Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bảo tổn chấn thương thận

Chấn thương thận đứng hàng đầu trong bênh lý chấn thương hê tiết niêu và gặp trong 10 – 12% chấn thương bụng kín nói chung [22]. Những năm đầu thế’ kỷ XXI, sự phát triển kinh tế’ và giao thông đô thị ở Việt Nam đã làm cho tỷ lệ chấn thương thận (CTT) ngày càng gia tăng [1], [9].

Trong giai đoạn 1982 – 1995 đã có 236 trường hợp CTT được điều trị tại bệnh viện Việt Đức thì chỉ trong vòng 6 năm tiếp theo (1995 – 2001) số lượng này tăng lên tới 324 trường hợp [3], [23]. 4 năm gần đây (2003 – 2007), bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận điều trị 268 trường hợp CTT. Bên cạnh sự gia tăng về số lượng thì mức đô nặng và tính chất phức tạp của bệnh cảnh CTT ngày càng gặp nhiều mà tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tới 65.5% – 87.5% [131], [173].

Trước đây, chẩn đoán và phân loại mức đô CTT chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang. Những năm gần đây, trong số các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại thì chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện thích hợp nhất cho phép đánh giá môt cách khách quan và chính xác mức đô tổn thương thận và các tạng. Từ năm 1989, Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương thành 5 mức đô. Phân loại này được áp dụng rông rãi trên thế’ giới và đến năm 2001 đã được Hiệp hôi phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) xác nhận giá trị là phân đô chính thức để phân loại và đánh giá mức đô CTT.

Xu hướng điều trị CTT được thống nhất trên thế’ giới hiện nay là bảo tồn tối đa chức năng thận. Môt vấn đề luôn được đặt ra là khi nào và với loại tổn thương nào thì cần phải chỉ định mổ, nên mổ sớm trong tuần đầu hay mổ muôn hơn. Những CTT nặng nếu được đánh giá đúng mức đô tổn thương và chỉ định mổ kịp thời vẫn có thể bảo tồn thận tối đa bằng phẫu thuật cũng như đảm bảo cứu sống tính mạng bệnh nhân, đặc biệt là trong những trường hợp có sốc hoặc bênh cảnh đa chấn thương. Đa số các tác giả trên thế giới chủ trương phẫu thuật bảo tồn sớm ngay trong tuần đầu dựa trên đánh giá lâm sàng, siêu âm và chụp CLVT để hạn chế” những trường hợp mổ muôn. Khi đó, khối máu tụ sau phúc mạc sẽ tổ chức hoá gây khó khăn cho việc đánh giá tổn thương và quyết định bảo tồn thận [153], [160].

Trên thế’’ giới, chỉ định phẫu thuật CTT chiếm tỷ lệ 23 – 46% với khả năng phẫu thuật bảo tồn đạt 72.7 – 88.1%. Tỷ lệ cắt thận chỉ chiếm 11.9% – 27.3% [46], [52], [56], [172], [208].

Tại Việt Nam, chụp CLVT được áp dụng từ năm 2000 đã cho phép chẩn đoán mức đô CTT ngày càng chính xác hơn. Phẫu thuật bảo tồn CTT đã có được những kinh nghiệm thực tế. Tuy nhiên, kết quả điều trị còn khiêm tốn với chỉ định phẫu thuật là 41.66%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn là 51.1% [2], [10], [23], [27].

Việc áp dụng phân đô CTT theo phân loại của AAST trên cơ sở chẩn đoán bằng chụp CLVT ở Việt Nam mới bắt đầu được phổ biến. Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đánh giá đầy đủ về đô chính xác và hiệu quả của phân đô này trong điều trị CTT cũng như chưa xác định môt cách cụ thể thời điểm và mức đô tổn thương thận cần phải chỉ định phẫu thuật.

