Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai. Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4].Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu – cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi đ ược chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát.

Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32].
Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần thiết để đạt chẩn đoán xác định [116]. Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CLVT)… cũng được dựng kết hợp để dẫnđường cho kim sinh thiết nhằm giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125]. 2
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa. Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật u TNBMT. Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm s àng, SA, CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
MỤC LỤC

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………… 3
1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI ………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu học ……………………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai ………………………… 8
1.1.3. Mô học ………………………………………………………………………………. 9
1.2. GI ẢI PHẪU BỆNH LÝ KHỐI U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI ……………………. 10
1.2.1. Các khối ung thư tuyến nước bọt ………………………………………….. 10
1.2.2. Các khối u lành tính tuyến nước bọt ……………………………………… 16
1.3. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH CÁC U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI …………………… 23
1.3.1. Ch ụp X quang thường quy v à chụp ống t uyến có bơm thuốc cản quang.. 23
1.3.2. Siêu âm chẩn đoán một số u tuyến mang tai ………………………….. . 24
1.3.3. CHT ………………………….. ……………………………………………………. 28
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán u tuyến mang tai …………. 31
1.3.5. PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán u tuyến mang tai ……………… 34
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U TNBMT TRƯỚC MỔ ………………………….. 35
1.4.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………….. 35
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………. 36
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn …………………………………………………………… 36
1.4.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh ……………………………………………………. 38
1.5. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI…………………………………………….. 39
1.5.1. Chỉ định ……………………………………………………………………………. 39
1.5.2. Chống chỉ định ………………………………………………………………….. 40
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN MANG TAI …………………………………………. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………… 42
2.1.1. Đối tượng ………………………………………………………. ………………… 42
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ……………… 42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………… 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………. 42
2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………….. 42
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………….. 43
2.2.4. Phương pháp sinh thiết tuyến mang tai dưới hướng dẫn của siêu âm .. 45
2.2.5 Kỹ Thuật Chụp CLVT và Kỹ thuật siêu âm ………………………….. . 47
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật ………………………….. …………………………. 48
2.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật ………………………………………………… 55
2.2.8. Thu thập và xử lý số liệu …………………………………………………….. 56
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………. 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………….. 57
3.1.1. Phân bố theo giới ……………………………………………………………….. 57
3.1.2. Phân bố theo tuổi ……………………………………………………………….. 58
3.1.3. Thời gian diễn biến lâm sàng ……………………………………………….. 58
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG …………………………………………………………………………………. 59
3.2.1. Đặc điểm u ………………………….. …………………………………………… 59
3.2.2. Một số đặc điểm kèm theo của u …………………………………………… 61
3.2.3. Đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh ………………………….. ……….. 61
3.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GẶP TRONG NGHIÊN CỨU ……. 62
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TUYẾN MANG TAI …………………………………… 63
3.4.1. V ị trí của khối u …………………………………………………………………. 63
3.4.2. Kích thước khối u trên siêu âm ………………………….. ………………… 64
3.4.3. Số lượng khối u trên siêu âm ……………………………………………….. 64
3.4.4. Hình dạng và ranh giới khối u trên siêu âm ……………………………. 65
3.4.5. Đặc điểm mật độ và cấu trúc âm …………………………………………… 66
3.4.6. Hình ảnh tín hiệu mạch ………………………………………………………. . 67
3.5. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CÁC LOẠI U HAY GẶP ……………………………………………….. 68
3.5.1. U tuyến đa hình và u tuyến lympho ………………………………………. 68
3.5.2. Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì ………………………………………. 70
3.6 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT CÓ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ……………. 70
3.7. ĐỐI CHIẾU SIÊU ÂM VÀ GPBL …………………………………………………………………….. 73
3.8. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI …………………. 73
3.8.1. Vị trí khối u ………………………………………………………………………. 73
3.8.2. Kích thước khối u. ……………………………………………………………… 74
3.8.3. Ranh giới ………………………………………………………………………….. 74
3.8.4. Cấu trúc ……………………………………………………………………………. 75
3.8.5. Tỷ trọng ……………………………………………………………………………. 77
3.8.6. Tổn thương do u ………………………………………………………. ……….. 77
3.8.7. Tính chất ngấm thuốc cản quang của u ………………………………….. 79
3.8.8. Hạch ………………………….. ……………………………………………………. 80
3.9 ĐẶC ĐIỂM CLVT LOẠI U HAY GẶP ……………………………………………………………… 81
3.9.1. Đặc điểm CLVT u tuyến đa hình. …………………………………………. 81
3.9.2. Đặc điểm CLVT u tuyến – lympho ……………………………………….. 83
3.10. ĐỐI CHIẾU CLVT VÀ GPBL ………………………………………………………………………… 85
3.11. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI ………………………………………… 86
3.11.1. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 86
3.11.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………. 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………. ………. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. …………………………………. 93
4.1.1. Giới tính …………………………………………………………………………… 93
4.1.2. Tuổi …………………………………………………………………………………. 93
4.1.3. Thời gian diễn biến lâm sàng ……………………………………………….. 94
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG …………………………………………………………………………………. 94
4.2.1. U lành tính ………………………………………………………………………… 94
4.2.2. U ác tính …………………………………………………………………………… 96
4.2.3. Giá trị của lâm sàng ……………………………………………………………. 97
4.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ GẶP TRONG NGHIÊN CỨU ……. 97
4.4. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT QUA KIM DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM ……………………………………………………………………………………………………… 99
4.4.1. Giá trị của p hương pháp ………………………….. ……………………….. 101
4.4.2. Các tai biến ………………………….. …………………………………………. 101
4.4.3. Đặc điểm kết quả sinh thiết và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ …. 101
4.4.4. Đánh giá giá trị chẩn đoán của sinh thiết ……………………………… 104
4.4.5. Các tai biến của thủ thuật …………………………………………………… 105
4.5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỐI U TUYẾN MANG TAI ……………………. 105
4.6. ĐỐI CHIẾU GIỮA SIÊU ÂM VÀ PHẪU THUẬT …………………………………………… 109
4.6.1. Vị trí khối u …………………………………………………………………….. 109
4.6.2. Ranh giới, kích thước và số lượng của khối u ……………………….. 110
4.7. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT ………………………………………………………………………. 111
4.7.1. U lành tính ………………………………………………………………………. 111
4.7.2. U ác tính …………………………………………………………………………. 115
4.8. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRÊN CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI VỚI
MÔ TẢ TRONG MỔ …………………………………………………………………………………… 118
4.9. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRÊN CLVT VỚI GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ ……….. 119
4.10. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI …………………………………………. 120
4.10.1. Phương pháp phẫu thuật. …………………………………………………. 120
4.10.2. Đánh giá sớm kết quả phẫu thuật ………………………………………. 126
4.10.3. Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng tới 24 tháng 128
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 131
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 132
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
1. Đinh Xuân Thành (2012), “Sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán u tuyến mang tai”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, Vol 37, No5, tháng 6/2012, tr. 170 – 174.
2. Đinh Xuân Thành (2012), “Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh một số u tuyến mang tai”, Tạp chí Y học Thực hành, Số 10/2012, tr. 82-86