NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ.Thuật ngữ “bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ” (adrenal incidentaloma) được định nghĩa là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi bệnh nhân được làm các xet nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng của TTT. Thuật ngữ này được Geelhoed và Druy sử dụng lần đầu tiên vào năm 1982, đăng trên tạp chí Surgery. 
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tỉ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ ngày càng tăng do co các phương tiện hình ảnh học như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Tỉ lệ phát hiện tình cờ qua hình ảnh học tăng theo tuổi, từ 4 – 7% ở những người trên 40 tuổi và tăng lên 5 – 10% ở những người trên 70 tuổi. 2 Tỉ lệ ung thư tùy theo kích thước bướu và tăng dần từ 2% đến 25% cho những bướu co kích thước < 4 cm đến những bướu > 6 cm. 

Bướu TTT phát hiện tình cờ co thể co tăng hoặc không tăng nội tiết tố. 4 Bướu co thể gây ra những bệnh lý và hội chứng khác nhau như: bệnh Conn, hội chứng Cushing, ung thư biểu mô vỏ TTT, bướu sắc bào tủy TTT lành tính và ác tính. 4,5 Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị co hiệu quả cao đối với các bệnh lý và hội chứng này. 6 Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu > 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước sau 3 đến 4 năm theo dõi. 7 Bướu không chức năng co 20% tiến triển thành bướu co chức năng sau thời gian theo dõi 3 – 4 năm. Bướu kích thước > 3 cm thì nguy cơ chuyển thành bướu co chức năng cao hơn những bướu co kích thước < 3 cm. Trong thời gian theo dõi, co 5% đến 25% tăng kích thước hơn 1 cm và 3% đến 4% giảm kích thước bướu. 7
Chẩn đoán và xử trí bướu TTT phát hiện tình cờ con nhiều tranh luận. Sự tăngtiết các loại nội tiết tố do bướu TTT gây ra nhiều hội chứng và bệnh lý khác nhau. Biểu hiện lâm sàng của bướu TTT đôi khi tiềm ẩn hoặc rõ ràng khi co sự thay đổi nhiều loại nội tiết tố của TTT, ngay cả khi co sự thay đổi nội tiết tố thì kết quả giải phẫu bệnh lý cũng rất đa dạng. 52 Các bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT nếu không được chẩn đoán và điều trị phu hợp co thể dẫn đến các bệnh lý nội khoa tiềm ẩn: tăng huyết áp, beo phì, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hoa …8,9 Hiện nay, các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu co dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học. 6
Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm. 10,11 Một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm. 8,12 Do đo, đối với những TH bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết nội tiết tố và kích thước bướu từ 3 – 4 cm vẫn con nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.
Trong nhom bướu TTT phát hiện tình cờ, một số TH co tăng tiết nội tiết tố, chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Bướu với kích thước < 4 cm vẫn co khoảng 1,6 – 2,9% tỉ lệ ung thư TTT tùy theo từng loại mô học của vỏ TTT, tủy TTT hay cả hai. Như vậy, bướu kích thước từ 3 – 4 cm vẫn con một tỉ lệ ung thư nhất định. Phẫu thuật cắt TTT ngày càng hoàn thiện và an toàn hơn. Tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật cắt TTT ngày càng giảm đi, nhất là trong thời kỳ các kỹ thuật nội soi phát triển mạnh mẽ. Phẫu thuật nội soi trong những TH bướu co kích thước nhỏ thì tỉ lệ biến chứng rất thấp. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu chuẩn. 6,14
Tại Việt Nam, trong vài năm gần đây co một số công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt bướu TTT và những báo cáo riêng le một số TH bướu TTT phát hiện tình cờ. Hiện tại vẫn chưa co những nghiên cứu co số lượng lớn về các loại bệnh lý của bướu TTT phát hiện tình cờ.Từ những luận điểm trên, chúng tôi đặt câu hỏi nghiên cứu “Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy co những hình thái lâm sàng nào và kết quả của điều trị phẫu thuật cắt bướu TTT theo bệnh lý ra sao?”
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận tình cờ phát hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.3
Mục tiêu nghiên cưu:
1. Mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ.
2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ phân theo kích thước bướu, bệnh lý và hội chứng.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ theo bệnh lý và hội chứng

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………. iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………..v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………………….. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………4
1.1 Lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận trên thế giới và tại việt nam …………….4
1.2 Giải phẫu học ứng dụng của tuyến thượng thận ………………………………………..6
1.3 Sinh lý nội tiết tố tuyến thượng thận………………………………………………………13
1.4 Chẩn đoán chức năng bướu tuyến thượng thận ……………………………………….14
1.5 Chẩn đoán hình ảnh học của bướu tuyến thượng thận………………………………20
1.6 Tổng quan các chỉ định điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ…23
1.7 Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ………………………….26
1.8 Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận ………………………………………………….28
1.9 Giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận …………………………………………..35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….38
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………..38
2.2 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………39
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………………..39
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………………………..39
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………………43
2.7 Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………………..47
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………………..50
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………….51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………….52iii
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………52
3.2 Hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh…………………………………………………….56
3.3 Kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận ………………………………………68
3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng……………………………….78
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..81
4.1 Bàn luận các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh ………………………………….81
4.2 Bàn luận biến chứng phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận ……………………95
4.3 Bàn luận kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng ………………..109
4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ………………………………………114
4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ……………………………….114
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………116
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Bảng đánh giá độ ác tính của bướu
3. Anh bệnh phẩm và hình ảnh học
4. Quyết định chấp thuận của hội đồng đạo đức
5. Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các xét nghiệm nội tiết tố tủy thượng thận ……..19
Bảng 1.2: Tom tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật ………………..23
Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu của TTT và ngoài TTT ………………36
Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo …………………….42
Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM……….43
Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT…………………44
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu…………………….52
Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận ………..54
Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận………..54
Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát …………………..55
Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu………………………………….56
Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính …………………………………….57
Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận …58
Bảng 3.8: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo kích thước bướu và tuổi ………………61
Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhom kích thước bướu ……………………………..62
Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu và tuổi ……64
Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu ………………………….66
Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính……………………………..66
Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT………………………………………………..67
Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật ………………..69
Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu………70
Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo …………71
Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật………………….72
Bảng 3.18: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và biến chứng phẫu thuật…………….73
Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT của mẫu nghiên cứu………………………………………..74
Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT của nhom (A) bướu có chức năng …………………….75
Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT của nhom (B) bướu không chức năng ……………….75
Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT giữa nhóm (A) và (B) …………………………..76vi
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các tác giả ……………………………..81
Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mô học TTT ……………….82
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh với các tác giả …………………………..85
Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu theo giải phẫu bệnh với các tác giả………………86
Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận…………………..102
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả…….10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ…………………28
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………..48
Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu…………………………………….49
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu …………………………………….53
Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhom tuổi ………………………………………….53
Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu…………………………53
Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu……………………59
Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổi……………………………………..60
Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhom kích thước bướu……………63
Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu…………65
Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổi…………………………..65
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ……….68
Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi và chuyển PT mở …….68
Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các bướu có chức năng và không chức năng ………………74
Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu ..77
Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu ……78
Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT………………80viii
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận ………………………………………………7
Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải ………………………………………………..8
Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái………………………………………………….9
Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận …………………………………………..10
Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận…………………………………………….12
Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải …………………………….13
Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan ………………………22
Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc…………………29
Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc…………………………………………30
Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc……………..31
Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc………………..32
Hình 1.12: Mô tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc …………………….33
Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc ……………………………………33
Hình 1.14: Mô tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc…………………34
Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu ………..63
Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu ………………64
Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái………………………..7