Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ.U dây VIII là khối u lành tính của nhánh tiền đình dây thần kinh số VIII (Vestibular Schwannoma). U dây VIII thường xuất phát từ ống tai trong ở chỗ tiếp giáp giữa trung tâm và ngoại vi của lớp vỏ myelin và nằm trong vùng góc cầu tiểu não liên quan trực tiếp đến thân não, não thất IV và tiểu não. U dây VIII gặp ở 5 -10% các khối u nội sọ, chiếm 71 – 90% các khối u vùng góc cầu tiểu não, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 0,75 – 1,15/100.000 dân ở Mỹ, thường gặp sau 30 tuổi, 95% người bệnh có khối u một bên. Các triệu chứng lâm sàng của khối u dây VIII đa dạng, tuy vậy thời gian phát hiện thường muộn do triệu chứng lâm sàng thầm lặng, bệnh nhân nghĩ về vấn đề của tai mũi họng hơn, sự lầm tưởng là các bệnh thông thường. Việc phát hiện khối u muộn với kích thước lớn sẽ làm triệu chứng lâm sàng nặng hơn, tiên lượng điều trị sẽ khó khăn và phức tạp hơn [1], [2].

Hiện nay với sự phát triển về công nghệ hình ảnh học hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và cộng hưởng từ cho phép phát hiện các khối u nhỏ, giai đoạn sớm. Chụp cộng hưởng từ có rất nhiều ưu việt: có đối quang phần mềm cao, nhiều chuỗi xung phù hợp để đánh giá tổn thương, không bị nhiễu ảnh của xương sọ, quan sát được nhiều hướng trong không gian nên rất có giá trị trong chẩn đoán u góc cầu tiểu não. Hai chuỗi xung cơ bản giúp chẩn đoán u dây VIII là chuỗi xung 3D CISS và 3D T1W mỏng sau tiêm đối quang từ giúp nhìn rõ dây VII, dây VIII trong ống tai trong, mối liên quan với thân não, tiểu não, não thất IV và các dây thần kinh lân cận từ đó có thể phát hiện các khối u rất nhỏ, giúp các nhà ngoại khoa điều trị sớm, cho kết quả tốt đồng thời theo dõi tồn dư, tái phát sau điều trị. Về điều trị u dây VIII gồm có phẫu thuật và xạ phẫu, điều trị kháng thể đơn dòng, với u dây VIII kích thước lớn phẫu thuật là phương pháp lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên góc cầu tiểu não là vùng giải phẫu phức tạp, có nhiều thành phần liên quan như mạch máu, các dây thần kinh sọ, cầu não, hành não. Việc phẫu thuật bóc triệt để khối u dây2 VIII còn gặp nhiều khó khăn, biến chứng sau phẫu thuật làm tổn thương dây VII gây liệt mặt là hay gặp nhất, mất khả năng nghe, tổn thương tiểu não cũng như các mạch máu lân cận gây phù não, và đặc biệt là tổn thương thân não có thể gây tử vong trong và sau mổ cao. Những năm gần đây cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, nhằm hạn chế tổn thương dây thần kinh tối thiểu trong mổ các phẫu thuật viên đã đưa hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ vào mổ các bệnh lý vùng góc cầu tiểu não, đặc biệt các khối u dây V, VII, VIII, X…hay các mổ giải áp dây V, VII…[3]. Hệ thống theo dõi dây thần kinh mới: NIM – Neuro 3.0; được đưa ra sau 20 năm chế tạo, cải tiến, phát triển liên tục, đã được Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức áp dụng từ năm 2010. Với kĩ thuật công nghệ tinh tế đáng ghi nhận, hệ thống đem đến những tính năng theo dõi trên nền thiết bị vận hành đơn giản và dễ dàng [4].
Nhằm góp phần tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng hay gặp, đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị của u dây VIII chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh u dây VIII
2. Đánh giá kết quả vi phẫu có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật điều trị u dây VIII

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………….3
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG………3
1.1.1. Góc cầu tiểu não….……………………………..…..…………..….3
1.1.2. Ống tai trong..……………………………………………………..6
1.2.3. Liên quan của góc cầu tiểu não đến các thành phần của hố sau…..9
1.2.4. Các biến đổi giải phẫu do khối u dây VIII gây nên………………………10
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA U DÂY VIII…12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………….12
1.2.2. Hình ảnh học của bệnh lý u dây VIII………………………………….13
1.2.3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng ………………………..……….……16
1.3. CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII……………………………………………………16
1.3.1. Dựa vào đặc điểm lâm sàng ……………………………………………….. 16
1.3.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………… 17
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt …………………………………………………………. 17
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn………………………………………..……20
1.3.5. Chẩn đoán mô bệnh học..…….………………………………….20
1.4. ĐIỀU TRỊ U DÂY VIII………………………………………………..22
1.4.1. Điều trị bảo tồn, theo dõi …………………………………………………… 22
1.4.2. Phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 221.4.3. Xạ trị, xạ phẫu …………………………………………………………………. 30
1.4.4. Điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng ………………………………… 31
1.4.5. Chiến lược điều trị u dây VIII …………………………………………….. 31
1.5. ĐIỂM LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U DÂY VIII…………………38
1.5.1. Thế giới ………………………………………………………………………….. 32
1.5.2. Trong nước………..…………………..……………………………………34
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………….. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 37
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………….. 38
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………….. 38
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………….. 38
2.2.5. Các bước tiến hành …………………………………………………………… 39
2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu ………………………………………………. 40
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………….. 55
2.2.8. Những sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục …………………. 55
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ………………….. 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHT CỦA U DÂY VIII….58
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………….. 58
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………… 59
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh của u dây VIII trên phim cộng hưởng từ ……. 65
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII………………………………69
3.2.1. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………. 69
3.2.2. Kết quả vi phẫu thuật u dây VIII …………………………………………. 703.2.3. Đánh giá chức năng dây VII sau mổ ……………………………………. 74
3.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ …………………………………… 77
3.2.5. Kết quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp ….. 78
3.2.6. Tai biến, biến chứng …………………………………………………………. 79
3.2.7. Thời gian nằm viện ……………………………………………………………. 83
3.2.8. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo thang điểm Kanofski ….. 83
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 84
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ..….84
4.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………….84
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………… 85
4.1.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của u dây VIII………….90
4.1.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CHT …. 94
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII………………..……..97
4.2.1. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………. 98
4.2.2. Kết quả lấy u……………………………………………………………………. 99
4.2.3. Đánh giá chức năng vận động và vị trí dây VII sau mổ …………. 102
4.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ …………………………………. 106
4.2.5. Hiệu quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp…107
4.2.6. Tai biến, biến chứng ………………………………………………………. 110
4.2.7. Thời gian nằm viện ………………………………………………………… 116
4.2.8. Kết quả điều trị theo chỉ số Karnofski ……………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 121
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 123
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC