Nghiên cứu cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng điểm giữa và dưới được phẫu thuật triệt để

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng điểm giữa và dưới được phẫu thuật triệt để.Theo GLOBOCAN 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp ở cả hai giới. Khảo sát riêng theo giới tính cho thấy ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở nam và thứ hai ở nữ. Ung thư này cũng là nguyên nhân gây tử vong liên quan đến ung thư đứng hàng thứ hai ở cả hai giới. Ung thư đại trực tràng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư tại các nước phát triển với 447.000 ca mới được chẩn đoán tại châu Âu vào năm 2012. Ung thư trực tràng (UTTT) chiếm 27 – 58% các trường hợp ung thư đại trực tràng. UTTT cũng là một trong những ung thư thường gặp nhất tại Mỹ và châu Âu với tần suất 40 ca trong 100.000 người. UTTT có tiên lượng xấu vì nguy cơ cao tái phát tại chỗ và di căn xa. Mặt khác, khoảng 55% UTTT được chẩn đoán ở giai đoạn II và III, cần phải điều trị đa mô thức [26],[44],[128]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỉ lệ mới mắc và nguyên nhân tử vong do ung thư. Dự đoán đến năm 2025, bệnh này sẽ trở thành ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung cho cả hai giới [5],[26],[104].

Chẩn đoán ung thư trực tràng (UTTT) có thể dựa vào khám hậu môn trực tràng bằng tay, nội soi đại trực tràng và sinh thiết để xác định đặc điểm mô học. Tuy nhiên, những phương pháp này không thể xác định mức độ xâm lấn xung quanh của khối u và di căn hạch, đây là hai yếu tố quan trọng giúp lập kế hoạch điều trị, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị và tiên lượng [8],[28],[98].
Do đó, để tối ưu hóa điều trị đa mô thức UTTT thì phương pháp đánh giá chính xác giai đoạn trước mổ đóng vai trò rất quan trọng. Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cho phép nhận ra những trường hợp có thể phẫu thuật đơn2 thuần (cT1-2 và cN0) hay cần hóa xạ trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật để giảm giai đoạn và giảm kích thước u (cT3-4 và cN0 hay cT và cN1-2) [17],[19],[51],[75],[140]. Thêm vào đó, đánh giá chính xác xâm lấn mạc của MTTT là yếu tố rất quan trọng góp phần tiên lượng tái phát tại chỗ sau điều trị. Ngoài ra, đánh giá giai đoạn trước mổ cũng giúp xác định có hay không tình trạng xâm lấn khối cơ thắt hậu môn, đây là yếu tố quyết định chọn lựa phẫu thuật bảo tồn cơ thắt [24],[84],[126].
Hiện nay, một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ như chụp cộng hưởng từ (CHT) với cuộn thu bề mặt hay cuộn thu đặt trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm trong lòng trực tràng (SATLTT) với đầu dò cứng hoặc mềm, và chụp cắt lớp phát xạ positron. Mỗi phương thức chẩn đoán có những ưu và nhược điểm nhất định [8],[19],[83],[122]. Theo những nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron chủ yếu phát hiện di căn xa và có vai trò hạn chế trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng [83],[122]. SATLTT được xem như tiêu chuẩn vàng với độ chính xác đánh giá xâm lấn tại chỗ của u là 75 – 95% và di căn hạch là 62 – 83%. Tuy nhiên, phương pháp này sẽ gặp hạn chế nếu u trực tràng to, gây hẹp lòng trực tràng và phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện [88],[89],[114],[116]. CLVT cũng là phương pháp tốt để đánh giá giai đoạn UTTT nhất là ở giai đoạn muộn với độ chính xác 53 – 94% trong đánh giá xâm lấn xuyên thành và 54 – 73% trong đánh giá di căn hạch. Bệnh nhân bị nhiễm tia xạ và độ tương phản mô mềm kém là những hạn chế khi áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh này [8],[79],[129],[146]. CHT với cuộn thu bề mặt có độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u nguyên phát và di căn hạch lần lượt là 59 – 95% và 39 – 95%. Khi sử dụng cuộn thu đặt trong lòng trực tràng thì độ chính xác đánh giá xâm lấn xuyên thành của u là 85%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn lần3 lượt là 90,9% và 55,5%. CHT với từ lực cao và cuộn thu đa dãy liên hợp dùng cho vùng chậu có thể tạo ra những hình ảnh rõ nét các lớp của thành trực tràng, MTTT và nhất là mạc của MTTT. Đây là những yếu tố thiết yếu góp phần quyết định kế hoạch điều trị nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như tăng tỉ lệ sống còn và giảm tái phát tại chỗ [13],[15],[69],[148].
CHT có vai trò rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị ung thư trực tràng và tiên lượng sau mổ. Hiện nay, tại Việt Nam đã có 1 nghiên cứu về SATLTT và một vài nghiên cứu đề cập đến giá trị CHT chẩn đoán giai đoạn UTTT nhưng chưa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng, chẩn đoán xâm lấn mạc của MTTT và cơ thắt hậu môn [1],[7]. Như vậy, CHT có giá trị như thế nào trong chẩn đoán giai đoạn UTTT (chẩn đoán xâm lấn xuyên thành, di căn hạch và xâm lấn mạc của MTTT) và có sự liên quan gì giữa kết quả CHT và giải phẫu bệnh sau mổ vẫn còn là những vấn đề chưa sáng tỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng điểm giữa và dưới được phẫu thuật triệt để”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng giữa và dưới được phẫu thuật triệt để.
2. Xác định tính khả thi của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới dựa trên cộng hưởng từ và liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh sau mổ

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỔ – SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 4
1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng trên cộng hưởng từ vùng chậu………………. 4
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ………………………………………………… 16
1.3. Cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng………………………. 23
1.4. Điều trị ung thư trực tràng …………………………………………………………… 37
1.5. Nghiên cứu trong và nước ngoài về chẩn đoán giai đoạn ung thư trực
tràng………………………………………………………………………………………………. 41
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 45
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 45
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 45
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………. 45
2.4. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………….. 45
2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số………………………………………………….. 46
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………. 50
2.7. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………….. 60
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu …………………………………………………….. 61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………… 63CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu………………………………………………………… 64
3.2. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng …………… 65
3.3. Tính khả thi của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng giữa và
dưới dựa trên cộng hưởng từ ……………………………………………………………… 80
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 94
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu………………………………………………………… 95
4.2. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng …………… 96
4.3. Tính khả thi của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng giữa và
dưới dựa trên cộng hưởng từ ……………………………………………………………. 126
4.4. Những điểm mạnh và tính ứng dụng của nghiên cứu……………………… 139
4.5. Những điểm mới của nghiên cứu………………………………………………… 140
4.6. Những hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………… 141
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 143
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 145
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ mô học ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng……………… 17
Bảng 1.2. Phân độ chất lượng mạc treo trực tràng …………………………………. 19
Bảng 1.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số chênh chẩn đoán của CHT đánh giá
T, N và mạc của MTTT…………………………………………………………………….. 25
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ………………………………………………. 46
Bảng 2.2. Quy trình chụp cộng hưởng từ trực tràng……………………………….. 51
Bảng 2.3. Xác định hạch ác tính theo kích thước và hình thái hạch ………….. 54
Bảng 2.4. Cách tính độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của từng yếu tố………………………………………….. 62
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu………………………………………. 64
Bảng 3.2. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu theo giới…………………………. 65
Bảng 3.3. Tổng hợp kết quả chẩn đoán các giai đoạn T theo cộng hưởng từ và
giải phẫu bệnh …………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.4. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn T1 ………………….. 66
Bảng 3.5. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn T2………………………… 67
Bảng 3.6. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn T3………………………… 69
Bảng 3.7. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn T4a ………………………. 70
Bảng 3.8. Độ chính xác cộng hưởng từ chẩn đoán các giai đoạn T…………… 71
Bảng 3.9. Sự đồng thuận giữa 2 người đọc chẩn đoán giai đoạn T trên CHT 72
Bảng 3.10. Tổng hợp kết quả chẩn đoán các giai đoạn N theo cộng hưởng từ
và giải phẫu bệnh …………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.11. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn N0 ………………… 74
Bảng 3.12. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn N1 ………………… 74
Bảng 3.13. Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn N2 ………………… 75
Bảng 3.14. Độ chính xác của CHT chẩn đoán các giai đoạn N ………………… 75Bảng 3.15. Độ đồng thuận giữa 2 người đọc chẩn đoán các giai đoạn N trên
cộng hưởng từ …………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.16. Tổng hợp kết quả chẩn đoán xâm lấn mạc của MTTT trên CHT và
xâm lấn DCVQ trên GPB ………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.17. Giá trị CHT chẩn đoán xâm lấn mạc của MTTT……………………. 78
Bảng 3.18. Độ đồng thuận giữa 2 người đọc chẩn đoán xâm lấn mạc của
MTTT trên cộng hưởng từ…………………………………………………………………. 79
Bảng 3.19. Kích thước u trên cộng hưởng từ………………………………………… 80
Bảng 3.20. Phân loại kích thước u theo chiều ngang trên cộng hưởng từ…… 80
Bảng 3.21. Vị trí u trên cộng hưởng từ ………………………………………………… 81
Bảng 3.22. Hạch phát hiện trên cộng hưởng từ……………………………………… 81
Bảng 3.23. Số lượng hạch và di căn hạch trên cộng hưởng từ …………………. 82
Bảng 3.24. Di căn hạch theo kích thước hạch……………………………………….. 82
Bảng 3.25. Tình trạng và dấu hiệu xâm lấn mạc của MTTT ……………………. 83
Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 83
Bảng 3.27. Thay đổi phương pháp phẫu thuật ………………………………………. 84
Bảng 3.28. Đánh giá bệnh phẩm mạc treo trực tràng ……………………………… 85
Bảng 3.29. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………… 86
Bảng 3.30. Giai đoạn bệnh trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh ……………. 88
Bảng 3.31. So sánh hạch trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh ………………. 89
Bảng 3.32. Liên quan giữa kích thước u trên CHT với xâm lấn xuyên thành
trực tràng trên GPB ………………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.33. Liên quan giữa CHT với di căn hạch trên GPB……………………… 90
Bảng 3.34. Liên quan giữa xâm lấn xuyên thành trực tràng và di căn hạch trên
CHT với xâm lấn DCVQ trên GPB …………………………………………………….. 91
Bảng 3.35. Liên quan giữa kích thước, vị trí và dạng u trên CHT với xâm lấn
DCVQ trên GPB ……………………………………………………………………………… 92Bảng 4.1. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán xâm lấn xuyên thành trực tràng. 98
Bảng 4.2. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn T1101
Bảng 4.3. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn T2104
Bảng 4.4. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn T3108
Bảng 4.5. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn T4a
……………………………………………………………………………………………………. 110
Bảng 4.6. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán di căn hạch………………………… 113
Bảng 4.7. Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán xâm lấn mạc của mạc treo trực
tràng…………………………………………………………………………………………….. 12

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. (a) Rìa hậu môn và (b) phần dưới da cơ thắt ngoài trên CHT………. 4
Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn. ………………………………………………………… 5
Hình 1.3. Hình ảnh lồi và lõm của niêm mạc ống hậu môn ………………………. 6
Hình 1.4. Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng dọc ………………………….. 7
Hình 1.5. Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng ngang. ……………………… 8
Hình 1.6. Các lớp của thành trực tràng. …………………………………………………. 9
Hình 1.7. Mạc treo trực tràng và mạc của mạc treo trực tràng. ………………… 10
Hình 1.8. Giải phẫu mạc treo trực tràng……………………………………………….. 11
Hình 1.9. Liên quan giữa mạc treo trực tràng và phúc mạc……………………… 12
Hình 1.10. Khoang sau trực tràng (dấu sao), mạc của MTTT và mạc trước
xương cùng …………………………………………………………………………………….. 13
Hình 1.11. (a) Mạc cùng – trực tràng, (b) Nếp phúc mạc. ……………………….. 14
Hình 1.12. Dấu hiệu “chim mòng biển” của nếp phúc mạc……………………… 14
Hình 1.13. Mạc Denonvilliers trên mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng
ngang …………………………………………………………………………………………….. 15
Hình 1.14. Giải phẫu hồi lưu bạch huyết của trực tràng và phân vùng hạch
chậu bên…………………………………………………………………………………………. 16
Hình 1.15. Ung thư biểu mô tuyến nhầy (H&E, x 25). …………………………… 17
Hình 1.16. (a) Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (G2, H&E, x 200), (b)
Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa (G4, H&E, x 200)………………………. 18
Hình 1.17. MTTT nguyên vẹn (a, b) và không nguyên vẹn (c). ……………….. 19
Hình 1.18. CHT với bàn di chuyển liên tục. …………………………………………. 26
Hình 1.19. Hình thái học UTTT. (a) U không tiết nhầy, (b) U tiết nhầy ……. 28
Hình 1.20. UTTT xâm lấn mạch máu (a) và xâm lấn mạc của MTTT (b)….. 30
Hình 1.21. UTTT di căn hạch…………………………………………………………….. 31Hình 1.22. UTTT di căn hạch chậu……………………………………………………… 31
Hình 1.23. Hình ảnh xâm lấn mạch máu………………………………………………. 35
Hình 1.24. Phương pháp phẫu thuật điều trị UTTT ……………………………….. 40
Hình 2.1. Hình ảnh minh họa mức độ xâm lấn xuyên thành trực tràng của u 53
Hình 2.2. MTTT nhìn từ phía trước…………………………………………………….. 57
Hình 2.3. MTTT nhìn từ phía sau……………………………………………………….. 57
Hình 2.4. Xẻ dọc bệnh phẩm phía trên và phía dưới u ……………………………. 58
Hình 3.1. UTTT giai đoạn T1…………………………………………………………….. 67
Hình 3.2. UTTT giai đoạn T2…………………………………………………………….. 68
Hình 3.3. Giải phẫu bệnh UTTT giai đoạn T2. ……………………………………… 68
Hình 3.4. UTTT giai đoạn T3…………………………………………………………….. 69
Hình 3.5. UTTT giai đoạn T4a. ………………………………………………………….. 70
Hình 3.6. UTTT giai đoạn T4a xâm lấn vào cân Denonvillier …………………. 71
Hình 3.7. Hạch di căn trong mạc treo trực tràng và dọc bó mạch chậu (T) … 76
Hình 3.8. Hạch di căn trên giải phẫu bệnh……………………………………………. 77
Hình 3.9. UTTT xâm lấn mạc của MTTT trên CHT. ……………………………… 78
Hình 3.10. UTTT xâm lấn DCVQ trên GPB…………………………………………. 79
Hình 3.11. Đánh giá bệnh phẩm mạc treo trực tràng ngay sau mổ……………. 85
Hình 3.12. Các lát cắt ngang bệnh phẩm khảo sát DCVQ……………………….. 87
Hình 3.13. UTTT có hạch di căn xâm lấn DCVQ………………………………….. 8