Xuất phát từ thực tế” trên, điều trị CTT cần phải có chẩn đoán cụ thể mức đô tổn thương và phương pháp xử trí thích hợp. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị phẫu thuật bảo tồn CTT, đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bảo tổn chấn thương thận” được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

1. Chẩn đoán mức độ tổn thương thận và các chỉ định trong điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận.

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Các chữ viết tắt V

Danh mục các bảng trong luận án vi

Danh mục các biểu đổ trong luận án viii

Danh mục các hình trong luận án viii

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Liên quan giải phẫu và phân bố mạch máu của thận 3

1.1.1. Giải phẫu của thận 3

1.1.2. Hê mạch máu thận 6

1.1.3. Hê thống đài bể thận 13

1.2. Chẩn đoán chấn thương thận 16

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 16

1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 19

1.2.3. Phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương 29

1.3. Các phương pháp điều trị chấn thương thận 31

1.3.1. Điều trị nôi khoa bảo tổn 31

1.3.2. Điều trị phẫu thuật 36

1.3.3. Điều trị can thiệp ít xâm lấn 43

Chương 2. Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 46

2.1. Đối tượng nghiên cứu 46

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46

2.2. Phương pháp nghiên cứu 46 

2.3. Thiết kế nghiên cứu 47

2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 47

2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 47

2.3.3. Nôi dung nghiên cứu 48

2.3.4. Phương pháp xử lý số liêu 57

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 59

3.1. Đặc điểm chung 59

3.1.1. Tuổi và giới 59

3.1.2. Thời gian từ sau tai nạn đến khi cấp cứu tại bênh viên 59

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 60

3.2. Chẩn đoán chấn thương thận 60

3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng chấn thương thận 60

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh chấn thương thận 62

3.2.3. Chẩn đoán nguyên nhân, mức đô chấn thương thận bênh lý 65

3.2.4. Chẩn đoán tổn thương tạng và cơ quan phối hợp trước mổ 65

3.2.5. Xét nghiêm máu 66

3.3. Chỉ định phẫu thuật 67

3.3.1. Chỉ định phẫu thuật và môt số yếu tố liên quan 67

3.3.2. Thời điểm phẫu thuật và các yếu tố liên quan 69

3.4. Can thiệp phẫu thuật 71

3.4.1. Lựa chọn đường mổ 71

3.4.2. Các phương pháp can thiệp phẫu thuật chấn thương thận 71

3.4.3. Vai trò cần thiết của kiểm soát cuống thận 74

3.4.4. Xử trí chấn thương phối hợp 76

3.5. Diễn biến trong mổ 78

3.6. Diễn biến và biến chứng sau mổ 80

3.7. Theo dõi xa sau mổ 87

Chương 4. BÀN LUẬN 90

4.1. Nguyên nhân và tính thường gặp của chấn thương thận 90

4.2. Chẩn đoán và phân loại mức độ tổn thương thận 91

4.2.1. Đánh giá mức đô chấn thương thận qua biểu hiện lâm sàng 91

4.2.2. Giá trị của chẩn đoán hình ảnh phân loại giải phẫu CTT 93

4.3. Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thương thận 111

4.3.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật 111

4.3.2. Điều trị phẫu thuật sớm trước 24 giờ 118

4.4. Khả năng thực hiện phẫu thuật bảo tổn thận 119

4.4.1. Chấn thương thận đô II 119

4.4.2. Chấn thương thận đô III 119

4.4.3. Chấn thương thận đô IV 121

4.4.4. Chấn thương thận đô V 126

4.4.5. Khả năng bảo tổn phẫu thuật chấn thương thận bệnh lý 130

4.4.6. Vai trò của kiểm soát cuống mạch trong phẫu thuật bảo

tổn thận 130

4.4.7. Vai trò của điều trị can thiệp ít xâm lấn 132

4.5. Kết quả phẫu thuật bảo tổn chấn thương thận 134

4.5.1. Diễn biến trong mổ 134

4.5.2. Diễn biến sau mổ 136

4.6. Kết quả theo dõi xa sau điều trị phẫu thuật bảo tổn CTT 140

KẾT LUẬN 143

ĐỂ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ 145

PHỤ LỤC

CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN