Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa
Luận án Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa.Felix Paster được ghi nhận như là người đầu tiên phát hiện và đề cập tới bệnh lý u màng não (UMN) vào năm 1614. Năm 1922, Harvey Cushing đã
đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện, Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc [44],[66],[73],[77],[81]. Theo y văn, UMN đứng hàng thứ hai trong các loại u nguyên phát nội sọ, sau các u tế bào thần kinh đệm, với tỷ lệ từ 20 -30%. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2000), UMN điển hình (chiếm trên 90% các UMN) là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất trong các loại u não [41], [51],[121].
Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọctrên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của UMN
nội sọ. Tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung dao động từ 18-30%[42],[51],[73],[117],[154]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), số lượng bệnh nhân (BN) UMN nói chung và các UMNCĐG được phát hiện ngày càng nhiều.
Cho đến nay, PT vẫn được coi là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả nhất cho các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng, đặc biệt là các khối u có kích thước lớn. Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ như can thiệp tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM), sử dụng hệ thống định vị dẫn đường (navigation), dao cắt siêu âm trong mổ… đ ã giúp 2nâng cao chất lượng PT đối với các khối UMN. Tuy nhiên, vấn đề được coi là thách thức lớn nhất đối với PT cho các UMNCĐG là khả năng cắt bỏ triệt để khối u. Trước kia, quan điểm tích cực là PT cắt bỏ triệt để khối u, bao gồm cả phần màng cứng của xoang kết hợp với PT tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch. Khuynh hướng PT này giúp làm giảm tỷ lệ tái phát u, tuy nhiên, do u liên quan chặt chẽ với XTMDT nên khả năng cắt bỏ triệt để đi kèm với các nguy cơ chảy máu, nhồi máu XTMDT hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu dẫn tới hiện tượng phù não, gây ra các tổn thương thần kinh nặng không hồi phục… Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp xạ phẫu, khuynh hướng điều trị PT các khối UMNCĐG đã có nhiều thay đổi. Việc kết hợp với xạ phẫu sau PT đã được áp dụng khả phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, mang lại hiệu quả cao với chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh [51],[100],[141].
Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20. Các hệ thống xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife) cũng đã được triển khai từ năm 2005 và cho đến nay được áp dụng khá phổ biến ở các trung tâm lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng… Tuy nhiên, một đặc điểm dịch tễ khá phổ biến tại Việt Nam là các BN UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng khi phát hiện thường khối u đã có kích thước lớn. Chính vì vậy, PT vẫn được chọn là biện pháp điều trị đầu tiên cho các khối UMNCĐG.
Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị các UMN nội sọ nói chungtại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc
điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT và theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa được đề cập đến nhiều. Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT các UMN CĐG, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các u màng não cạnh đường giữa lành tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật các u màng não cạnh đường giữa. Theo dõi, đánh giá sự tái phát u
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………… 4
1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới
và Việt Nam ………………………………………………………………………………….. 4
1.1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới …………….. 4
1.1.2. Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam ………… 6
1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận .. 8
1.2.1. Cấu trúc màng não ……………………………………………………………… 8
1.2.2. Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu …… 10
1.2.3. Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa…….. 12
1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa …………………………………… 14
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa ………………………………. 14
1.3.2. Tần suất ………………………………………………………………………….. 15
1.3.3. Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa ……………. 16
1.4. Giải phẫu bệnh……………………………………………………………………….. 18
1.4.1. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới …………………………………….. 18
1.4.2. Hình ảnh đại thể ……………………………………………………………….. 19
1.4.3. Hình ảnh vi thể ………………………………………………………………… 20
1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ……………………………………. 21
1.5.1. Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa ……………………………….. 21
1.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ………………………………….. 23
1.5.3. Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u
màng não cạnh đường giữa …………………………………………………………. 31
1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa ………………………………………… 32
1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đường giữa ……… 32
1.6.2. Theo dõi………………………………………………………………………….. 32
1.6.3. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………. 33
1.6.4. Điều trị tia xạ …………………………………………………………………… 36
1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí ………………………………………… 39
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ……………………………………………….. 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 41
2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………… 42
2.3. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………. 42
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng ………………………………………………………… 43
2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ………………………………………….. 45
2.3.4. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………. 48
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ……………………………………………….. 56
2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật – Điều trị …………………………………………. 57
2.4. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 58
2.5. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………… 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 59
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích
thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính ………………………………. 59
3.1.1. Tần suất ……………………………………………………………………………… 59
3.1.2. Tuổi và giới ………………………………………………………………………… 59
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh ………………………………………………………. 61
3.1.4. Vị trí u ……………………………………………………………………………. 61
3.1.5. Kích thước u ……………………………………………………………………. 62
3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa …………………. 63
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng ………………………………………………………….. 63
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………………….. 67
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật……………………………………………………… 78
3.3.1. Mức độ phẫu thuật triệt để u ………………………………………………. 78
3.3.2. Lượng máu truyền bổ sung – Thời gian mổ …………………………… 79
3.4. Kết quả mô bệnh học ………………………………………………………………. 81
3.5. Tai biến trong mổ – Biến chứng sau mổ ……………………………………… 82
3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ……………………………………………….. 83
3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ……………………………………. 83
3.6.2. Kết quả xa sau phẫu thuật ………………………………………………….. 85
3.6.3. Tái phát sau phẫu thuật ……………………………………………………… 88
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 90
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước
của u màng não cạnh đường giữa lành tính ……………………………………….. 90
4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đường giữa lành tính ………………. 90
4.1.2. Tuổi ……………………………………………………………………………….. 90
4.1.3. Giới ……………………………………………………………………………….. 91
4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh …………………………………………………… 91
4.1.5. Vị trí ………………………………………………………………………………. 92
4.1.6. Kích thước u ……………………………………………………………………. 93
4.2. Các đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………. 93
4.2.1. Tiền sử ……………………………………………………………………………. 93
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ………………………………….. 94
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí …………………………………….. 96
4.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện …………………………………….. 97
4.3. Chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………………………… 98
4.3.1. X quang sọ quy ước ………………………………………………………….. 98
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ………………………………………………………….. 99
4.3.3. Chụp cộng hưởng từ ……………………………………………………….. 102
4.3.4. Chụp động mạch não ………………………………………………………. 106
4.4. Tắc mạch chọn lọc trước mổ …………………………………………………… 109
4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trước mổ …………… 109
4.4.2. Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trước mổ ……………………….. 110
4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật……………. 111
4.5. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………… 112
4.5.1. Thời gian phẫu thuật ……………………………………………………….. 112
4.5.2. Lượng máu truyền bổ sung ………………………………………………. 112
4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật ………………………………………………. 114
4.5.4. Mức độ phẫu thuật triệt để u …………………………………………….. 115
4.5.5. Tai biến trong mổ – Biến chứng sau phẫu thuật ……………………. 116
4.5.6. Kết quả mô bệnh …………………………………………………………….. 118
4.5.7. Kết quả xa sau phẫu thuật ………………………………………………… 119
4.5.8. Tái phát sau phẫu thuật ……………………………………………………. 120
KẾT LUẬN ………………………….. ………………………….. ……………………. 128
KIẾN NGHỊ ………………………….. ………………………….. …………………… 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Trọng Yên (2011). „„Đánh giá hiệu quả can thiệp nút mạch chọn lọc nuôi u màng não trước mổ‟‟. Tạp chí Y dược học Quân sự, (7), tr. 110-116.
2. Nguyễn Trọng Yên, Phạm Hòa Bình (2012). „„Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu u màng não nội sọ kích thước lớn‟‟. Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, 7 (4), tr. 57-62.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Huy Hoàn Bảo, Nguyễn Phong, Nguyễn Quang Hiển, Nguyễn Ngọc Khang, Trần Minh Trí, Lƣơng Viết Hòa, Phan Quang Sơn, Võ Thanh Tùng (2002), “Động kinh trong u não: một số nhận xét về dịch tễ học”, Tạp chí Y học thực hành, (436), tr. 86- 88.
2. Nguyễn Nhƣ Bằng, Đặng Văn Quế (1991), “Nhận xét giải phẫu bệnh u màng não-tủy sống”, Tạp chí Ngoại khoa, tập XXI, tr. 26- 28.
3. Phạm Hòa Bình (2007), “Kết quả điều trị phẫu thuật 50 trường hợp u màng não trong sọ”, Tạp chí Y học Việt Nam, 330 (1), tr. 12- 17.
4. Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên, Lê Văn Nguyên (2009), “Kết hợp phẫu thuật và xạ phẫu Cyber knife trong điều trị các u ngoài trục trong sọ”, Tạp chí Y học thực hành, (692+693), tr. 3-9.
5. Trần Mạnh Chí, Bùi Quang Tuyển (1995), “U não”, Phẫu thuật thần kinh sau đại học, NXB Quân đội nhân dân, tr. 91-109.
6. Clarisse J., Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa (2008), Hình ảnh học sọ não: Xquang cắt lớp điện toán – Cộng hưởng từ, NXB Y học.
7. Nguyễn Phúc Cƣơng (2002), “Vấn đề chẩn đoán và tiên lượng của u màng não qua hình ảnh mô bệnh học”, Tạp chí Ngoại khoa, (1), trang 36-41.
8. Lê Ngọc Dũng (1999), U màng não có nang, Báo cáo khoa học tại hội nghị Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 28-31.
9. Nguyễn Quốc Dũng (1995), Nghiên cứu chẩn đoán và phân loại các khối u trong hộp sọ bằng chụp cắt lớp vi tính, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
10. Phan Trung Đông, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong và cs (2002), “Nhận xét về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não”, Tạp chí Y học thực hành, (5), tr. 29-30.
11. Gouazé A., (1994), “Giải phẫu thần kinh lâm sàng”, (Tài liệu dịch của Nguyễn Văn Đăng, Lê Quang Cường), NXB Y học, tr. 308-313.
12. Dƣơng Đại Hà, Đồng Văn Hệ, Dƣơng Chạm Uyên (2009), “U màng não nhiều ổ: Nhân 3 trường hợp phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr. 20- 24.
13. Dƣơng Đại Hà (2010), Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật, và yếu tố tiên lượng u màng não tại Bệnh viện Việt Đức, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
14. Dƣơng Đại Hà (2010), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành, (733+734), tr. 7- 13.
15. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011), “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của u màng não vùng xoang tĩnh mạch dọc trên”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 51- 54.
16. Phạm Ngọc Hoa (2000), “Một số đặc điểm dịch tễ học u màng não nội sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thực hành, (9), tr. 22- 24.
17. Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y.
18. Nguyễn Công Hoan (2004), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán và thái độ xử trí sớm u não bán cầu ở một số bệnh viện ở Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
19. Đỗ Xuân Hợp (1976), “Giải phẫu đầu mặt cổ”, NXB Y học, trang 276-277.
20. Nguyễn Văn Hƣng, Nguyễn Phúc Cƣơng, Phạm Kim Bình (2006),“Phân bố mô bệnh học một số biến thể hiếm gặp của u màng não nguyên phát”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 46 (6), tr. 99- 103.
21. Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng (1994), “Phân loại tổ chức học u não và chẩn đoán CT Scanner”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà Nội, tr. 82-84.
22. Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái, Trƣơng Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh (2006), “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u màng não bằng dao Gamma tại bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế”, Tạp chí Ngoại khoa, (5), tr. 95- 100.
23. Netter F. (1997), “Atlas giải phẫu người”, (Tài liệu dịch của Nguyễn Quang Quyền), NXB Y học.
24. Lê Điển Nhi (2002), “Tổng kết u màng não và u màng tủy giải phẫu tại bệnh viện Nhân dân 115 (1993-1999)”, Tạp chí Y học Việt Nam, 225 (6-7-8), tr. 112- 117.
25. Lê Điển Nhi và cộng sự (2003), “Kết quả điều trị 98 trường hợp u màng não trong sọ”, Y học thực hành, tr. 35-41.
26. Võ Văn Nho và cộng sự (2003), “Điều trị phẫu thuật các u màng não khổng lồ trong sọ: 24 trường hợp từ 8/2001 đến 8/2002”, Y học thực hành, tr. 48-49.
27. Nguyễn Phong (2002), “U màng não: Nhận xét trên 339 trường hợp được phẫu thuật”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7, phụ đề số 2, tr. 32-35.
28. Nguyễn Phong, Nguyễn Quang Hiển, Trƣơng Văn Việt (2002), “U não: Đặc điểm dịch tễ học”, Chuyên đề Ngoại thần kinh, NXB Y học, tr. 238-247.
29. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Hệ thần kinh”, Bài giảng giải phẫu học tập 2, NXB Y học, tr. 361-374.
30. Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề (2007), “Điện quang thần kinh”, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr. 31-50.
31. Nguyễn Công Tô (2009), “Phẫu thuật u màng não trên lều”, Tạp chí Ngoại khoa, (2), tr. 21- 26.
32. Trƣơng Văn Trí, Trần Đức Thái, Nguyễn Thanh Minh, Nguyễn Công Quỳnh (2009), “Kết quả điều trị u màng não bằng dao Gamma”, Tạp chí Y học thực hành, (692+693), tr. 189- 198.
33. Trần Minh Trí, Nguyễn Phong (2003), “Đặc điểm lâm sàng các loại u não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề Ngoại thần kinh, 7, phụ bản số 2, tr. 30-34.
34. Lê Xuân Trung, Trần Thụy Lân, Đặng Thị Liên (1978), “Nhận xét về các khối u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên”, Tạp chí Ngoại khoa, 6 (4), tr. 1- 4.
35. Nguyễn Đình Tuấn, Trần Văn Việt (2004), “Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính có kết hợp với chụp mạch máu trong chẩn đoán u màng não”, Tạp chí Thông tin Y dược, tr. 176- 181.
36. Dƣơng Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Nguyễn Quốc Dũng (1994), “Nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí u não thời kỳ CT Scanner (nhân 130 trường hợp đã mổ 4/1991-4/1993)”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà Nội, 6, tr. 84-88.
37. Trần Văn Việt, Phạm Minh Thông, Đồng Văn Hệ (2008), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u màng não trên phim chụp mạch số hóa xóa nền và bước đầu đánh giá hiệu quả của nút mạch tiền phẫu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 352 (1), tr. 31- 36.
38. Trần Văn Việt (2011), Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán và điều trị u màng não, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
39. Nguyễn Trọng Yên (2004), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật u màng não trên lều, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất