Nghiên cứu chỉ số tim – cổ chân (CAVI) và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chỉ số tim – cổ chân (CAVI) và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.Xơ vữa động mạch hiện là nguyên nhân chủ yếu của các bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu về “Gánh nặng bệnh tật toàn cầu” năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới, tử vong và tàn tật do nhóm bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu với 17,8 triệu ca trên toàn thế giới, trong đó, tử vong do nhóm bệnh tim mạch chiếm 44% tử vong do bệnh không lây nhiễm và 31% tử vong chung [1].
Mảng xơ vữa xuất hiện từ lúc nhỏ tuổi, tồn tại trong động mạch chủ và động mạch vành mà không gây ra triệu chứng, tiếp tục phát triển thành mảng xơ vữa làm hẹp dần lòng mạch và gây ra các biến cố lâm sàng.
Đánh giá xơ vữa động mạch bằng các phương pháp không xâm lấn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và dự báo các biến cố của xơ vữa động mạch. Các phương pháp đánh giá xơ vữa động mạch không xâm lấn được sử dụng hiện nay bao gồm vận tốc lan truyền sóng mạch, độ dày nộitrung mạc của động mạch cảnh, chỉ số gia tăng, thông số độ cứng β, chỉ số cứng động mạch lưu động [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên, các chỉ số này còn có những hạn chế nhất định như phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo, chỉ đánh giá được trên cục bộ một đoạn mạch. Mặc dù, một số phương pháp cải tiến đã được đưa ra nhằm giải quyết những nhược điểm trên như phương pháp đo vận tốc lan truyền sóng mạch tim – đùi hiệu chỉnh theo huyết áp nhưng vẫn còn nhiều khó khăn trong việc đo đạc, do đó, hạn chế trong áp dụng trên lâm sàng.

Chỉ số tim-cổ chân (CAVI – Cardio-Ankle Vascular Index) được phát triển từ 2004 tại Nhật Bản đã khắc phục những nhược điểm của các chỉ số trên.
Nguyên lí CAVI dựa trên thông số độ cứng β của Kozaburo H. và phương trình Bramwell – Hill, trong đó CAVI tỉ lệ thuận với logarit của tỉ số giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, tỉ trọng máu và vận tốc lan truyền sóng mạch nhưng tỉ lệ nghịch với biến thiên huyết áp. Theo các nghiên cứu, CAVI là một chỉ số liên quan đến xơ vữa từ động mạch chủ tới các động mạch chi dưới, có tương quan với mức độ xơ vữa động mạch chặt chẽ hơn so với độ dày nội-trung mạc động mạch cảnh, vận tốc lan truyền sóng mạch và thông số độ cứng β [8], [9], [10].
Bệnh động mạch vành do nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch vành, trong đó BMV mạn tính có nhiều hình thái đa dạng, gây khó khăn, chậm trễ trong việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi [4]. Một số nghiên cứu cho thấy, trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính, ngay cả khi không có triệu chứng, CAVI tăng cao hơn so với bệnh nhân không có bệnh động mạch vành [2], [11], [12] và CAVI liên quan với mức độ, số lượng hẹp động mạch vành [11], [12], [13], [14], [15], đồng thời liên quan với biến cố tim mạch. CAVI là chỉ số có giá trị trong đánh giá bệnh động mạch vành do xơ vữa [12], [16] và có nhiều ưu điểm hơn so với các chỉ số đánh giá xơ vữa khác [17], [18]. Do đó, CAVI được đề xuất là công cụ để sàng lọc bệnh động mạch vành, dự đoán tổn thương động mạch vành và dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch [11], [19].
Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến CAVI, điểm cut-off và giá trị của CAVI trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh động mạch vành và dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về CAVI ở đối tượng bệnh động mạch vành mạn tính được
công bố. Vì vậy, đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

MỤC LỤC
TRANG BÌA PHỤ…………………………………………………………………………………
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………….
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………………………………….
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………….
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÍ HIỆU TRONG LUẬN ÁN ………
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ……………………………………………………………..
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 3
1.1. Xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành mạn tính và các phương
pháp đánh giá …………………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Xơ vữa động mạch……………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Bệnh động mạch vành mạn tính…………………………………………………….. 6
1.1.3. Các phương pháp đánh giá xơ vữa động mạch ……………………………… 11
1.2. CAVI và mối liên quan với bệnh động mạch vành mạn tính ………… 20
1.2.1. CAVI………………………………………………………………………………………… 20
1.2.2. Mối liên quan giữa CAVI với bệnh động mạch vành mạn tính ………… 27
1.3. Nghiên cứu về CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính 29
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………….. 29
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………………………………. 32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………….. 33
2.1.1. Nhóm hẹp động mạch vành ≥50% ……………………………………………….. 33
2.1.2. Nhóm hẹp động mạch vành <50%……………………………………………….. 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 342.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………. 34
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………………… 34
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………………… 35
2.2.4. Đo CAVI và đánh giá kết quả ……………………………………………………… 43
2.2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu…………………………….. 48
2.2.6. Sai số và phương pháp kiểm soát sai số ……………………………………….. 52
2.3. Phương pháp xử lí số liệu ……………………………………………………………. 53
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………… 56
Sồ đồ thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 57
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 58
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi ………………………………………………………. 58
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ………………………………………………………………… 58
3.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng ………………………………………………………….. 61
3.2. Đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính …………………………….. 64
3.2.1. Kết quả CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính……………. 64
3.2.2. Tương quan giữa CAVI với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.. 70
3.3. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố
tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính……………………… 73
3.3.1. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành……………… 73
3.3.2. Mối liên quan giữa CAVI với biến cố tim mạch …………………………….. 82
Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 88
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 88
4.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi ………………………………………………………. 88
4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ………………………………………………………………… 89
4.1.3. Đặc điểm về cận lâm sàng ………………………………………………………….. 92
4.2. Đặc điểm CAVI và mối liên quan với một số yếu tố lâm sàng, cận lâmsàng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính …………………………….. 95
4.2.1. Kết quả CAVI ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính……………. 95
4.2.2. Tương quan giữa CAVI với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 102
4.3. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành và biến cố
tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính……………………. 108
4.3.1. Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương động mạch vành……………. 108
4.3.2. Mối liên quan giữa CAVI với biến cố tim mạch …………………………… 115
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 121
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN………………………………………………………………..
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………………………..
Phụ lục 1: Phương pháp tính điểm Syntax……………………………………………..
Phụ lục 2: Phương pháp tính điểm Gensini…………………………………………….
Phụ lục 3: Thang điểm Framingham ……………………………………………………..
Phụ lục 4: Bệnh án nghiên cứu ………………………………………………………………
Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh ảnh hưởng đến CAVI……………….23
Bảng 1.2. Ảnh hưởng của thuốc điều trị và thay đổi lối sống đến CAVI..24
Bảng 1.3. Sự thay đổi CAVI trong các bệnh tim mạch do xơ vữa …………27
Bảng 2.1. Đánh giá xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch vành ……35
Bảng 2.2. Phân độ mức hẹp ĐMV …………………………………………………….38
Bảng 2.3. Phân loại thể trạng theo BMI……………………………………………..49
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu……………51
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi …………………………………………….58
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ………………………………………….58
Bảng 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm……………………………..59
Bảng 3.4. Tỉ lệ số lượng các yếu tố nguy cơ……………………………………….59
Bảng 3.5. Điểm Framingham và xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch
vành ………………………………………………………………………………………………60
Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị trong thời gian theo dõi ở nhóm
hẹp ≥50%……………………………………………………………………………………….60
Bảng 3.7. Kết quả một số thông số sinh hóa máu và huyết học …………….61
Bảng 3.8. Kết quả một số thông số điện tim……………………………………….62
Bảng 3.9. Kết quả một số thông số siêu âm tim ………………………………….62
Bảng 3.10. Kết quả IMT động mạch cảnh ………………………………………….63
Bảng 3.11. Kết quả ABI…………………………………………………………………..63
Bảng 3.12. Kết quả CAVI ở hai nhóm nghiên cứu………………………………64
Bảng 3.13. Kết quả CAVI theo giới tính ……………………………………………64
Bảng 3.14. Kết quả CAVI theo nhóm tuổi………………………………………….65
Bảng 3.15. Kết quả CAVI theo triệu chứng đau thắt ngực và thể trạng theo
BMI ………………………………………………………………………………………………65
Bảng 3.16. Kết quả CAVI theo các bệnh đi kèm…………………………………66Bảng 3.17. Kết quả CAVI theo các yếu tố nguy cơ……………………………..66
Bảng 3.18. Kết quả CAVI theo số lượng các yếu tố nguy cơ………………..67
Bảng 3.19. Kết quả CAVI ở nhóm có ≥4 yếu tố nguy cơ……………………..67
Bảng 3.20. Kết quả CAVI theo mức nguy cơ Framingham ………………….68
Bảng 3.21. Kết quả CAVI theo xác suất tiền nghiệm mắc bệnh động mạch
vành ………………………………………………………………………………………………68
Bảng 3.22. Kết quả CAVI theo thông số điện tim……………………………….69
Bảng 3.23. Kết quả CAVI theo thông số siêu âm tim và IMT động mạch
cảnh ………………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.24. Tương quan giữa CAVI với các thông số lâm sàng …………….70
Bảng 3.25. Tương quan giữa CAVI với các thông số cận lâm sàng ………71
Bảng 3.26. Phân tích hồi qui đa biến theo từng bước mô hình các yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng tới CAVI ………………………………………..72
Bảng 3.27. Tỉ lệ các mức độ hẹp động mạch vành ………………………………73
Bảng 3.28. Tỉ lệ số lượng động mạch vành hẹp ≥50%…………………………73
Bảng 3.29. Tổn thương động mạch vành theo thang điểm Syntax…………74
Bảng 3.30. Tổn thương động mạch vành theo thang điểm Gensini ở nhóm
hẹp ≥50%……………………………………………………………………………………….74
Bảng 3.31. Kết quả CAVI theo mức độ hẹp động mạch vành……………….75
Bảng 3.32. Kết quả CAVI theo số lượng động mạch vành hẹp ≥50%……75
Bảng 3.33. Kết quả CAVI theo mức điểm Syntax……………………………….76
Bảng 3.34. Kết quả CAVI theo mức điểm Gensini ở nhóm hẹp ≥50%…..76
Bảng 3.35. Tương quan giữa CAVI với mức độ hẹp động mạch vành, số
lượng động mạch vành hẹp ≥50%, điểm Syntax và Gensini…………………77
Bảng 3.36. Diện tích dưới đường cong ROC trong đánh giá nguy cơ hẹp
động mạch vành ≥50% của CAVI, IMT và điểm Framingham……………..79
Bảng 3.37. Điểm cut-off và giá trị dự đoán nguy cơ hẹp ≥50% của CAVI và
IMT……………………………………………………………………………………………….79Bảng 3.38. Phân tích hồi qui logistic đa biến giữa mức hẹp động mạch vành
≥50% với CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng………………………..80
Bảng 3.39. Phân tích hồi qui logistic đa biến mô hình dự đoán nguy cơ hẹp
động mạch vành ≥75% của CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng .81
Bảng 3.40. Phân tích hồi qui logistic đa biến mô hình dự đoán nguy cơ ≥2
động mạch vành hẹp ≥50% của CAVI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng
……………………………………………………………………………………………………..81
Bảng 3.41. Thời gian theo dõi biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥ 50% …….82
Bảng 3.42. Biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥ 50%………………………………..82
Bảng 3.43. Kết quả CAVI theo biến cố tim mạch ở nhóm hẹp ≥50% ……83
Bảng 3.44. CAVI trong dự báo nguy cơ mắc biến cố tim mạch ở nhóm hẹp
≥50% …………………………………………………………………………………………….84
Bảng 3.45. Phân tích hồi qui Cox đa biến giữa nguy cơ mắc biến cố tim
mạch với CAVI và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ……………………87
Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỉ lệ giới mắc bệnh động mạch vành mạn tính
của một số nghiên cứu……………………………………………………………………..8

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của xơ vữa động mạch………………………3
Hình 1.2. Các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch……………………………..5
Hình 1.3. Hình ảnh tổn thương thân chung trái và động mạch mũ…………12
Hình 1.4. Hình ảnh mảng xơ vữa trên siêu âm trong lòng mạch……………12
Hình 1.5. Hình ảnh chụp cắt lớp quang học các loại mảng xơ vữa ………..13
Hình 1.6. Phương pháp đo IMT động mạch cảnh………………………………..15
Hình 1.7. Phương pháp đo ABI…………………………………………………………16
Hình 1.8. Phương pháp đo PWV……………………………………………………….17
Hình 1.9. Nguyên lí và công thức của thông số độ cứng β……………………18
Hình 1.10. Nguyên lí đo AIx…………………………………………………………….19
Hình 1.11. Độ dốc hồi qui theo huyết áp 24 giờ………………………………….20
Hình 1.12. Phương pháp đo CAVI…………………………………………………….21
Hình 1.13. CAVI ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch chủ ………………26
Hình 2.1. Đo các thông số thất trái trên siêu âm tim TM-mode …………….36
Hình 2.2. Đo IMT động mạch cảnh bằng TM-mode ……………………………37
Hình 2.3. Máy Vasera VS-1500 của hãng Fukuda-Denshi, Nhật Bản ……43
Hình 2.4. Yêu cầu kĩ thuật cuốn băng huyết áp…………………………………..45
Hình 2.5. Cách lắp microphone PCG…………………………………………………46
Hình 2.6. Cách lắp điện cực tim………………………………………………………..46
Hình 2.7. Tiêu chuẩn chất lượng sóng mạch ………………………………………47
Hình 2.8. Minh họa đo CAVI trên bệnh nhân Nguyễn Thị S………………..4