Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ Động mạch cảnh trong

Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ Động mạch cảnh trong.Túi phình đông mạch não (ĐMN) là hiên tượng giãn hình túi, khu trú ở một phần của thành ĐMN và thành túi giãn không còn cấu trúc bình thường của thành mạch. Đây là một loại thương tổn thường gặp của hê thống ĐMN, chiếm khoảng 1-8% dân số [116],[124],[184],[186]. 90% túi phình ĐMN được phát hiên khi có biến chứng vỡ [15],[116],[186]. Tỉ lê vỡ trung bình hàng năm của túi phình ĐMN được đánh giá là từ 10-15 người/100.000 dân [116], [124],[184],[186]. Vỡ túi phình ĐMN gây chảy máu dưới màng nhện (CMDMN) là bệnh cảnh ngoại khoa thần kinh nặng, chiếm 8-10% tai biến mạch máu não nói chung, và 45-75% chảy máu trong sọ nói riêng [3],[54]. Ở trẻ em dưới 16 tuổi, mặc dù ít gặp, nhưng vỡ phình ĐMN vẫn chiếm 15% trường hợp chảy máu trong sọ tự phát [5]. Bệnh diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong và di chứng rất cao. Nếu không điều trị, thì 70-80% bệnh nhân chết trong vòng một năm sau chảy máu [131].

Túi phình hệ ĐM cảnh trong chiếm khoảng 90-97% túi phình trong sọ [14],[84],[101],[116],[184] và khi vỡ là một nguyên nhân rất thường gặp của CMDMN. Biểu hiện lâm sàng của CMDMN là đau đầu đột ngột, dấu hiệu kích thích màng não và suy giảm tri giác. Chẩn đoán xác định dựa trên chụp CLVT chỉ rõ máu ở trong khoang dưới nhện, hoặc chọc dò DNT có nước máu không đông. Chụp ĐMN là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ. Điều trị CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa: Hổi sức cấp cứu, Nội thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, PTTK và cần có một chiến lược điều trị hợp lý. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhằm giải quyết những biến chứng của CMDMN do vỡ túi phình (giãn não thất, khối máu tụ trong sọ), loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn, tránh biến chứng chảy máu tái phát. Hơn nữa, phẫu thuật còn góp phần vào điều trị chống co thắt mạch máu não. Ở nước ta, những năm gần đây, với sự tiến bộ của gây mê hổi sức, chẩn đoán hình ảnh, mổ vi phẫu đã thúc đẩy thêm một bước việc nghiên cứu, điều trị vỡ túi phình ĐMN và đạt được những kết quả ban đầu. Song chúng ta vẫn còn nhiều vấn đề bất cập:

Thứ nhất: CMDMN do vỡ túi phình ĐMN được coi là “bệnh lý chuyên khoa”, các thày thuốc lâm sàng ít chú ý tới, thường không chẩn đoán được ở các tuyến y tế cơ sở, chỉ đến khi có biến chứng, tình trạng bệnh nhân nặng lên, thì mới chuyển đến các trung tâm chuyên khoa. Việc vận chuyển bệnh nhân chậm trễ, điều trị gặp nhiều khó khăn, làm tăng tỉ lệ tử vong và di chứng.

Thứ hai: chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: Hổi sức cấp cứu, Nội thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh và PTTK. Chưa thể chụp ĐMN cấp cứu, hệ thống. Can thiệp nội mạch túi phình là phương pháp điều trị đắt tiền, tốn kém, chưa phù hợp với tình hình y tế hiện nay của nước ta, kết quả lâu dài vẫn còn tỉ lệ cao tổn dư túi phình và nguy cơ chảy máu tái phát.

Thứ ba: điều trị phẫu thuật vỡ túi phình ĐMN là phẫu thuật lớn, và mới thực hiện được ở một số trung tâm PTTK. Mặt khác, CMDMN sau vỡ túi phình ĐMN diễn biến rất phức tạp với nhiều rối loạn sinh bệnh học, và nhiều biến chứng tiềm ẩn, vì vậy chỉ định điều trị thường khó khăn. Thực vậy, tránh được biến chứng chảy máu tái phát thì bệnh nhân lại bị đe dọa bởi thiếu máu não và rối loạn nội môi, tránh được giãn não thất thì bệnh nhân lại có nguy cơ chảy máu tái phát và ngược lại… Cho đến nay, chưa có thời điểm phẫu thuật tối ưu đối với túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ. Vì vậy một chiến lược điều trị thích hợp, và thời điểm phẫu thuật hợp lý trong hoàn cảnh nước ta hiện nay là điều đặc biệt quan trọng, hạ thấp được tỉ lệ tử vong. Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong” nhằm các mục đích sau:

1. Nghiên cứu chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ đọng mạch cảnh trong.

2. Nghiên cứu chỉ định mổ, thời điểm mổ và phương pháp phẫu thuật.

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.