Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não

U não bao gồm các loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác nhau như mô não, màng não, dây thần kinh sọ, các mạch máu và u di căn từ các cơ quan khác đến, trong đó u não thể glioma bán cầu đại não (sau đây gọi là u thần kinh đêm – UTKĐ) là loại u tiên phát của hê thần kinh trung ương, có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đêm đa dạng và phức tạp [8], [38], [102]. Theo Hôi Phẫu thuật Thần kinh Hoa kỳ, hàng năm ở nước này có khoảng 15.000 trường hợp u não, trong đó đa số là các khối u ác tính. Trong các khối u ác tính thì có đến 70% – 80 % là u thần kinh đêm [109], [125].

Nhờ sự tiến bô của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và công hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và u thần kinh đệm đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức đô xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bước đầu mô bệnh học u thần kinh đệm, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn. Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng sẽ làm thay đổi tiên lượng bệnh, đặc biệt là các u thần kinh đệm ác tính thấp (low grade), ngược lại nếu phát hiện muôn, tiên lượng xấu do tính chất ác tính cao hoặc u thần kinh đệm ác tính thấp sẽ chuyển đô thành u thần kinh đệm ác tính cao (high grade) [4], [9], [30], [57].

Việc điều trị u thần kinh đệm đã có nhiều tiến bô, nhưng phẫu thuật, hoá chất và tia xạ vẫn là những phương pháp cơ bản. Phẫu thuật không thể cắt bỏ hoàn toàn u thần kinh đệm do tính chất xâm lấn của nó, vì vậy cần tiêu diệt tế bào u còn sót lại bằng các phương pháp khác nếu không u sẽ tái phát trong thời gian ngắn. Có nhiều loại hoá chất mới có tác dụng tốt với u thần kinh đệm như temodal, gliadel, tuy nhiên giá thành điều trị cho mỗi bênh nhân rất đắt nên rất khó ứng dụng rông rãi nhất là với những bênh nhân nghèo. Hơn nữa hoá chất gây ảnh hưởng toàn thân rất mạnh nên đòi hỏi thể trạng bênh nhân tốt mới có thể sử dụng được. Gần đây phương pháp quang đông học đã được sử dụng ở các nước phát triển bước đầu cho kết quả khả quan, nhưng vẫn còn sớm để khẳng định vai trò trong điều trị u thần kinh đêm [17], [99]. Xạ trị được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển để điều trị các loại u thần kinh đêm ác tính, trước đây chủ yếu sử dụng máy cobalt – 60, nhưng cũng có mặt hạn chế có nguy cơ tổn thương tổ chức não lành xung quanh u.

Gần đây máy gia tốc với những phần mềm hiên đại cho phép xạ trị với phân liều sát hợp đã được sử dụng để điều trị và cho kết quả rất tốt. Nhờ sử dụng phương pháp chụp cắt lớp mô phỏng (CT Simulator) giúp xác định chính xác vị trí, kích thước của khối u để chùm bức xạ được chiếu chính xác vào tâm

u. Chụp cắt lớp mô phỏng là sự kết hợp hoàn hảo giữa hình ảnh của cắt lớp vi tính và các mốc định vị của máy mô phỏng, hình ảnh chụp cắt lớp mô phỏng được chuyển vào máy gia tốc, chùm tia của máy gia tốc chiếu thẳng vào tâm khối u, nên ít gây tổn thương tổ chức não lành xung quanh [18].

Tuy nhiên ở Viêt Nam, phần lớn bênh nhân được khám chữa bênh đều ở giai đoạn muôn. Thời gian mắc bênh trung bình của u thần kinh đêm là 3 tháng, ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị. Nhiều yếu tố chủ quan và khách quan, như điều kiên kinh tế của bênh nhân, phương tiên chẩn đoán hiên đại không đổng đều, số lượng hạn chế máy xạ trị giữa các địa phương và trình đô phẫu thuật thần kinh, hổi sức sau mổ của các cơ sở y tế, đặc biêt là tâm lý của người bênh và gia đình chưa có niềm tin vào khả năng điều trị u não ác tính đã làm hạn chế kết quả điều trị u thần kinh đêm. Ở các nước phát triển viêc điều trị u thần kinh đêm ác tính bao gổm phẫu thuật, hoá chất và tia xạ gia tốc đã thành thường quy, kéo dài thời gian sống cho người bênh [29].

Tại Việt Nam, từ thế kỷ XXI, chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và các trung tâm xạ trị ngày càng phát triển. Hiện đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật u não. Tuy nhiên, các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đơn thuần, đặc biệt là phẫu thuật kết hợp xạ trị u thần kinh đệm bán cầu đại não bằng máy gia tốc còn ít được đề cập đến. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não “.

Nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng u não thể glioma ở bán cầu đại não.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đơn thuần và phẫu thuật kết hợp xạ trị u não thểgliom ở bán cầu đại não.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Đối chiếu một số thuật ngữ y học Việt – Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đổ

Danh mục các hình ảnh

Đạt vấn đề 12

Chương 1: Tổng quan 15

1.1 Dịch tễ học u thần kinh đêm bán cầu 15

1.1.1 Tỷ lê mắc u thần kinh đêm bán cầu 15

1.1.2 Tỷ lê mắc u não theo giới và tuổi 16

1.1.3 Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u thần kinh đêm bán

cầu đại não trên thế giới và trong nước 17

1.2 Cấu trúc của hê thống thần kinh đêm 18

1.2.1 Tế bào thần kinh đêm hình sao 18

1.2.2 Tế bào thần kinh đêm lợp ống nôi tủy 18

1.2.3 Tế bào thần kinh đêm ít nhánh 18

1.2.4 Tế bào thần kinh đêm nhỏ 19

1.3 Phân loại mô bênh học u não 19

1.3.1 Phân loại u não theo giải phẫu 19

1.3.2 Phân loại và phân đô mô bênh học u não 20

1.3.3 Hình thái mô bênh học của u não nguyên phát Glioma 25

1.4 Chẩn đoán u thần kinh đêm bán cầu 27

1.4.1 Triêu chứng lâm sàng của u thần kinh đêm bán cầu 27

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ 32

1.5 Các phương pháp điều trị u thần kinh đêm bán cầu 41

1.5.1 Điều trị phẫu thụât 41

1.5.2 Xạ trị 44

1.5.3 Điều trị quang đông học 49

1.5.4 Hoá trị 49

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 51

2.1 Đối tượng nghiên cứu 51

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân nghiên cứu 51

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân nghiên cứu 52

2.2 Phương pháp nghiên cứu 52

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 52

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 52

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 53

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 54

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54

2.3.2 Các lý do vào viên và thời gian ủ bênh 54

2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 54

2.3.4 Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán bổ trợ u thẩn kinh đêm 57

2.3.5 Nghiên cứu kết quả mô bênh học 58

2.4 Điều trị 59

2.4.1 Điều trị phẫu thuật 59

2.4.2 Điều trị xạ trị u thẩn kinh đêm 61

2.4.3 Kết quả điều trị 63

2.4.4 Thời gian sống thêm sau điều trị 63

2.5 Xử lý số liêu 64

2.6 Địa điểm nghiên cứu 64

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 64

chương 3: Kết quả nghiên cứu 65

3.1 Đặc điểm chung 65

3.1.1 Tuổi 65

3.1.2 Giới tính 65

3.1.3 Nghề nghiệp 66

3.1.4 Địa dư 66

3.1.5 Lý do vào viên 67

3.1.6 Thời gian ủ bênh 67

3.2 Các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán bổ trợ 68

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 68

3.2.2 Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ 72

3.3 Điều trị 76

3.3.1 Chỉ định phẫu thuật 76

3.3.2 Kết quả lấy u theo Simpson 77

3.3.3 Phương pháp điều trị 77

3.3.4 Kết quả mô bệnh học 78

3.3.5 Phương pháp xạ trị 81

3.3.6 Kết quả điều trị 82

3.4 Biến chứng và các thiếu hụt thần kinh sau điều trị 87

3.4.1 Biến chứng sau phẫu thuật 87

3.4.2 Các thiếu hụt thần kinh sau 12 tháng điều trị 88

3.4.3 Biến chứng trong thời gian xạ trị 89

3.5 Thời gian sống sau điều trị 89

3.5.1 Thời gian sống thêm 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần và

phẫu thuật kết hợp xạ trị 89

3.5.2 Tỷ lệ chết theo thời gian của 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần

và phẫu thuật kết hợp xạ trị 90

3.5.3 Tỷ lệ chết tích lũy theo đô ác tính của tế bào 91

3.5.4 Kết quả mô bệnh học các bệnh nhân còn sống sau 24 tháng điều trị. .. 92

3.5.5 Phân tích đa biến giữa thời gian sống và môt số yếu tố 93

3.5.6 Thời gian sống thêm các bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần 94

3.5.7 Thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần

theo đô ác tính của tế bào 95

3.5.8 Thời gian sống sau phẫu thuật kết hợp xạ trị 95

3.5.9 Thời gian sống thêm trung bình các bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xạ

trị theo đô ác tính của tế bào 96

Chương 4: Bàn luận 97

4.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 97

4.1.1 Tuổi và giới mắc bệnh 97

4.1.2 Nghề nghiệp 98

4.2 Chẩn đoán u thần kinh đệm bán cầu 98

4.2.1 Lý do vào viên 98

4.2.2 Thời gian ủ bênh 99

4.2.3 Chẩn đoán lâm sàng u thẩn kinh đêm bán cẩu 100

4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ u thẩn kinh đêm bán cẩu 107

4.3 Phương pháp và kết quả điều trị u thẩn kinh đêm bán cẩu 110

4.3.1 Chỉ đinh phẫu thuật 110

4.3.2 Phương pháp phẫu thuật 111

4.3.3 Kết quả mô bênh học 113

4.3.4 Xạ trị hỗ trợ sau mổ u thẩn kinh đêm 116

4.3.5 Kết quả điều trị 120

4.4 Thời gian sống thêm sau điều trị 123

4.4.1 Thời gian sống thêm các bênh nhân được phẫu thuật đơn thuần 125

4.4.2 Thời gian sống thêm các bênh nhân được phẫu thuật kết hợp xạ trị . .. 126

4.5 Biến chứng sau điều trị 128

4.5. 1 Biến chứng sớm 128

4.5.2 Biến chứng muôn 128

4.5.3 Biến chứng trong thời gian xạ trị 129

kết luận 130

kiến nghị 132

danh mục các công trình của tác giả đã công bố có liên quan đến luận án

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC