Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tổn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là mọt trong những bênh thường gặp và có xu thế ngày càng gia tăng [192], [224]. ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng là mọt trong những ung thư phổ biến nhất, đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và đứng hàng thứ hai về tỷ lê tử vong do ung thư [114]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 44.000 bênh nhân (BN) ung thư trực tràng (UTTT) mới được chẩn đoán và gần 10.000 bênh nhân tử vong [81], [100], [166]. Tại Anh, hàng năm cũng phát hiên khoảng 10.000 bênh nhân ung thư trực tràng mới và là bênh ung thư phổ biến thứ hai sau ung thư phổi [106], [216], [220]. Nhât Bản là mọt nước Châu Á, nhưng tỷ lê mắc ung thư đại trực tràng đã tăng 8 lần trong 30 năm gần đây [131], [225]; tỷ lê tử vong do ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba sau ung thư phổi và ung thư dạ dày [136], riêng ung thư trực tràng, hàng năm có khoảng 10.000 bênh nhân mới [131], [224].

ở Viêt Nam, mặc dù chưa có những thống kê trên phạm vi toàn quốc, nhưng đã có mọt số ghi nhân ung thư tại mọt số khu vực [1], [19], [32], [33], [40]. Theo Nguyễn Bá Đức và cọng sự [8], [41], tỷ lê mắc bênh chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng khu vực Hà Nôi giai đoạn (2001- 2003) là 12,9/100.000 dân, ở TP Hổ Chí Minh (1995 – 1998) là 12,5/100.000 dân và là ung thư đứng hàng thứ 6 sau ung thư gan, dạ dày, phổi, vú, cổ tử cung.

Phẫu thuât là biên pháp điều trị ung thư trực tràng cơ bản nhất, nhưng chỉ định phương pháp nào phải căn cứ vào vị trí khối u và giai đoạn bênh…[16], [81], [179], [207]. Phẫu thuât cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hâu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuât chính trong nhiều thâp kỷ đối với ung thư trực tràng giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc phải cắt xa bờ khối u ít nhất 5 cm [81], [163]. Mặc dù, đây là phẫu thuât triêt để, nhưng ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống vì phải mang hâu môn nhân tạo. Phẫu thuât bảo tổn cơ thắt hâu môn, với mục đích chính là giúp bênh nhân đại tiên bằng đường tự nhiên, trong đó phẫu thuật hạ đại tràng qua ống hậu môn (Pull through), với các kỹ thuật của Babcock W. W. (1939) [63], Bacon H. E. (1945) [64] và phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng trước (Anterior resection) của Dixon C. F. (1939) đã mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân ung thư trực tràng. Ngày nay, qua kết quả nghiên cứu về giải phẫu bệnh, người ta thấy rằng, cách xa bờ khối u 2cm gần như không còn tế bào ung thư. Kết hợp với ứng dụng những tiến bộ phương tiện kỹ thuật: khâu nối bằng máy, phẫu thuật nội soi, nên phẫu thuật bảo tổn cơ thắt được chỉ định cho hầu hết ung thư trực tràng giữa. Không những thế, phẫu thuật bảo tổn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn cũng có nhiều cải tiến như phẫu thuật của Jinnai (1961) [120], Turbull (1961) [207] và đặc biệt là phẫu thuật của Parks A. G. (1972) [174], đã mang lại kết quả tốt cả về mặt ung thư học và chất lượng cuộc sống. Vì vậy, phẫu thuật bảo tổn cơ thắt đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất trong phẫu thuật ung thư trực tràng trên phạm vi toàn cầu. Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tổn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn đã được áp dụng ở một số trung tâm ung thư như bệnh viện K Hà Nội, bệnh viện Việt – Đức…[13], [32], [33], nhưng các công trình này chưa đi sâu nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ về chỉ định, kỹ thuật cũng như đánh giá kết quả của phẫu thuật này.

Từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật bảo tổn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn trong điều trị ung thư phần giữa trực tràng ”. Đề tài

này nhằm 2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, hạ đại tràng qua ống hậu môn.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Những chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các sơ đổ, biểu đổ Danh mục các hình minh họa

đặt vấn đề 1

chương 1: tổng quan tài liệu 3

1.1. Sơ lược lịch sử 3

1.2. Giải phẫu, sinh lý của trực tràng và hậu môn 6

1.2.1. Giải phẫu của trực tràng và hậu môn 6

1.2.2. Sinh lý đại tiên 13

1.3. Những yếu tố sinh bệnh học ung thư trực tràng 15

1.3.1. Yếu tố di truyền 15

1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư 16

1.3.3. Yếu tố môi trường 16

1.3.4. Sự xâm lấn của ung thư 17

1.3.5. Sự di căn của ung thư trực tràng 18

1.4. Phòng bệnh và phát hiện sớm ung thư trực tràng 19

1.4.1. Phòng bênh cấp I 19

1.4.2. Phòng bênh cấp II 19

1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng 20

1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng 20

1.5.2. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng 21

1.5.3. Giải phẫu bênh ung thư trực tràng 23

1.5.4. Giai đoạn bênh ung thư trực tràng 24

1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 29

1.6.1. Nguyên tắc chung 29

1.6.2. Chỉ định phương pháp phẫu thuật 30

1.6.3. Các phẫu thuật bảo tổn cơ thắt qua đường bụng-hậu môn 31

1.6.4. Phẫu thuật cắt u tại chỗ 34

1.6.5. Phẫu thuật điều trị tạm thời 34

1.7. Các phương pháp điều trị hỗ trợ 34

1.7.1. Xạ trị 34

1.7.2. Hoá trị 35

1.7.3. Các liêu pháp điều trị mới 36

Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 3 8

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

2.2.2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, quy trình kỹ thuật 42

2.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả sau mổ 54

2.2.4. Phương pháp xử lý thống kê 61

2.2.5. Quan điểm về Y đức trong nghiên cứu 61

chương 3: kết quả nghiên cứu 62

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 62

3.1.2. Thời gian mắc bênh 63

3.1.3. Một số đặc điểm bênh học 63

3.2. Một số chi tiết kỹ thuật 72

3.2.1. Phương pháp phẫu thuật 7 2

3.2.2. Thủ thuật chống căng miệng nối 72

3.2.3. Dẫn lưu trước xương cùng 73

3.3. Kết quả phẫu thuật 73

3.3.1. Tử vong sau mổ 73

3.3.2. Tai biến, biến chứng và cách xử trí, kết quả 73

3.3.3. Di căn và tái phát tại chỗ 75

3.3.4. Thời gian sống thêm sau mổ 78

3.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm 80

3.3.6. Chất lượng cuộc sống 81

chương 4: bàn luận 86

4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 86

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 86

4.1.2. Một số đặc điểm bênh học 87

4.2. Chỉ định và kỹ thuật mổ 92

4.2.1. Chỉ định phẫu thuật bảo tổn cơ thắt 92

4.2.2. Những vấn đề về kỹ thuật mổ 101

4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 110

4.3.1. Tử vong sau mổ 110

4.3.2. Biến chứng sau mổ 111

4.3.3. Thời gian sống thêm sau mổ 113

4.3.4. Tái phát tại chỗ và di căn 115

4.3.5. Chất lượng cuộc sống 119

kết luận 123

Những công trình liên quan đến luận án đã công bố 125

tài liêu tham khảo 126

Phụ lục 127

Phụ lục 1: Mẫu phiếu điều tra

Phụ lục 2: Mẫu phiếu khám định kỳ Phụ lục 3: Danh sách bênh nhân