu tố thẩm mỹ………………………………………………………………………… 70
3.1.6. Mật độ xương…………………………………………………………………………… 71v
3.2. Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì …………………………………………………. 72
3.2.1. Kỹ thuật tạo vạt ………………………………………………………………………… 72
3.2.2. Lực cài đặt ……………………………………………………………………………….. 73
3.2.3. Ghép xương……………………………………………………………………………… 74
3.2.4. Phục hình răng tạm …………………………………………………………………… 74
3.2.5. Đau sau phẫu thuật cấy ghép……………………………………………………… 75
3.2.6. Phục hình và phương pháp gắn phục hình trên implant……………….. 75
3.2.7. Biến chứng phẫu thuật………………………………………………………………. 76
3.2.8. Thay đổi mô mềm và mô cứng quanh implant sau phục hình………. 77
3.2.9. Chức năng ăn nhai và thẩm mỹ………………………………………………….. 80
3.2.10. Biến chứng phục hình……………………………………………………………… 81
3.2.11. Kết quả cấy ghép…………………………………………………………………….. 81
3.3. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian lành thƣơng và
độ ổn định implant…………………………………………………………………………… 82
3.3.1. Thời gian lành thương ………………………………………………………………. 82
3.3.2. Độ ổn định implant …………………………………………………………………… 87
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………………. 92
4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì……… 92
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………………. 92
4.1.2. Vị trí răng nhổ ………………………………………………………………………….. 93
4.1.3. Nguyên nhân nhổ răng………………………………………………………………. 95
4.1.4. Kích thước xương còn lại ở vị trí răng nhổ theo implant dự kiến….. 97
4.1.5. Yếu tố thẩm mỹ………………………………………………………………………… 98
4.1.6. Mật độ xương…………………………………………………………………………… 99
4.2. Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì ……………………………………………….. 101
4.2.1. Kỹ thuật tạo vạt ………………………………………………………………………. 101
4.2.2. Lực cài đặt implant …………………………………………………………………. 102
4.2.3. Ghép xương……………………………………………………………………………. 103vi
4.2.4. Phục hình tạm…………………………………………………………………………. 104
4.2.5. Đau sau phẫu thuật cấy ghép……………………………………………………. 105
4.2.6. Phục hình và phương pháp gắn trên implant……………………………… 106
4.2.7. Biến chứng phẫu thuật…………………………………………………………….. 108
4.2.8. Thay đổi mô mềm, mô cứng quanh implant sau phục hình………… 109
4.2.9. Chức năng ăn nhai và thẩm mỹ………………………………………………… 113
4.2.10. Biến chứng phục hình……………………………………………………………. 115
4.2.11. Kết quả cấy ghép…………………………………………………………………… 117
4.3. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian lành thƣơng và
độ ổn định implant…………………………………………………………………………. 120
4.3.1. Thời gian lành thương …………………………………………………………….. 120
4.3.2. Độ ổn định implant …………………………………………………………………. 123
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………. 128
1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì………. 128
2. Kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến
thời gian lành thƣơng, độ ổn định implant…………………………………………. 128
2.1. Kết quả phẫu thuật và phục hình…………………………………………………. 128
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến TGLT và độ ổn định implant………………. 129
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………… 130
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
HÌNH ẢNH MINH HỌA
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại ổ nhổ răng EDS……………………………………………………… 11
