Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương

Lách là tạng đặc, có vỏ bao, dễ bị tổn thương nhất trong những chấn thương bụng kín [127]; vỡ lách gây chảy máu trong ổ bụng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

Việc điều trị vỡ lách đã được biết khá lâu và đã đi vào lịch sử Y- Khoa. Ngày nay, cùng với sự phát triển của Y- học và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, công việc chẩn đoán, cấp cứu ban đầu, điều trị vỡ lách do chấn thương bụng kín (VLDCTBK) đã có những tiến bộ đáng kể và ngày càng hợp lý hơn.

Phẫu thuật cắt lách toàn phần để cầm máu là phẫu thuật đã được áp dụng từ khá lâu. Kể từ khi Reigner báo cáo ca cắt lách đầu tiên để điều trị VLDCTBK vào năm 1892, phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn cho việc điều trị

VLDCTBK trên thế giới và vẫn còn sử dụng cho đến nay [119].

Ngày nay, nhiều công trình nghiên cứu về cấu trúc mạch máu cuống lách, cấu trúc của các thùy, phân thùy trong lách; chức năng của lách đối với cơ thể, đặc biệt là đối với hệ thống miễn dịch, đã được công bố [3], [44], [49], [68], [70], [74], [132]; cũng như sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sự phát triển mạnh mẽ của ngành phẫu thuật, gây mê – hồi sức… đã giúp cho người thầy thuốc ngày càng quan tâm đến việc điều trị bảo tồn lách trong VLDCTBK; đặc biệt là phương pháp điều trị bảo tồn không mổ trên những bệnh nhân có huyết động học ổn định.

Kỹ thuật điều trị bảo tồn VLDCTBK ngày nay đã không ngừng phát triển và áp dụng nhiều nơi trên thế giới với những kết quả đáng trân trọng.

Về mặt giải phẫu, năm 1952, Nguyễn Hữu [132] lần đầu tiên mô tả tỉ mỹ phân bố mạch máu trong lách, tiếp theo là các nghiên cứu phát triển sâu hơn của nhiều tác giả [21], [22], [26], [49], [81], [99], về giải phẫu lách và phân chia thùy trong lách, đã đặt cơ sở cho phẫu thuật bảo tồn lách.

Năm 1968, Upahyaya và Simpson [121], ở bệnh viện nhi Toronto Canada, báo cáo 12 trường hợp vỡ lách ở trẻ em được điều trị bằng phương pháp bảo tồn không mổ trong loạt 52 trường hợp vỡ lách ở trẻ em; tác giả cho rằng điều trị bảo tồn không mổ trong chấn thương lách ở trẻ em là phương pháp an toàn và có hiệu quả. Hiện nay, với sự trợ giúp của các phương tiện chẩn đoán và hồi sức tiên tiến, hầu hết trẻ em và nhiều người lớn bị VLDCTBK có thể điều trị an toàn mà không cần phải phẫu thuật, lách của họ có thể tự cầm máu và lành tự nhiên [72].

Năm 1973, Singer đã đưa ra nhiều báo cáo nhấn mạnh tầm quan trọng của lách đối với hệ thống miễn dịch của cơ thể và nguy cơ nhiễm khuẩn cao ở trẻ em và người lớn sau khi cắt bỏ lách. Những báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn ồ ạt sau cắt lách là 1 – 2% ở trẻ em, trong đó tử vong của biến chứng này là 50% – 80% [56], [78].

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn VLDCTBK đã bắt đầu từ những năm cuối của thập niên 80 thế kỷ thứ XX, tại một số nơi như: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Việt Tiệp, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bà Rịa – Vũng Tàu, bệnh viện Bình Dương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh (TP. HCM), bệnh viện Nhi Đồng I TP.HCM, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Trung Ương Huế [10], [12], [15], [16], [24].

Từ năm 2000, tại bệnh viện Bình Dương, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu áp dụng điều trị bảo tồn VLDCTBK cho hầu hết bệnh nhân nhập viện và bước đầu đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Việc nghiên cứu áp dụng điều trị bảo tồn không mổ VLDCTBK, nhằm duy trì chức năng lách và có thể tránh cho bệnh nhân bị VLDCTBK một cuộc phẫu thuật không cần thiết, cũng như góp phần vào việc điều trị VLDCTBK tại Việt Nam là vấn đề cần quan tâm.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương” nhằm vào 02 mục tiêu sau đây:

1- Nghiên cứu chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín.

2- Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Chũ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình ảnh, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Lịch sử nghiên cứu về lách và điều trị vỡ lách. 4

1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về lách. 4

1.1.2. Lịch sử điều trị vỡ lách. 5

1.2. Giải phẫu – Sinh lý lách. 8

1.2.1. Phôi thai học. 8

1.2.2. Giải phẫu học. 9

1.2.3. Sinh lý của lách. 22

1.2.4. Vấn đề nhiễm trùng sau cắt lách. 23

1.3. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thương bụng kín. 25

1.3.1. Biểu hiện lâm sàng. 25

1.3.2. Xét nghiệm máu. 26

1.3.3. Chọc rửa ổ bụng. 26

1.3.4. Nội soi chẩn đoán. 27

1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh. 27

1.4. Phân loại vỡ lách. 34

1.4.1. Phân loại vỡ lách dựa trên thương tổn quan sát được trong 34

lúc mổ.

1.4.2. Phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ. 35

1.4.3. Phân loại dựa theo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. 36

1.5.Các phương pháp điều trị. 37

1.5.1. Phương pháp điều trị bảo tồn không mổ (Non – operative 37

management).

1.5.2. Phẫu thuật. 39

1.5.3. Điều trị vỡ lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng. 41

1.5.4. Gây tắc mạch qua chụp hình động mạch lách. 42

1.5.5. Ghép lách tự thân. 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu. 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu. 44

2.2.1. Loại hình nghiên cứu. 44

2.2.2. Cở mẫu. 44

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 44

2.3.1. Chẩn đoán xác định. 44

2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu. 44

2.4. Tiến hành nghiên cứu. 46

2.4.1. Địa điểm nghiên cứu. 46

2.4.2. Các trang thiết bị cần cho chẩn đoán và điều trị. 47

2.4.3. Nhân sự tham gia nghiên cứu. 47

2.4.4. Qui trình nghiên cứu. 47

2.4.5. Đánh giá kết quả. 57

2.5. Phương pháp xử lý số liệu. 60

2.5.1. Thống kê thu thập số liệu: 60

2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu: 60

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu. 62

3.1.1. Tuổi. 63

3.1.2. Giới. 63

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương. 64

3.2. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. 65

3.2.1. Dấu hiệu sinh tồn. 65

3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng. 66

3.2.3. Cận lâm sàng. 67

3.3.4. Phân độ vỡ lách. 78

3.3.5. Điểm chấn thương (ISS) và tổn thương phối hợp: 80

3.4. Kết quả điều trị. 81

3.4.1. Dấu hiệu sinh tồn. 81

3.4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng. 83

3.4.3. Kết quả chung. 91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Số liệu chung 93

4.1.1. Xuất độ vỡ lách do chấn thương: 93

4.1.2. Khuynh hướng và kết quả điều trị vỡ lách do chấn thương 94 hiện nay.

4.2. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện. 98

4.2.1. Tuổi và giới. 98

4.2.2. Nguyên nhân. 98

4.2.3. Huyết động. 99

4.2.4. Lâm sàng. 99

4.2.5. Cận lâm sàng. 100

4.2.6. Chỉ định điều trị. 111

4.2.7. Vấn đề truyền máu và bỏ sót thương tổn trong ổ bụng. 116

4.3. Kết quả điều trị. 119

4.3.1. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới kết quả của ĐTBTKM: 119

4.3.2. Kết quả điều trị. 120

4.3.3. Thời gian nằm viện. 122

4.3.4. Biến chứng của ĐTBTKM. 123