Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS

Trên thế giới, tỉ  lệ người dân trong  cộng đồng có  một nhân giáp  từ  4% –  7% [106],  tỉ  lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm  và  bệnh  thường gặp  ở nữ  giới nhiều hơn nam  [76].  Tại  Việt Nam,  tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương,  theo  tác giả  Đặng Trần Duệ,  tỉ  lệ  bệnh nhân  có  nhân giáp  ở  Hà  Nội  là  3-7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh tuyến giáp  (TG)  có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân  (BGĐN)hay  một nhân giáp  (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số  này được chỉ định điều trị ngoại khoa.

Bướu giáp đơn nhân  hay  một nhân giáp  được phân chia ra các loại: bướu lành  TG, ung thư  TG,  nhân độc giáp trạng,  viêm giáp… Trong  đó,  bướu lành  TGchiếm  tỉ  lệ 23,02%,  tỉ  lệ  ung thư cũng không hiếm,  có thể tới  14,8% [22].  Theo số liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9]. Trong phẫu thuật  TG, sẹo mổ ở  cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài,  dễ  nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ  giới khi đến cơ sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu thuật  nội soi  (NS)  TG  được  Gagner  thực hiện  đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này,  bên cạnh  những  ưu điểm chung của phẫu thuật  NS  là ít xâm lấn còn đạt được kết quả  về mặt  thẩm mỹ  vì vết sẹo nhỏ và  được  che khuất  [49].  Một trong những điểm mấu chốt trong phẫu thuật  NS  là  phải có  được khoang làm việc  đủ rộng và phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên   quan một cách dễ dàng.  Trong  phẩu thuật  NS  thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi  bướu lớn.  Vùng  cổ  không  có  khoang  trống  sẵn  như  ổ  bụng,  lồng  ngực,  nên  muốn  có khoang  phẫu  thuật,  phải  chủ  động  tạo  ra  nó.  Có  hai  phương  pháp  tạo  ra  khoang phẫu thuật, đó là bơm khí CO2và sử dụng khung nâng da [80]. 

Trong  những  năm  gần  đây,  phẫu  thuật  NS  TG  được  thực  hiện  ngày  càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định.  Trên thế giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai, phẫu thuật  NS  TG  sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của  TG,  do  ưu điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã  tiến tới việc sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật  TG.  Tác giả  Kang và cộng sự đã  báo cáo  kỹ thuật  mổ  nàytrên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].

Ở Việt Nam,  bệnh lý  TG  khá thường gặp, phẫu thuật  NS  TG  chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo cáo,  chỉ  có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như  BVNội Tiết Trung ương [18],  BV  Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV  Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV  Nhân Dân Gia Định đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng  da và dùng khí CO2 để tạo phẫu trường. Tuy nhiên,  do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật  NS  khác như bộ phẫu thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang    bị một bộ phẫu thuật  NSchuyên dụng cho TG rất tốn kém.Bệnh lý TG  rất đa  dạng,  tổn thương giải phẫu bệnh  có thể là lành tính,  ác tính. Về  sinh bệnh học, bệnh  có thể liên quan đến trục  Tuyến yên -Tuyến giáp –  Hạ đồi,  cơ chế tự miễn hoặc  do viêm nhiễm.  Vị trí thương tổn,  bệnh  có thể ở một bên hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ 1-  2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm  … Chính vì vậy,  hiện nay,  chỉ định  phẫu thuật  NS  chưa  có  sự  thống  nhất  giữa  các  phẫu  thuật  viên  [19,59].  Trên  thế  giới, nghiên  cứu  so  sánh  kết  quả  giữa  mổ  NS  và  mổ  mở  TG  đã  được  các  tác  giả  như Miccoli P  nghiên cứu tại Ý  [79], còn  tại Việt Nam  chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố.  Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật  NS  TG  so với mổ mở  có  gì tương đương  ?.  Những  hạn chế  và  ưu điểm  của  từng  PP  mổ?    Ưu điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở?  Trên cơ sở đó, khi  chọn  lựa  phẫu thuật  NS  TG  thay  thế  mổ mở, cần có những  chỉ định, điều kiệngì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật  NS  cho  tất  cả  các  bệnh  lý  TG  là  một  vấn  đề  lớn,  đòi  hỏi  nhiều  công  trình nghiên cứu,  trong khuôn khổ  luận án này,  chúng tôi thực hiện đề tài  “Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật  NS”  nhằm góp phần xác định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của  TG biểu hiện bằng một nhân giáp.

Mục tiêu nghiên cứu 

1.  So sánh  kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với phẫu thuật nội soi.

2.  Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhânMỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt 

Ký hiệu

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………   1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………………………………..  4

1.1 Giải phẫu tuyến giáp  ……………………………………………………………………  4

1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp  ……………………………………………..  14

1.2.1 Bản chất một nhân giáp  ……………………………………………………………  15

1.2.2 Chẩn đoán  ………………………………………………………………………………  17

1.2.3 Điều trị ………………………………………………………………………………….  22

1.3 Các phương pháp phẫu thuật  ………………………………………………………….  27

1.3.1 Phương pháp mổ mở  ………………………………………………………………  27

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi …………………………………………………………  28

1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài 

nước  ……………………………………………………………………………………………….  31

1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài  ……………………………………………..  31

1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước   …………………………………………………..  36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……….   38

2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….  38

2.2 Phương tiện nghiên cứu  ……………………………………………………………….  39

2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành  ……………………………..  43

2.3.1 Thăm khám lâm sang  ……………………………………………………………..  46

2.3.2 Cận lâm sàng  …………………………………………………………………………  46

2.3.3 Tiến hành phẫu thuật  ………………………………………………………………  47

2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ …………………………….  53

2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện……………….  53

2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu  …………………………………  54

2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm  ……………………….  56

2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm  ……………………………………..  56

2.4 Thu thập và xử lý số liệu  ………………………………………………………………  56

2.5 Vấn đề y đức  ………………………………………………………………………………  57

Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………..  59

3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu  ………………………………………………….  60

3.2 Lâm sàng  ……………………………………………………………………………………  63

3.3 Cận lâm sàng  ………………………………………………………………………………  66

3.4 Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………  71

3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân  ………………………………………………  81

Chương 4. BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………  86

4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi   ……………………………………  86

4.2 Chỉ định phẫu thuật  ……………………………………………………………………..   110

KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………….  126

KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………  128