Bảng 2.1. Kích thước giải phẫu các răng ……………………………………………….. 47
Bảng 2.2. Phân loại mật độ xương theo đơn vị HU…………………………………. 55
Bảng 2.3. Bảng đánh giá mức độ đau sau cấy ghép ………………………………… 56
Bảng 2.4. Phân loại mức độ viêm và chảy máu khi thăm khám………………… 58
Bảng 2.5. Phân loại mức mảng bám quanh impalnt ………………………………… 58
Bảng 2.6. Phân loại thành công cấy ghép ………………………………………………. 60
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính……………………….. 64
Bảng 3.2. Phân bố răng nhổ theo cung hàm và vùng răng ……………………….. 65
Bảng 3.3. Liên quan giữa nguyên nhân với vùng răng …………………………….. 66
Bảng 3.4. Liên quan giữa đường kính implant với vùng răng cấy ghép …….. 67
Bảng 3.5. Liên quan giữa độ dài implant với vùng răng cấy ghép …………….. 69
Bảng 3.6. Liên quan giữa độ dài và đường kính implant………………………….. 69
Bảng 3.7. Liên quan giữa kiểu lợi với vùng răng cấy ghép ………………………. 70
Bảng 3.8. Liên quan giữa đường cười với giới tính…………………………………. 70
Bảng 3.9. Liên quan giữa mật độ xương với vùng răng cấy ghép……………… 71
Bảng 3.10. Liên quan giữa kỹ thuật tạo vạt với vùng răng cấy ghép …………. 72
Bảng 3.11. Liên quan giữa lực cài đặt với mật độ xương…………………………. 73
Bảng 3.12. Liên quan giữa ghép xương với vùng răng cấy ghép ………………. 74
Bảng 3.13. Liên quan giữa phục hình răng tạm với vùng răng cấy ghép ……. 74
Bảng 3.14. Liên quan giữa đau sau phẫu thuật với vùng răng cấy ghép …….. 75
Bảng 3.15. Liên quan giữa loại phục hình với vùng răng cấy ghép …………… 75
Bảng 3.16. Liên quan giữa phương pháp gắn với vùng răng cấy ghép ………. 76ix
Bảng 3.17. Các chỉ số phần mềm theo thời gian……………………………………… 77
Bảng 3.18. Mức độ tiêu xương theo thời gian ………………………………………… 78
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức tiêu xương với ghép xương ……………………. 79
Bảng 3.20. Liên quan giữa mức độ tiêu xương với vùng răng cấy ghép…….. 79
Bảng 3.21. Chức năng ăn nhai ……………………………………………………………… 80
Bảng 3.22. Chức năng thẩm mỹ……………………………………………………………. 80
Bảng 3.23. Tổng hợp các biến chứng theo thời gian ……………………………….. 81
Bảng 3.24. Phân loại kết quả cấy ghép theo thời gian ……………………………… 81
Bảng 3.25. Liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với TGLT ……………………. 83
Bảng 3.26. Tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến TGLT ………………… 85
Bảng 3.27. Hệ số hồi qui 4 biến……………………………………………………………. 86
Bảng 3.28. Hệ số hồi qui 2 biến……………………………………………………………. 86
Bảng 3.29. Liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với ISQ……………………….. 88
Bảng 3.30. Tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với ISQ…………………….. 89
Bảng 3.31. Hệ số hồi qui 3 biến……………………………………………………………. 90
Bảng 3.32. Hệ số hồi qui 2 biến……………………………………………………………. 9

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố răng nhổ ……………………………………………………………… 65
Biểu đồ 3.2. Đường kính implant………………………………………………………….. 67
Biểu đồ 3.3. Độ dài implant …………………………………………………………………. 68
Biểu đồ 3.4. Biến chứng phẫu thuật………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.5. Thời gian lành thương ………………………………………………………. 82
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa lực cài đặt với chỉ số ISQ…………………………. 87xi
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sơ đồ kỹ thuật cấy ghép tức thì………………………………………………… 3
Hình 1.2. Phân loại cấy ghép theo thời gian nhổ răng ……………………………….. 4
Hình 1.3. IP cải thiện vị trí implant…………………………………………………………. 5
Hình 1.4. Hình thái xương ổ răng hàm lớn không thuận lợi cho IP …………….. 6
Hình 1.5. Implant gây thủng thành trong xương hàm dưới ………………………… 7
Hình 1.6. Nhổ răng sang chấn tối thiểu……………………………………………………. 9
Hình 1.7. Phân loại ổ nhổ răng theo Caplanis…………………………………………. 10
Hình 1.8. Phân loại nhổ răng theo Smith và Tarnow……………………………….. 12
Hình 1.9. Chân răng 22 gãy do chấn thương …………………………………………. 13
Hình 1.10. Răng 21 sâu gãy dưới lợi ……………………………………………………. 13
Hình 1.11. Còn tồn tại răng sữa 75 ………………………………………………………. 14
Hình 1.12. Tiêu xương quanh R24,25 …………………………………………………… 15
Hình 1.13. Các pha lành thương khi cấy ghép………………………………………… 16
Hình 1.14. Các thành phần cơ bản của một cấy ghép nha khoa ………………… 17
Hình 1.15. So sánh tiêu xương thành ngoài và trong……………………………….. 21
Hình 1.16. Sơ đồ tỷ lệ xương mới ở giao diện xương – implant………………… 22
Hình 1.17. Tế bào chết nhiều ở nơi có sức nén cao …………………………………. 23
Hình 1.18. GFP phân bào mạnh ở PDL trong IP …………………………………….. 24
Hình 1.19. Chất nền khoáng hóa bao bọc GFP ở mặt ngoài……………………… 25
Hình 1.20. Đo VD từ đỉnh xương chẽ của RHL hàm trên………………………… 26
Hình 1.21. Phân loại dây thần kinh ống răng dưới ………………………………….. 27
Hình 1.22. (A) Đo chiều rộng xương (B) Đặt implant giả định ………………… 27
Hình 1.23. Chiều dài xương giới hạn kích thước implant ………………………… 28
Hình 1.24. Phân loại răng vùng trước hàm trên………………………………………. 29
Hình 1.25. Hướng khoan xương theo vị trí chân răng trong IP…………………. 29xii
Hình 1.26. Phân loại XOR hàm dưới theo độ dày thành ngoài ……………………… 30
Hình 1.27. Phân loại xương hàm dưới theo mặt cắt thẳng dọc………………….. 30
Hình 1.28. Đo độ dày xương thành ngoài trên phim CBCT……………………… 31
Hình 1.29. Đường cười thấp, trung bình và cao ……………………………………… 33
Hình 1.30. Dạng mô dày và mô mỏng …………………………………………………… 34
Hình 2.1. Máy chụp phim CBCT …………………………………………………………. 41
Hình 2.2. Giá đỡ giữ cảm biến chụp song song………………………………………. 42
Hình 2.3. Máy cấy ghép NSK ………………………………………………………………. 42
Hình 2.4. Bộ Kit cấy ghép Tekka………………………………………………………….. 42
Hình 2.5. Bộ dụng cụ tiểu phẫu ……………………………………………………………. 42
Hình 2.6. Cây đo túi lợi nhựa đầu tù có vạch …………………………………………. 42
Hình 2.7. máy đo ISQ Osstell ………………………………………………………………. 43
Hình 2.8. Bột xương và màng xương ghép…………………………………………….. 43
Hình 2.9. Đặc điểm implant tekka ………………………………………………………… 45
Hình 2.10. Đặt implant giả định răng 21 gãy …………………………………………. 48
Hình 2.11. implant giả định răng 24,25 cho IP ………………………………………. 48
Hình 2.12. (A) Không vạt. (B) Vạt tối thiểu. (C) Vạt dày toàn bộ …………….. 49
Hình 2.13. Đo HDD, ghép xương, màng collagen, khâu cố định vạt, healing….. 51
Hình 2.14. Phục hình tạm Composite bắt vít …………………………………………. 52
Hình 2.15. Phục hình nhựa tạm cố định cầu R32-42 ………………………………. 52
Hình 2.16. Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, không chạm healing…………. 52
Hình 2.17. Phục hình tháo lắp, không chạm mô mềm …………………………………. 52
Hình 2.18. Đo các kích thước, MĐX răng 21 gãy với implant giả định …….. 55
Hình 2.19. Xác định mô mềm dạng dày hay mỏng …………………………………. 5