Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ

Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ.Phình động mạch não  là hiện tượng giãn, lồi hoặc tạo  thành túi ở thành động mạch  não  mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc  vết thương ở thành  động  mạch  [32].  Vỡ  túi  phình  động  mạch  não  chiếm  1,5-8%  [24], [131].  90%  túi  phình  động  mạch  não  thường  được  phát  hiện  khi  có  biến chứng vỡ  gây chảy máu dưới  màng  nhện  [31],  [73].  Tỉ lệ vỡ  túi  phình động mạch não hàng năm  trung bình là từ  10 đến 15 trường hợp  trong 100.000 dân [130].  Vỡ  túi  phình động mạch não  với  bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến của bệnh rất phức tạp với nhiều biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, giãn não thất, rối loạn cân  bằng nước  –  điện giải và các biến chứng về tuần hoàn,  hô hấp, vì vậy tỉ lệ tử vong cũng như  di chứng rất  cao. 60% bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch tử vong trong 1 tháng đầu tiên nếu không được điều tr . 10% tử vong ngay khi chảy  máu. Nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng  6 tháng là 50-60%, và sau đó  3% chảy máu tái phát hàng năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát là 70% [3]. 

Biểu hiện lâm sàng của vỡ túi phình là đau đầu đột ngột, dữ dội, dấu hiệuk ch th ch màng não và rối loạn tri giác [14],[18].

Chụp cắt lớp vi t nh  không thuốc cản quang, chọc dò d ch não tuỷ cho phép chẩn  đoán xác  đ nh chảy máu dưới màng nhện  và chụp  động mạch nãosố hóa xóa nền  là “tiêu chuẩn vàng”  để chẩn đoán  và đ nh hướng điều tr   vỡ túi  phình  động  mạch  não.  Tuy  nhiên  chụp  động  mạch  số  hóa  xóa  nền  là phương pháp xâm lấn  nhiều. Hiện nay  chụp mạch cắt lớp vi t nh đa  lớp cắt  là một phương pháp ít xâm lấn, thực hiện nhanh, giúp chẩn đoán ch nh xác v  tr , k ch  thước và  hình  dạng  của  phình  động mạch  não. Phương  pháp  này  hiện đang  được  lựa  chọn  đầu  tiên  để  chẩn  đoán  vỡ  túi  phình  động  mạch  não  ở tuyến sau [36], [38], [42], [68], [86], [123], [125]. 

Mục  đích  của  điều tr  vỡ  túi  phình động mạch não  là  phòng ngừa các biến chứng chảy máu của động mạch não  và cuối cùng phải loại bỏ túi  phìnhra khỏi vòng tuần hoàn. Loại bỏ túi  phình  có thể thực hiện bằng phẫu thuậtđặt kẹp kim loại (clip) vào cổ túi  phình, hoặc làm tắc túi phình qua đường nội mạch (coil).

Trên thế giới,  vỡ  túi  phình động  mạch não  vẫn  là vấn  đề thời sự được nhiều hội ngh  khoa học quan tâm,  thu hút sự chú ý của các  chuyên ngành nội thần kinh, xquang can thiệp và phẫu thuật thần kinh.

Ở  nước  ta,  trong những  năm  gần  đây, những tiến  bộ  của gây  mê  hồi sức, chẩn đoán hình ảnh  (chụp mạch cắt lớp vi t nh đa lớp  cắt, chụp động mạch số hóa xóa nền) và đặc biệt là vi phẫu  thuật cũng như Xquang can thiệp đã thúc đẩy thêm một bước nghiên cứu, điều tr  vỡ túi phình động mạch não cho kết quảtốt đáng kh ch lệ. 

Tuy nhiên việc chẩn đoán  và điều tr  k p  thời  phình động mạch não  vẫn còn nhiều bất cập, sự phối hợp điều tr  giữa khoa nội thần kinh, hồi sức  cấp cứu,  Xquangcan thiệp và phẫu thuật thần kinh chưa được chặt chẽ. Hơn nữa phương pháp điều tr  nút mạch túi  phình  hiệu quả   lâu dài không có lợi thế hơn phẫu thuậ t   ( ISAT 2009 [ 27] ) ,  còn  đắt tiền,  chưa phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta   hiện nay .

Do đó  chúng tôi tiến hành  đề tài:  “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ’’ với hai mục tiêu sau:

1.   Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng,  hình  ảnh  cắt  lớp  vi  tính  và  chụp mạch số hóa xóa nền túi phình động mạch não vỡ.

2.   Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  vi  phẫu  thuật  túi  phình  động  mạch não vỡ.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn ……………………………………………………………………………………………  i

Lời cam đoan   ……………………………………………………………………………………….  ii

Mục lục  ……………………………………………………………………………………………….  iii

Chữ viết tắt  ………………………………………………………………………………………….  vi

Danh mục bảng……………………………………………………………………………………  vii

Danh mục biểu đồ  ………………………………………………………………………………..  ix

Danh mục hình ảnh  ……………………………………………………………………………….  x

ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………  i

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN  ………………………………………………………………..  3

1.1. Lịch sử  nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch não ……  3

1.1.1. Trên thế giới  …………………………………………………………………………..  3

1.1.2. Ở trong nước  …………………………………………………………………………..  5

1.2. Giải phẫu mạch cấp máu cho não  ………………………………………………..  7

1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong  …………………………………………………………  7

1.2.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền  ………………………………………………  8

1.3. Đặc điểm bệnh lý túi phình động mạch não  ………………………………….  9

1.3.1. Nguyên nhân bệnh sinh  ……………………………………………………………  9

1.3.2. Cơ chế hình thành túi phình động mạch não  ……………………………….  9

1.3.3. Phân bố v  tr  túi phình động mạch não  ……………………………………  10

1.3.4. Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não  …………………………………  11

1.3.5. Giải phẫu bệnh túi phình động mạch não………………………………….  15

1.4. Chẩn đoán túi phình động mạch não………………………………………….  15 

iv

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng  ………………………………………………………………  15

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh  ……………………………………………………………….  17

1.5. Các phƣơng pháp điều trị túi phình động mạch não vỡ  ……………………  27

1.5.1. Điều tr  nội khoa  ……………………………………………………………………  27

1.5.2. Điều tr  can thiệp nội mạch  …………………………………………………….  29

1.5.3. Điều tr  phẫu thuật  …………………………………………………………………  31

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……..  35

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu  ………………………………………………………………..  35

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu  …………………………………………………………..  36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………….  36

2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu  ……………………………………………………………..  36

2.2.3. Nội dung nghiên cứu  ……………………………………………………………..  37

2.3. Các phƣơng pháp khắc phục sai số…………………………………………….  52

2.4. Xử lý và phân tích số liệu  …………………………………………………………..  53

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu  ………………………………………………………….  54

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ……………………………………………  55

3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học …………………………………………..  55

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng  ………………………………………………………………..  55

3.1.2. Hình ảnh học ………………………………………………………………………..  61

3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật  ……………………………………………………….  72

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  86

4.1. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………….  86

4.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………..  86

4.1.2. Giới  ……………………………………………………………………………………..  86

4.1.3. Tiền sử bệnh lý  ……………………………………………………………………..  87

4.1.4. Thời gian đến viện  …………………………………………………………………  88

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng  …………………………………………………………….  89 

v

4.1.6. Biến chứng sau vỡ túi phình động mạch não  …………………………….  91

4.2. Hình ảnh học   ……………………………………………………………………………  93

4.2.1. Chụp cắt lớp vi t nh không thuốc cản quang  ……………………………..  93

4.2.2. Chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dãy ……………………………………………  95

4.2.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền   ………………………………………  97

4.2.4. So sánh giá tr  chẩn đoán của chụp cắt lớp vi t nh 64 dãy với 

chụp mạch số hóa xóa nền  ………………………………………………………  98

4.3. Điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ  ………………………  101

4.3.1. Thời điểm mổ  ……………………………………………………………………..  101

4.3.2. Chỉ đ nh mổ  ………………………………………………………………………..  103

4.3.3. Phương pháp phẫu thuật  ……………………………………………………….  104

4.3.4. Thái độ xử lý bệnh cảnh nhiều túi phình  …………………………………  112

4.3.5. Các yếu tố khó khăn trong mổ  ………………………………………………  113

4.3.6. Biến chứng sau mổ  ………………………………………………………………  115

4.3.7. Đánh giá kết quả sau mổ  ………………………………………………………  116

4.3.8. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật  …………………………….  119

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ 

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.  Vũ Minh Hải,  Nguyễn Thế Hào  (2013),  “Đặc điểm lâm sàng  và  kết quả điều tr  phẫu thuật  túi phình động mạch não  vỡ”,  Tạp ch  Y học Việt Nam, 5 (1),  tr. 43-45.

2.  Vũ  Minh  Hải,  Nguyễn  Thế  Hào  (2013),  “Nhận  xét  một  số  yếu  tố  liên quan đến kết quả điều tr  phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ”,  Tạp ch  Y học Việt Nam, 5 (1), tr. 85-88

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.  Nguyễn Thế Hào (2006), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong , Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

2.  Vũ Quỳnh Hƣơng  (2009), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt  mạch máu não bằng siêu  âm  Doppler  xuyên  sọ  màu  ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện, Luận án Tiến sĩ Y học, Bệnh viện 108.

3.  Lê Đức Hinh và cs  (2009),  Tai biến mạch máu não-hướng dẫn chẩn đoán và xử tr , Nhà xuất bản Y học.

4.  Hoàng Đức Kiệt (1996), “Nhân 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ phát hiện được qua chụp cắt lớp vi t nh”, Y học Việt Nam, (9), tr. 13 – 19.

5.  Lê  Thúy  Lan  (2009),  Nghiên  cứu  giá  trị  chụp  mạch  cộng  hưởng  từ xung mạch TOF 3D theo dõi sau nút phình mạch não,  Luận văn  Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

6.  Nguyễn  Thị Kim Liên  (2004),   “Các yếu tố tiên lượng  khi nhập viện sau xuất huyết khoang dưới nhện tự phát”, Y học Việt Nam,  (301),  tr. 164  –  170.

7.  Vũ Đăng Lƣu  (2012),  Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình độngmạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch,  Luận án Tiến sĩ  Y học,  Trường Đại học Y Hà Nội.

8.  Đặng  Hồng  Minh  (2008),  Nghiên  cứu  đặc  đi m  lâm  sàng,  hình  ảnh học chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi,  Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.

9.  Trịnh Văn Minh  (2012),   ”Cấp máu cho hệ thần kinh trung ương”,  Giải phẫu người, tập 3, hệ thần kinh- hệ nội tiết, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam .

10.  Lê  Hồng  Nhân  (2005),  “Chảy  máu  não  do  vỡ  túi  phồng  mạch  não”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 94 – 96. 

11.  Vũ Anh Nhị  (2004),  “Điều tr  xuất huyết dưới màng nhện”,  Đột quỵ, Đại học Y dược thành phố Hồ Ch  Minh, tr. 206-221. 

12.  Nguyễn Sơn (2010), Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não trên lều đã vỡ , Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.

13.  Lê  Văn  Thính  (2009),  “Chảy  máu  dưới  nhện”,  Tai  biến  mạch  máu não-Hướng dẫn chẩn đoán và xử tr , Nhà xuất bản Y học, tr.250-260.

14.  Lê Văn Thính  (2002), “Chảy máu dưới nhện: chẩn đoán và điều tr “, Y học Việt Nam, 12, tr.1-8.

15.  Phạm Minh Thông  (2009),  “Nút mạch trong bệnh lý thần kinh”,  Tai biến mạch máu não-Hướng dẫn chẩn đoán và xử tr ,  Nhà xuất bản Y học, tr. 523-534.

16.  Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lƣu  (2004),  “Những kết quả ban đầu điều tr  phình động mạch não bằng nút mạch”,  Y học Việt Nam, (301), tr. 217-221.

17.  Nguyễn Văn Thông, Trần Duy Anh và CS  (2005),  “Chảy máu dưới nhện  phình  mạch”,  Đột  quỵ  não  cấp  cứu  điều  trị  dự  phòng,  NXB  Y học, Tập 2, tr. 300 – 309.

18.  Lê Xuân Trung  (2003),  “Bệnh lý mạch máu não và tủy sống”,  Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 240-270.

19.  Lê Văn Trƣờng, Nguyễn Văn Thông  (2004),  “Phồng động mạch não, Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kinh nghiệm điều tr  phình động mạch não  bằng  can thiệp nội  mạch”,  Tạp  ch  Y học  Việt  Nam, Số đặc biệt, tháng 8, tr. 228-235.

20.  Trần Anh Tuấn  (2008),  Nghiên cứu giá trị chụp mạch não cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán phình động mạch não, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 

21.  Nguyễn Văn Tuấn  (2008),  “Y học thực chứng”, Nhà xuất bản Y học, tr. 252 – 269. 

22.  Nguyễn Văn Vĩ  (2010),  Nghiên cứu đặc đi m lâm sàng, hình ảnh học và một số  biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động  mạch  thông  trước,  Luận  văn  tốt  nghiệp  Thạc  sĩ  Y  học,  Trường Đại học Y Hà Nôi

PHỤ LỤC