Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa

Luận văn Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa.Rò hậu môn là một bệnh nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng. Nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann – Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý [1], [2].
Rò hậu môn hình móng ngựa là thể rò phức tạp. Trong đó, lỗ rò nguyên phát (lỗ rò trong) thường ở vị trí 6 giờ (tư thế sản khoa). Nhiễm khuẩn lan sang hai bên của ống hậu môn trực tràng tạo ra hình thái rò hậu môn hình món ngựa (áp xe hình móng ngựa, đường rò hậu môn hình móng ngựa) [1], [3]. Rò hậu môn hình móng ngựa chiếm khoảng 4,4% trong các trường hợp rò hậu môn nói chung [4] và 20% trong số các trường hợp rò hậu môn phức tạp [5]. 90% áp xe, đường rò hậu môn hình móng ngựa nằm ở nửa sau ống hậu môn (tư thế sản khoa), thường phức tạp, nhiều nhánh, liên quan chặt chẽ đến hệ thống cơ thắt hậu môn. Điều này có thể được đánh giá từ thực tế là các đường rò tái phát ở 70% bệnh nhân, có áp xe kèm theo ở 60% và 25% số trường hợp rò trên cơ nâng hậu môn [4].


Chẩn đoán rò hậu môn trước đây chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và chụp X quang đường rò. Tuy nhiên, kết quả chụp đường rò chưa cao, không đánh giá đầy đủ tổn thương. Do vậy, kết quả điều trị cho tỷ lệ tái phát, di chứng còn cao, thời gian điều trị kéo dài. Đặc biệt, đối với những trường hợp rò phức tạp như rò hình móng ngựa (~ 70%) [1]. Những năm gần đây, sự ra đời của chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng khả năng chẩn đoán và điều trị rò hậu môn [6]. Các nghiên cứu cho thấy chụp cộng hưởng từ rất có giá trị khi xác định lỗ rò trong (với tỷ lệ phát hiện từ 90 – 97%), độ nhạy 95,5 – 96%, độ đặc hiệu 80%, đánh giá mức độ liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt (độ chính xác đạt 70 – 91%) [7], [8]. Qua đó giúp định hướng chiến thuật điều trị trong các trường hợp rò hình móng ngựa, tránh làm tổn thương nhiều cơ thắt và giảm tỷ lệ tái phát [4], [6].2
Cho đến nay, phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa vẫn là một vấn đề thời sự và được quan tâm vì những tổn thương lan rộng phức tạp, liên quan nhiều với hệ thống cơ thắt hậu môn dẫn đến tỷ lệ tái phát và biến chứng cao. Đặc biệt là rối loạn chức năng tự chủ hậu môn sau mổ ở các mức độ khác nhau từ 0 – 10,7% [3].
Các nguyên tắc phẫu thuật điều trị rò hậu môn bao gồm: xác định và xử lý lỗ rò trong, mở ngỏ hoàn toàn hoặc dẫn lưu tốt đường rò, đảm bảo chức năng cơ thắt hậu môn [3], [4]. Có rất nhiều kỹ thuật xử lý đường rò hậu môn hình móng ngựa như mở ngỏ, lấy bỏ toàn bộ đường rò, thắt đường rò gian cơ thắt (LIFT), đặt seton đường rò, chuyển vạt niêm mạc trực tràng, video hỗ trợ điều trị rò hậu môn (videoassisted anal fistula treatment – VAAFT), nút chặn (plug) hoặc phối hợp nhiều phương pháp, … [4], [5], [9]. Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm khác nhau, việc lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương và thói quen của phẫu thuật viên.
Ngày nay, chụp cộng hưởng từ có giá trị rất quan trọng cho chẩn đoán bệnh lý rò hậu môn chung và đặc biệt là rò hậu môn hình móng ngựa. Từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị rò hậu môn hình móng ngựa [10], [11]. Mặc dù vậy, do sự đa dạng trong đặc điểm tổn thương và các phương pháp điều trị, kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa ở các nghiên cứu trên thế giới vẫn còn dao động khá lớn với tỷ lệ thành công từ 88 – 94,4%, tỷ lệ tái phát 2,2 – 21% [12], [13], [14], [15].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có khá nhiều luận văn và luận án nghiên cứu về phẫu thuật điều trị rò hậu môn, tuy nhiên chưa có đề tài nào tập trung nghiên cứu về thể rò hậu môn hình móng ngựa, đặc biệt là giá trị của chụp cộng hưởng từ cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Những chữ viết tắt trong luận án
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh minh họa
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu – Sinh lý vùng hậu môn trực tràng ………………………………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu ………………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn ………………………………………………… 8
1.2. Chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa …………………………………………………… 10
1.2.2. Lâm sàng ………………………………………………………………………………………. 11
1.2.3. Cận lâm sàng …………………………………………………………………………………. 13
1.2.4. Nghiên cứu về giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu
môn hình móng ngựa ………………………………………………………………………. 14
1.2.5. Phân loại rò hậu môn ………………………………………………………………………. 22
1.3. Điều trị phẫu thuật rò hậu môn hình móng ngựa ……………………………………….. 25
1.3.1. Lịch sử ………………………………………………………………………………………….. 25
1.3.2. Phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa …………………………………. 25
1.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa ……………. 31
1.4.1. Thế giới …………………………………………………………………………………………. 31
1.4.2. Việt Nam ………………………………………………………………………………………. 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………………….. 352.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………… 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ………………………………………………………… 35
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu …………………………………………………………… 35
2.2.3. Quy trình chẩn đoán và phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa
được thực hiện trong nghiên cứu ………………………………………………………. 36
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………………… 46
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ……………………………………………………………….. 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 54
3.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp CHT trong chẩn đoán RHM hình móng ngựa .. 54
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………….. 54
3.1.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ trước mổ………………………………………………. 59
3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa ……………………………. 64
3.2.1. Kết quả trong mổ ……………………………………………………………………………. 64
3.2.2. Kết quả sớm …………………………………………………………………………………… 70
3.2.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………………………… 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………….. 81
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu
môn hình móng ngựa …………………………………………………………………………………… 81
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………….. 81
4.1.2. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán rò hậu môn hình móng ngựa ……….. 89
4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn hình móng ngựa ……………………………. 94
4.2.1. Kết quả trong mổ ……………………………………………………………………………. 94
4.2.2. Kết quả sớm …………………………………………………………………………………. 105
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………… 115
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………….. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng …………………………………………………… 3
Hình 1.2. Các khoang quanh hậu môn trực tràng ……………………………………………. 6
Hình 1.3. Hệ cơ của hậu môn trực tràng …………………………………………………………. 7
Hình 1.4. Tương quan giữa lỗ rò ngoài và trong theo định luật Goodsall ………….. 12
Hình 1.5. Chụp XQ đường rò hậu môn hình móng ngựa ………………………………… 13
Hình 1.6. Siêu âm nội soi rò hậu môn móng ngựa – lỗ rò trong vị trí 7 giờ ………. 14
Hình 1.7. Hướng cắt đứng ngang (a) và cắt ngang (b) theo trục của ống hậu môn
dựa trên hình ảnh thu được từ lớp cắt đứng dọc. ……………………………… 17
Hình 1.8. CHT rò hậu môn hình móng ngựa trên chuỗi xung T2 xóa mỡ …………. 17
Hình 1.9. Hình ảnh đường rò xuyên cơ thắt ………………………………………………….. 19
Hình 1.10. Hình ảnh đường rò gian cơ thắt hình móng ngựa …………………………….. 20
Hình 1.11. Đường rò xuyên cơ thắt có nhánh phụ……………………………………………. 20
Hình 1.12. Hình áp xe móng ngựa ở khoang ngồi trực tràng và khoang …………….. 21
Hình 1.13. Phân loại áp xe cạnh hậu môn ………………………………………………………. 23
Hình 1.14. Phân loại đường rò hậu môn theo Parks …………………………………………. 23
Hình 1.15. Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James’s ……… 24
Hình 1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U …………………………………… 29
Hình 1.17. Phẫu thuật thắt đường rò gian cơ thắt LIFT …………………………………….30
Hình 2.1. Đánh giá đường rò ở tư thế sản khoa ……………………………………………… 36
Hình 2.2. Ảnh minh họa đồng hồ hậu môn …………………………………………………… 36
Hình 2.3. Hệ thống máy Ingenia 1.5 Tesla ……………………………………………………. 37
Hình 2.4. Hệ thống máy Avanto 1.5 Tesla ……………………………………………………. 38
Hình 2.5. Thuốc đối quang từ sử dụng khi chụp CHT hậu môn trực tràng ………… 38
Hình 2.6. Phẫu thuật mở ngỏ đường rò…………………………………………………………. 42
Hình 2.7. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò ……………………………………………….. 42
Hình 2.8. Phương pháp mở ngỏ kết hợp đặt dẫn lưu ………………………………………. 43
Hình 2.9. Phương pháp mở ngỏ một phần đường rò, đặt seton ………………………… 44
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………… 53
Hình 4.1. CHT áp xe – rò hậu môn hình móng ngựa xuyên cơ thắt trước và sau
phẫu thuật …………………………………………………………………………………. 113DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật điều trị rò hậu môn ……………………………………….. 56
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ………………………………………………………………….. 57
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng ………………………………………………………………… 57
Bảng 3.5. Số lượng lỗ rò ngoài trên một bệnh nhân …………………………………….. 58
Bảng 3.6. Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn ……………………………….. 58
Bảng 3.7. Phân loại đường rò hậu môn trên CHT theo Parks ………………………. 59
Bảng 3.8. Độ chính xác của chẩn đoán phân loại đường rò theo cộng hưởng từ………… 60
Bảng 3.9. Vị trí lỗ rò trong theo cộng hưởng từ trước mổ ……………………………. 61
Bảng 3.10. Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của cộng hưởng từ khi phát
hiện lỗ rò trong so với khi phẫu thuật ………………………………………….62
Bảng 3.11. Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của cộng hưởng từ khi xác
định vị trí lỗ rò trong so với khi phẫu thuật …………………………………. 63
Bảng 3.12. Tìm thấy lỗ rò trong khi phẫu thuật ……………………………………………. 64
Bảng 3.13. Cách xác định lỗ rò trong ………………………………………………………….. 64
Bảng 3.14. Phân loại đường rò hậu môn theo Parks ……………………………………… 65
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………………. 66
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật và phân loại đường rò …………………………… 67
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………………………… 68
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật theo phân loại đường rò ……………………………… 68
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật ………………………. 69
Bảng 3.20. Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS …………….. 70
Bảng 3.21. Biến chứng sớm ………………………………………………………………………. 71
Bảng 3.22. Đánh giá tình trạng rối loạn chủ hậu môn theo thang điểm Parks ………… 71
Bảng 3.23. Liên quan tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn ………………………………. 72
Bảng 3.24. Liên quan tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn ………………………………. 73
Bảng 3.25. Thời gian lành vết thương theo phương pháp phẫu thuật ………………. 74
Bảng 3.26. Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn theo thang điểm Parks ……… 75Bảng 3.27. Liên quan tái phát và tuổi bệnh nhân ………………………………………….. 76
Bảng 3.28. Liên quan tái phát và thời gian mắc bệnh ……………………………………. 76
Bảng 3.29. Liên quan tái phát và tiền sử phẫu thuật rò hậu môn …………………….. 77
Bảng 3.30. Liên quan tái phát và số lượng lỗ rò trong của đường rò nguyên phát ….. 77
Bảng 3.31. Liên quan tái phát và phân loại đường rò nguyên phát ………………….. 78
Bảng 3.32. Liên quan tái phát và phương pháp phẫu thuật đã thực hiện ………….. 79
Bảng 3.33. Đặc điểm tổn thương tái phát và phương pháp xử lý …………………….. 80
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm kết thúc nghiên cứu …………… 80
Bảng 4.1. Tuổi và giới của BN rò hậu môn hình móng ngựa theo các nghiên cứu .. 82
Bảng 4.2. Phương pháp phẫu thuật RHM móng ngựa và tỷ lệ thành công theo
các nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 103
Bảng 4.3. Tỷ lệ tái phát sau mổ RHM móng ngựa theo các nghiên cứu ……….. 110DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính ………………………………………………………………………………….55
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp ……………………………………………………………………………. 55
Biểu đồ 3.3. Bệnh kèm theo …………………………………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phát hiện lỗ rò trong theo CHT trước mổ ……………………………. 60
Biểu đồ 3.5. Vị trí lỗ rò trong khi phẫu thuật …………………………………………………. 65
Biểu đồ 3.6. Số bệnh nhân tái phát theo các thời điểm ……………………………………. 7

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment