Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật vít qua khớp trong điều trị chấn thương mất vững C1 – C2

Do đặc điểm giải phẫu và chức năng khác nhau, cột sống cổ được chia thành hai phần, cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2), cột sống cổ thấp từ đốt sống C3 tới C7. Cột sống cổ cao rất linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc giải phẫu, các thành phần giải phẫu này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng phức tạp nhất của cơ thể. Do vậy các hình thái tổn thương giải phẫu cũng đa dạng, phức tạp và riêng biệt [94]. Theo Võ Văn Thành và Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95% trong tổng số chấn thương cột sống cổ nói chung, trong đó gãy mỏm nha chiếm 46,15% trong chấn thương cột sống cổ cao [10]. Thương tổn giải phẫu cột sống cổ cao rất phức tạp, nhưng triệu chứng lâm sàng lại nghèo nàn, vì vậy chẩn đoán ban đầu thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, dẫn đến di chứng nặng nề khó sửa chữa [9], [12].

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, các tổn thương giải phẫu được phát hiện dễ dàng hơn, chẩn đoán chính xác tổn thương, giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí đúng đắn [21].

Điều trị chấn thương mất vững C1 – C2 có nhiều phương pháp khác nhau như buộc vòng cung sau C1 – C2, vít qua khớp C1 – C2, vít trực tiếp mỏm nha, vít khối bên C1 cuống C2 (kỹ thuật Harms) và nẹp cổ chẩm. Mục đích của phẫu thuật là cố định vững khớp C1 – C2, tránh hiện tượng tổn thương di lệch thứ phát có thể gây tổn thương thần kinh và các di chứng khác do mất vững C1 – C2 gây ra. Các phương pháp điều trị như kéo liên tục, cố định khung Halo giúp cho quá trình nắn chỉnh giải phẫu trước mổ đối với các trường hợp mất vững và di chứng trật C1 – C2 nặng [92],[105],[114].

Kỹ thuật buộc vòng cung sau C1 – C2 là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng được ở nhiều trung tâm ngoại khoa. Tuy nhiên hạn chế của kỹ thuật là tỉ lệ khớp giả và di lệch thứ phát sau mổ cao lên tới 30% các trường hợp. Ngoài ra kỹ thuật này không có khả năng nắn chỉnh các tổn thương có di lệch C1 – C2 do vật liệu cố định đơn thuần chỉ là dây buộc. Sau mổ cần hỗ trợ cố định nẹp cổ cứng hoặc khung Halo [102],[128].

Kỹ thuật vít trực tiếp mỏm nha là kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều trang thiết bị hỗ trợ hiện đại như hệ thống Carms hai bình diện. Ưu điểm của kỹ thuật là cố định tốt ổ gãy, bảo tồn nguyên vẹn được chức năng vận động khớp C1 – C2, tỉ lệ liền xương khoảng 82-95%. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ áp dụng cho những trường hợp gãy mỏm nha loại 2 ít di lệch, không áp dụng được trong những trường hợp vỡ cung trước C1 hay có tổn thương dây chằng ngang kèm theo [43].

Kỹ thuật vít khối bên C1 cuống C2 có ưu điểm cố định, nắn chỉnh tốt phức hợp C1 – C2, tỉ lệ liền xương khoảng 98%, tuy nhiên không áp dụng được cho những trường hợp có vỡ cung trước và cung sau C1. Mặt khác với 4 lần thực hiện đặt vít vào C1 – C2 nguy cơ gây tổn thương động mạch đốt sống cao hơn.

Kỹ thuật vít qua khớp C1 – C2 có ưu điểm cố định, nắn chỉnh tốt phức hợp C1 – C2, tỉ lệ liền xương khoảng 98 – 100%. Kỹ thuật này áp dụng được cho cả những trường hợp có tổn thương vỡ C1 và dây chằng ngang. Nẹp cổ chẩm chỉ được áp dụng cho những tổn thương mất vững cổ chẩm hay những trường hợp mà các kỹ thuật cố định C1 – C2 khác thất bại. Nhược điểm của kỹ thuật là làm cứng chẩm – cổ, mất chức năng vận động của vùng bản lề cổ chẩm và vật liệu cố định rất đắt tiền [128].

Ở Việt Nam, từ thập niên 1990, khi có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, mới có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị các thương tổn mất vững của

cột sống cổ (Võ Văn Thành, Võ Xuân Sơn, Đoàn Lê Dân|, Nguyễn Đức Phúc, Hà Kim Trung). Trước đây, điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1 – C2 chủ yếu là buộc vòng cung sau C1 – C2 đơn thuần. Cho đến năm 2004, qua nghiên cứu ưu nhược điểm các kỹ thuật cố định C1 – C2, chúng tôi lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật vít qua khớp đường cổ sau để điều trị các thương tổn mất vững C1 – C2. Kết quả thành công phẫu thuật bước đầu khá cao, kỹ thuật an toàn và rẻ tiền, phù hợp với điều kiện kinh tế Việt nam [9],[12]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về các thương tổn giải phẫu, chẩn đoán cũng như kết quả điều trị phẫu thuật của phương pháp vít qua khớp đối với các thương tổn mất vững C1 – C2. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và phẫu thuật vít qua khớp trong điều trị chấn thương mất vững C1 – C2” tại Bệnh viện Việt Đức nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương mất vững C1 – C2 .

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vít qua khớp trong điều trị chấn thương mất vững C1 – C2.

MỤC LỤC

Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 4

1.1. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG Ci – C2 4

1.1.1. Cấu trúc xương 4

1.1.2. Hệ thống khớp của C1 – C2 7

1.1.3. Thần kinh 9

1.1.4. Mạch máu 9

1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 – C2….10

1.3. CÁC TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 – C2 11

1.3.1. Vỡ đốt đội (C1) 11

1.3.2. Trật khớp đội – trục (C1 – C2) 14

1.3.3. Gãy mỏm nha 17

1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG

CỘT SỐNG C1 – C2 20

1.4.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống

trên thế giới và Việt Nam 20

1.4.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1 – C2 22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2. Cỡ mẫu 40

2.2.3. Quy trình nghiên cứu 40

2.2.4. Xử lý số liệu 55

2.2.5. Đạo đức nghiên cứu 59

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 60

3.1.1. Tuổi 60

3.1.2. Giới 61

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 61

3.1.4. Nghề nghiệp 62

3.1.5. Phân loại cơ chế chấn thương 62

3.1.6. Chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ 63

3.1.7. Thời gian trước khi vào viện 63

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN

THƯƠNG MẤT VỨNG CỘT SỐNG C1 – C2 64

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 64

3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 69

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 78

3.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 78

3.3.2. Nắn chỉnh trên khung Halo 79

3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 81

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 90

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 90

4.1.1. Tuổi 90

4.1.2. Giới 90

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương 91

4.1.4. Nghề nghiệp 91

4.1.5. Cơ chế chấn thương 91

4.1.6. Chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ 92

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TỔN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 – C2 92

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 93

4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 97

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÍT QUA KHỚP

TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẤT VỮNG C – C2 105

4.3.1. Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 105

4.3.2. Kết quả nắn chỉnh trên khung Halo 110

4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 113

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 128

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU.LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC