NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U NÃO THẤT BÊN
Luận án NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U NÃO THẤT BÊN.U não thất bên là những khối u nằm ở các vị trí khác nhau của não thất bên như thùy trán, đỉnh, thái dƣơng, chẩm…, hoặc u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm trong não thất bên. U tƣơng đối hiếm gặp,với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2]. Phần lớn u là lành tính hoặc có độác tính thấp, phát triển trực tiếp trong não thất bên hoặc từ bên ngoài xâm lấn vào [3],[4],[5]. Các loại hay gặp nhất trong u não thất bên là: u màng não, u tếbào thần kinh trung ƣơng, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc và u tế bào hình sao [2],[6],[7].
U não thất bên gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp hơn ở trẻ em. Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u ở các vị trí khác [8]. U thƣờng tiến triển chậm và không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng thƣờng chỉ là những đợt nhức đầu sau đó tự khỏi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu có thì xuất hiện rất muộn khi u đã to và chèn ép vào đƣờng dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực trong sọ [2],[6]. Vì vậy, u thƣờng đƣợc phát hiện muộn, đôi khi phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10].
Với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tƣơng đối dễ dàng và có độ chính xác cao,…[11],[12]. Tuy nhiên, việc lấy u triệt để vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên do não thất bên nằm sâu trong các bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dƣỡng và liên quan đến các vùng chức năng thần kinh quan trọng, gây khó khăn hơn cho việc lấy bỏ u so với các vị trí khác [13],[14]. Vi phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn với mục đích là lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng,phục hồi chức năng thần kinh bình thƣờng, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học của u. Dƣới kính vi phẫu, các cấu trúc thần kinh và mạch máu đƣợc thấy rõ ràng và chính xác hơn, việc bóc tách và bảo tồn chúng sẽ tốt hơn, nhờ đó mà kết quả phẫu thuật cũng đƣợc cải thiện hơn [15],[16].
Từ trƣớc đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não thất bên luôn là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của các chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ung thƣ,…Các nghiên cứu về thời điểm mổ, chọn đƣờng mổtối ƣu để lấy toàn bộ u, hạn chế biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đã và đang đƣợc tiến hành và đề cập nhiều trong cáchội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh trên thế giới [6],[8],[10],[16],[17],[18].
Ở Việt Nam, trong vòng mƣời năm trở lại đây, nhờ có sự phát triển và áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật nhƣ phẫu thuật nội soi, phẫu thuật dƣới kính vi phẫu, kính vi phẫu có sự trợ giúp của nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trịphẫu thuật các khối u nằm trong não thất bên đã trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Song việc nghiên cứu một cách hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u não thất bên vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều ở Việt Nam. Bên cạ nh đó, vẫn còn nhiều quan điểm chƣa thống nhất về phƣơng pháp điều trị nhƣ: chỉ sinh thiết và xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc…Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u não thất bên.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Đồng Phạm Cƣờng, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả phẫu thuật u não thất bên tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 18*Số 6*2014, Tr. 203-209.
2. Đồng Phạm Cƣờng, “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não thất bên tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 18*Số 6*2014, Tr. 210-216
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI
VÀ VIỆT NAM ………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu về u não thất bên theo y văn thế giới ……….. 3
1.1.2. Nghiên cứu trong nƣớc …………………………………………………………. 6
1.2. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN …………………………………. 6
1.2.1. Phôi thai học vùng não thất bên ……………………………………………… 6
1.2.2. Cấu trúc não thất bên …………………………………………………………… 7
1.2.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh ………………………………………… 10
1.3. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U NÃO THẤT BÊN ………………………….. 13
1.3.1. Khái niệm ………………………………………………………………………….. 13
1.3.2. Tần suất …………………………………………………………………………….. 14
1.3.3. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 14
1.3.4. Nguồn gốc u vùng não thất bên ……………………………………………. 14
1.3.5. Sinh bệnh học …………………………………………………………………….. 15
1.4. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC …………………………………………………… 18
1.4.1. Phân loại theo độ ác tính ……………………………………………………… 18
1.4.2. Phân loại của TCYTTG ………………………………………………………. 19
1.4.3. Đặc điểm mô bệnh học ……………………………………………………….. 20
1.5. CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN ……………………………………………. 24
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng ……………………………………………………………… 24
1.5.2. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh …………………………………… 26
1.5.3. Chẩn đoán xác định …………………………………………………………….. 35
1.6. ĐIỀU TRỊ U NÃO THẤT BÊN …………………………………………………… 36
1.6.1. Vi phẫu thuật lấy u………………………………………………………………. 36
1.6.2. Các phƣơng pháp điều trị khác …………………………………………….. 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 47
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 47
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 47
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 47
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 48
2.2.3. Các bƣớc thực hiện …………………………………………………………….. 48
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 48
2.3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………. 48
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ………………………………………… 49
2.3.3. Đặc điểm hình ảnh u não thất bên trên chụp CLVT, CHT ……….. 50
2.3.4. Chẩn đoán u não thất bên …………………………………………………….. 52
2.3.5. Điều trị u não thất bên …………………………………………………………. 52
2.3.6. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ ……………………………………. 61
2.3.7. Kết quả mô bệnh học ………………………………………………………….. 62
2.3.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật …………………………………………………. 64
2.3.9. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………….. 65
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ………………………………………………………………………. 66
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ………………………………………………………… 66
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 67
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN …………………………………… 67
3.1.1. Tần suất …………………………………………………………………………….. 67
3.1.2. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 67
3.1.3. Nơi cƣ trú ………………………………………………………………………….. 69
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN …………………. 69
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………… 69
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ………………………………………………. 73
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT ………………………………….. 79
3.3.1. Đƣờng mổ lấy u …………………………………………………………………. 79
3.3.2. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 80
3.3.3. Kết quả lấy u ……………………………………………………………………… 80
3.4. KẾT QUẢ MÔ BÊNH HỌC ………………………………………………………. 81
3.5. BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ ………………………………………… 82
3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT ………………………………. 84
3.6.1. Kết quả khi ra viện (2 tuần sau mổ) ………………………………………. 84
3.6.2. Kết quả khám lại trong vòng 6 tháng …………………………………….. 85
3.6.3. Kết quả khám lại sau 6 tháng ……………………………………………….. 86
3.7. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT … 88
3.7.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u ………………………………….. 88
3.7.2. Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật ……………….. 91
3.7.3. Các yếu tố liên quan với sống/tử vong sau phẫu thuật …………….. 92
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 99
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU …………….. 99
4.1.1. Tần suất u não thất bên ……………………………………………………….. 99
4.1.2. Tuổi bệnh nhân …………………………………………………………………. 100
4.1.3. Giới …………………………………………………………………………………. 100
