Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy

Viêm tụy mạn là tình trạng viêm mạn tính, đặc trưng bởi các đợt viêm cấp tính tái phát, tiến triển ngày càng nặng. Viêm tụy mạn gồm các tổn thương xơ hóa không đồng đều dẫn đến phá huỷ không hồi phục nhu mô tụy, kết hợp với hẹp hoặc dãn ống tụy. Sự xơ hóa lan toả làm thay đổi kích thước tụy, vôi hóa tổ chức tụy hình thành sỏi, nang giả tụy,… làm suy giảm chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy [53], [77], [120], [123], [153]. Ở Mỹ và châu Âu nguyên nhân viêm tụy mạn do rượu chiếm 70-80%, ngoài ra còn gặp viêm tụy mạn do thiếu dinh dưỡng hay viêm tụy mạn nhiệt đới [14], [45], [93], [99].

Chỉ đinh điều trị nội khoa viêm tụy mạn kèm sỏi tụy là giảm đau, điều chỉnh rối loạn chức năng của tụy cũng như kiểm soát các triệu chứng và ổn định tiến triển của bệnh [106], [145], [150], [159]. Chỉ định ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân đau nhiều, điều trị nội khoa thất bại, kích thước đầu tụy to, ống Wirsung dãn, khi có biến chứng nang giả tụy, chèn ép đường mật, chèn ép đường tiêu hóa,. [58], [60], [67]. Các phương pháp thường áp dụng: dẫn lưu một phần ống tụy (Duval, Puestow), dẫn lưu toàn bộ ống tụy chính (Partington, Bapat), cắt một phần tụy (Whipple, Child), dẫn lưu kết hợp với mở cơ Oddi (Rumf), cắt một phần tụy kết hợp với dẫn lưu rộng rãi (Beger, Frey). Phương pháp dẫn lưu có lợi thế hơn vì bảo tồn được chức năng của tụy cũng như giải phóng chèn ép nhu mô, giảm áp lực của ống tuyến ở đầu tụy [16], [68], [84], [133].

Phương pháp Frey (1987) có thể coi là một cải tiến của phương pháp Beger, tuy nhiên điểm khác là đầu tụy được khoét bỏ một phần ở mặt trước, ống Wirsung được mở rộng dọc theo thân và đuôi tụy. Một quai hỗng tràng đưa lên nối dọc với đầu, thân và đuôi tụy. Cũng giống như Beger, đoạn ống mật chủ đi trong đầu tụy được mở ra trong trường hợp có chít hẹp Oddi hoặc tắc phần thấp ống mật chủ, bảo đảm lưu thông đường mật. Ưu điểm của phương pháp này là giảm đau tốt (85-90%), biến chứng sau mổ thấp (9%). Do chỉ cắt một phần nhu mô đầu tụy nên chức năng tụy không bị suy giảm, tá tràng được bảo tồn nên ống tiêu hóa không bị tổn thương [35], [67], [107], [108], [149], [157]. Kết quả các phương pháp dẫn lưu ống tụy tuy có tỷ lệ tử vong thấp khoảng 1%, tỷ lệ biến chứng từ 5-30% nhưng không bảo đảm giải phóng chèn ép nhu mô và ống tuyến ở đầu tụy đặc biệt khi đầu tụy to, ống tụy dãn. Tái phát đau của phẫu thuật Frey về lâu dài khoảng 10% khi miếng nối tụy ruột không đảm bảo lưu thông, với Beger tỷ lệ biến chứng này là 15-20% và với phẫu thuật cắt tá tràng đầu tụy có hay không bảo tồn môn vị thì biến chứng này là 20-53%. Hiệu quả giảm đau của phẫu thuật Frey đạt tới 85- 90% các trường hợp [49], [107], [131], [149], [157]. Ở Việt Nam từ trước tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về bệnh lý viêm tụy mạn. Song đã có một số công trình đã công bố như: Trần Văn Huy (2000) nhận xét về bệnh nguyên và một số đặc điểm của viêm tụy mạn do rượu và một số nguyên nhân khác tại bệnh viện trung ương Huế [6]. Lê Văn Cường (2001) đánh giá kết quả phẫu thuật Puestow-Gillesby trong điều trị viêm tụy mạn [1]. Trịnh Hồng Sơn, bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy từ năm 2002 đến nay [11], [12]. Trần Hiếu Học (2006), tại bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi, nối tụy ruột trong bệnh viêm tụy mạn kèm sỏi tụy [4]. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu sâu nào về chỉ định kĩ thuật cũng như đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Frey trong bệnh lý viêm tụy mạn kèm sỏi tụy. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy” nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy.

LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIÊU Đồ, HÌNH ẢNH Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYÊN TỤY 3

1.2. DỊCH TỄ VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY MẠN 9

1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN 11

1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN SỎI TỤY 15

1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIÊU TRỊ VIÊM TỤY MẠN SỎI TỤY 21

1.6. TÌNH HÌNH ĐIÊU TRỊ VIÊM TỤY MẠN SỎI TỤY TẠI VIỆT NAM 31

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 34

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm về dịch tẽ 34

2.2.2. Nghiên cứu tiền sử bênh và các yếu tố’ nguy cơ 35

2.2.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng 35

2.2.4. Nghiên cứu một số xét nghiêm sinh hóa máu 36

2.2.5. Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 37

2.2.6. Nghiên cứu qui trình phảu thuật 39

2.2.7. Kế’t quả phảu thuật 43

2.3. PHƯƠNG PHÁP xử LÝ SỐ LIỆU 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 47

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 47

3.2. TIÊN Sử BỆNH VÀ CÁC YÊU TỐ NGUY CƠ 49

3.3. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA 53

3.4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 54

3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 58

3.6. KẾT QUẢ GẦN VÀ KẾT QUả XA 70

chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 76

4.2. NHŨNG YÊU Tố NGUY cơ 78

4.3. LÂM SÀNG 81

4.4. CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU 83

4.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHAN ĐOÁN HÌNH ẢNH 84

4.6. CHỈ ĐỊNH PHAU THUẬT 87

4.7. QUY TRÌNH PHAU THUẬT FREY 90

4.7.1. Sinh thiết tức thì trong mổ 96

4.7.2. Phâu thuật kèm theo 97

4.7.3. Tai biến trong mổ 98

4.7.4. Thời gian phâu thuật 98

4.8. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 98

4.8.1. Kết quả sớm 98

4.8.2. Kết quả gần và kết quả xa 103

KẾT LUẬN 108

KIẾN NGHỊ 110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐÀNG IN LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN MẪU BỆNH ÁN PHIẾU THEO DÕI GIẤY XÁC NHẬN