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN …………………………… 101
4.2.1. Lý do vào viện ………………………………………………………………….. 101
4.2.2.Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi chẩn đoán bệnh102
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………… 102
4.2.4. Tình trạng tri giác trƣớc mổ ……………………………………………….. 107
4.2.5. Điểm Karnofski trƣớc mổ ………………………………………………….. 107
4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ……………………………………. 108
4.3.1. Giá trị của các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh ………………….. 108
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính …………………………………………………………… 109
4.3.3. Chụp cộng hƣởng từ ………………………………………………………….. 110
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………. 115
4.4.1. Điều trị nội khoa trƣớc phẫu thuật ………………………………………. 115
4.4.2. Điều trị giãn não thất …………………………………………………………. 115
4.4.3. Vi phẫu thuật lấy u ……………………………………………………………. 115
4.4.4. Kết quả mô bệnh học ………………………………………………………… 120
4.4.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật …………………………………………. 125
4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ……… 129
4.5.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u ………………………………… 129
4.5.2. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật …………………… 130
BỆNH ÁN MINH HỌA …………………………………………………………………… 135
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 137
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 139
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng điểm KPS theo nhóm ………………………………………………… 50
Bảng 2.2. Phân loại u não thất bên theo nguy cơ tái phát và mức độ tiến
triển ác tính. ……………………………………………………………………… 63
Bảng 2.3. Bảng đánh giá mức độ lấy u ……………………………………………….. 64
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……………………………………… 67
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ………………………………………………. 68
Bảng 3.3. Phân bố nơi cƣ trú của bệnh nhân ……………………………………….. 69
Bảng 3.4. Lý do vào viện của bệnh nhân …………………………………………….. 69
Bảng 3.5. Đối chiếu giữa thời gian mắc bệnh và kích thƣớc khối u ………… 71
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng…………………………………………………………….. 71
Bảng 3.7. Tri giác bệnh nhân trƣớc mổ theo thang điểm Glasgow …………. 73
Bảng 3.8. Kích thƣớc khối u …………………………………………………………….. 74
Bảng 3.9. Hình ảnh u não thất bên trên cắt lớp vi tính ………………………….. 74
Bảng 3.10. Vị trí u trên phim cộng hƣởng từ …………………………………………. 75
Bảng 3.11. Kích thƣớc khối u ……………………………………………………………… 76
Bảng 3.12. Đặc điểm u não thất bên trên phim chụp cộng hƣởng từ ………… 76
Bảng 3.13. Hƣớng xâm lấn của u …………………………………………………………. 78
Bảng 3.14. Đƣờng mổ lấy u ………………………………………………………………… 79
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………….. 80
Bảng 3.16. Kết quả mô bệnh học …………………………………………………………. 81
Bảng 3.17. Phân bố nhóm tuổi theo kết quả mô bệnh học……………………….. 82
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ ……………………………………………………………. 83
Bảng 3.19. Phân loại kết quả theo thang điểm Karnofski ………………………… 84
Bảng 3.20. Sự phục hồi chức năng thần kinh sau phẫu thuật …………………… 84
Bảng 3.21. Kết quả trên phim chụp lại CLVT hoặc CHT ……………………….. 85
Bảng 3.22. Đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm Karnofski ……… 85
Bảng 3.23. Phục hồi chức năng thần kinh trƣớc và 6 tháng sau phẫu thuật .. 86
Bảng 3.24. Kết quả chụp phim cộng hƣởng từ kiểm tra ………………………….. 86
Bảng 3.25. Đánh giá chức năng thần kinh theo thang điểm Karnofski ……… 87
Bảng 3.26. Sự phục hồi chức năng thần kinh trƣớc và trong 12 tháng sau
phẫu thuật …………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí u và kết quả lấy u ………………………………… 88
Bảng 3.28. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả lấy u………………………… 89
Bảng 3.29. Liên quan giữa độ ác tính của u và kết quả lấy u …………………… 90
Bảng 3.30. Liên quan giữa mức độ ngấm thuốc và kết quả lấy u ……………… 90
Bảng 3.31. Liên quan giữa mức độ lấy u và biến chứng sau phẫu thuật ……. 91
Bảng 3.32. Liên quan giữa kích thƣớc u và biến chứng sau phẫu thuật …….. 91
Bảng 3.33. Liên quan giữa đƣờng mổ với biến chứng sau phẫu thuật ………. 92
Bảng 3.34. Liên quan giữa mức độ lấy u với tử vong ngay sau phẫu thuật .. 92
Bảng 3.35. Liên quan giữa độ ác tính u và tỉ lệ sống ngay sau phẫu thuật …. 95
Bảng 3.36. Liên quan giữa độ ác tính u với t ỉ lệ sống 6 tháng sau phẫu thuật ….. 95
Bảng 4.1. Tần suất của u não thất bên ………………………………………………… 99
Bảng 4.2. Giới tính bệnh nhân theo một số nghiên cứu ……………………….. 100
Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả mô bệnh học với mức độ lấy u trong mổ ….. 121
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất