Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy – màng tủy

Tên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy – màng tủy”.
Nghiên cứu sinh:   Nguyễn Duy Việt
Chuyên ngành:  Ngoại Tiết niệu;  Mã số: 62720126 

Nội dung bản trích yếu:
Mục đích: 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bàng quang thần kinh sau phẫu thuật tủy – màng tủy. 2) Đánh giá kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch sau phẫu thuật tủy – màng tủy tại bệnh viện nhi Trung ương. Đối tượng: Gồm có 62 bệnh nhân bàng quang thần kinh sau phẫu thuật dị tật nứt đốt sống bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn từ 01/2013 đến 31/03/2019. Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn thông tiểu ngắt quãng sạch theo đường đường niệu đạo. Phương pháp nghiên cứu: Đề tài được thực hiện theo phương pháp tiến cứu can thiệp, đánh giá trước sau can thiệp. 

+ Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng: 
– Trên cơ sở kết quả đo áp lực bàng quang nghiên cứu đưa ra chỉ định và tiến hành thông tiểu ngắt quãng sạch, thông tiểu ngắt quãng sạch kết hợp dùng thuốc Driptan và phẫu thuật tăng dung tích bàng quang bằng quai hồi tràng.
Các kết quả chính và kết luận: 
Các kết quả chính: 
1.    Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.     Đặc điểm lâm sàng
    Trong tổng số 62 bệnh nhân bàng quang thần kinh sau phẫu thuật DTNĐS bẩm sinh có 27 trường hợp là trẻ nam chiếm 43,5%, 35 trường hợp là trẻ nữ chiếm 56,5%. Tỷ lệ được hướng dẫn CIC sớm ở nhóm  ≤ 1 tuổi là 19,3% ; nhóm 1 tuổi – 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 46,8%. Tuổi trung bình được hướng dẫn CIC là 3,2 ± 2,8 tuổi (0,3 – 11,5 tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 39,9 ± 15,1 tháng (24 – 65 tháng). Có 11 bệnh nhân trên 5 tuổi được dùng thuốc kháng giao cảm chiếm 11,7%. Có  72,6% bệnh nhân thoát vị tủy màng tủy và 27,4% trường hợp thoát vị mỡ – tủy màng tủy là 27,4%. Tổn thương thắt lưng chiếm là 17,7%, thắt lưng cùng 22,6%, cùng cụt 59,7%.  
Tất cả bệnh nhân đều xuất hiện rỉ nước tiểu, 61,3% biểu hiện NKĐTN, tỷ lệ NKĐTN có sốt 71,1%, vi khuẩn thường gặp là E.coli chiếm 61,0%. Có 74,2% trường hợp táo bón, 11,3% bệnh nhân có són phân và 1,6% bệnh nhân có biểu hiện viêm ruột. Có 87,1% bệnh nhận có chức năng vận động bình thường, 11,3%  trường hợp sử dụng giầy chỉnh hình hỗ trợ 1,6% bệnh phải sử dụng xe lăn. 
1.2.    Đặc điểm cận lâm sàng
Tỷ lệ giãn BT – NQ là 32,3% trong đó nhóm lớn hơn 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 19,4%, thấp nhất ở nhóm ≤ 1 tuổi là 3,2%. Tỷ lệ giãn BT – NQ khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình của nhóm giãn BT – NQ là 4,6 ± 2,9 tuổi lớn hơn tuổi trung bình của nhóm không giãn BT – NQ là 2,5 ± 2,5 tuổi, với p= 0,005. Giãn BT – NQ liên quan đến tình trạng NKĐTN có ý nghĩa thống kê với p= 0,001. Tỷ lệ trào ngược BT – NQ là 46,8% trong đó nhóm lớn hơn 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,0%, thấp nhất ở nhóm ≤ 1 tuổi là 8,1%. Không có khác biệt tỷ lệ trào ngược BQ – NQ giữa các nhóm tuổi. Tuổi trung bình ở nhóm trào ngược BT – NQ là 3,7 ± 2,9 tuổi lớn so với nhóm không trào ngược BT-NQ là 2,7 ± 2,6 tuổi với p= 0,166 > 0,05. Trào ngược BQ – NQ liên quan đến tình trạng NKĐTN với p = 0,001. Trào ngược BQ – NQ có liên quan đến giãn BT – NQ với p = 0,011.
Kết quả đo áp lực bàng quang thấy có 12,9% bệnh nhân có TTBQ so tuổi < 65%, 41,9% bệnh nhân giảm độ CGBQ và 22,6% trường hợp có ALBQ ≥ 30 cmH2O. Giảm CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% và ALBQ ≥ 30 cmH2O liên quan đến tình trạng giãn BT – NQ và trào ngược BQ – NQ. Tỷ lệ tổn thương sẹo thận trên xạ hình thận là 29,0% trong đó tổn thương thận chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trên 3 tuổi với tỷ lệ là 19,4%, thấp nhất là nhóm 1 tuổi là 1,6%. Tỷ lệ tổn thương thận khác biệt giữa nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm tổn thương thận đa số là tổn thương 2 bên thận chiếm 21,0%, sẹo thận trái 3,2% và sẹo thận phải 4,8%. Tuổi trung bình của nhóm tổn thương thận là 5,1 ± 3,1 tuổi lớn hơn nhóm không tổn thương thận là 2,4 ± 2,2 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Giảm CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% và ALBQ ≥ 30 cmH2O, NKĐTN, trào ngược BQ – NQ liên quan đến tổn thương sẹo thận có ý nghĩa thống kê. Có 3/62 (4,8%) bệnh nhân có biểu hiện suy thận mạn tính. Cả 3 bệnh nhân đều có tổn thương thận 2 bên, trào ngược BQ-NQ 2 bên độ V, TTBQ nhỏ hơn 60% so với lứa tuổi, giảm độ CGBQ,  ALBQ > 40 cmH2O và mức lọc cầu thận giảm nặng.
2.    Kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch
             Sau CIC có 25,5% trường hợp giãn BQ-NQ. Có 8,1% trường hợp hết giãn BT – NQ, 1,6% bệnh nhân xuất hiện giãn BT – NQ, khác biệt giữa hết giãn BT – NQ và xuất hiện mới không có ý nghĩa thống kê. Nhóm bệnh nhân còn giãn BT – NQ sau CIC có tỷ lệ giảm độ CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% và ALBQ ≥ 30% có tỷ lệ cao. Sau CIC có 33,5% trường hợp trào ngược BQ – NQ. Có 25,8% trường hợp hết trào ngược BQ – NQ, 14,5% bệnh nhân xuất hiện trào ngược BQ – NQ, khác biệt giữa cải thiện và xuất hiện trào ngược BQ – NQ không có ý nghĩa thống kê. Nhóm bệnh nhân còn trào ngược BQ – NQ sau CIC có tỷ lệ giảm độ CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% và ALBQ ≥ 30% có tỷ lệ cao.
Sau CIC có 17 bệnh nhân chiếm 27,4% có ALBQ ≥ 30 cmH2O, nhóm này được mổ tăng DTBQ. Có 45 bệnh bệnh nhân chiếm 72,6% có ALBQ < 30 cmH2O tiếp tục được theo dõi và CIC. Có 45 bệnh nhân ALBQ < 30 cmH2O sau CIC: sau CIC TTBQ tăng lên có ý nghĩa thống kê. TTBQ so tuổi giảm xuống có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên TTBQ so với tuổi sau CIC là 89,5 ±  11,7 > 80%. Nhóm này tiếp tục được hướng dẫn CIC, theo dõi. Có 17 bệnh nhân ALBQ ≥ 30 cmH2O sau CIC: sau CIC TTBQ tăng lên không có ý nghĩa thống kê. TTBQ so tuổi giảm xuống là 61,2 ± 15,2% < 65%. Sau CIC thấy cải thiện độ CGBQ không có ý nghĩa thống kê. ALBQ cao 40,5 ± 11,7. Nhóm này mổ tăng DTBQ.
Có 27,4% bệnh nhân được chỉ định mổ tăng DTBQ. Chức năng bàng quang nhóm chỉ định mổ: Giảm độ CGBQ là 94,1%, TTBQ so tuổi là 61,2 ± 15,2 % và ALBQ là 40,5 ± 11,7 cmH2O. Có 83,3 % trường hợp hết rỉ tiểu,  83,33% bệnh nhân hết giãn BT-NQ và 92,3% bệnh nhân hết trào ngược BQ-NQ. TTBQ tăng từ 162,0 ± 75,8 ml lên 258,2 ± 66,9 ml có ý nghĩa thống kê, đồng thời TTBQ so tuổi tăng từ 61,2 ± 15,2% lên 88,3 ± 8,5%, tại ALBQ  giảm từ 40,5 ± 11,7 cmH2O xuống 15,8 ± 4,9 cmH2O với p = 0,001. 100% bệnh nhân sau mổ có độ CGBQ bình thường.
Kết luận: 
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
–  61,3% bệnh nhân biểu hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu, trong đó nhiễm khuẩn đường tiết niệu có sốt là 71,1%, vi khuẩn thường gặp E.coli 61,0%. 74,2% bệnh nhân táo bón. 87,1% bệnh nhân có chức năng vận động bình thường.
–  32,2% trường hợp giãn bể thận – niệu quản, tuổi trung bình phát hiện là 4,6 ± 2,9 tuổi, cao hơn nhóm không giãn bể thận – niệu quản có ý nghĩa thống kê. Giãn bể thận – niệu quản liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có ý nghĩa thống kê.
–  46,8% trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, tuổi trung bình phát hiện là 3,7 ± 2,9 tuổi, cao hơn nhóm không trào ngược bàng quang – niệu quản không có ý nghĩa thông kê. Trào ngược bàng quang – niệu quản liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có ý nghĩa thống kê. Trào ngược bàng quang – niệu quản liên quan đến tình trạng giãn bể thận – niệu quản có ý nghĩa thống kê.
– Kết quả đo áp lực bàng quang có 41,9% bệnh nhân giảm độ co giãn bàng quang, 22,6% trường hợp có áp lực bàng quang ≥ 30 cmH2O và 12,9% bệnh nhân có thể tích bàng quang so với tuổi < 65%. Với những bệnh nhân này tỷ lệ xuất hiện trào ngược bàng quang – niệu quản và giãn bể thận – niệu quản cao hơn có ý nghĩa thống kê. 
– 29,0% bệnh nhân có tổn thương sẹo thận trên xạ hình thận, tuổi trung bình phát hiện sớm là 5,1 ± 3,1 tuổi cao hơn nhóm không tổn thương thận có ý nghĩa thống kê. Những bệnh nhân có trào ngược bàng quang – niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và kết quả đo áp lực bàng quang như giảm độ co giãn bàng quang, áp lực bàng quang ≥ 30 cmH2O và thể tích bàng quang so với tuổi < 65%, có tỷ lệ tổn thương sẹo thận cao có ý nghĩa thống kê.
2. Kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch
– Tỷ lệ hết rỉ tiểu sau khi thông tiểu ngắt quãng sạch là 51,6%. 
– Có 8,1% trường hợp hết giãn bể thận – niệu quản, 1,6% bệnh nhân xuất hiện giãn bể thận – niệu quản. Có 25,8% trường hợp hết trào ngược bàng quang -niệu quản, 14,5% bệnh nhân xuất hiện trào ngược bàng quang – niệu quản. Thông tiểu ngắt quãng sạch cải thiện tình trạng giãn bể thận – niệu quản và tình trạng trào ngược bàng quang – niệu quản không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi xét mức độ trào ngược bàng quang – niệu quản thì thông tiểu ngắt quãng sạch hiệu quả đối với trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản mức độ I,II,III.
– Thông tiểu ngắt quãng sạch giúp cải thiện hoặc duy trì thể tích bàng quang, áp lực bàng quang ở những trường hợp mà trước đó thể tích bàng quang so với tuổi > 80%, áp lực bàng quang < 20 cmH2O. Thông tiểu ngắt quãng sạch không hiệu quả đối với những trường hợp mà trước đó tích bàng quang so với tuổi < 80% và áp lực bàng quang > 30 cmH2O. 
– 27,4% bệnh nhân được chỉ định mổ tăng dung tích bàng quang bằng quai hồi tràng sau khi thông tiểu ngắt quãng sạch không hiệu quả. Kết quả phẫu thuật có 83,3% bệnh nhân hết rỉ tiểu, 83,3% bệnh nhân hết giãn bể thận – niệu quản, 92,3% trường hợp hết trào ngược bàng quang – niệu quản. thể tích bàng quang tăng lên 258,2 ± 66,9 ml với p = 0,001, đồng thời thể tích bàng quang so với tuổi tăng lên 88,3 ± 8,5%, 100% trường hợp cải thiện độ co giãn bàng quang bình thường sau mổ. 
Ý nghĩa khoa học và thực tiễn: Nghiên cứu căn cứu vào kết quả đo áp lực bàng quang được ra chỉ định thông tiểu ngắt quãng, thông tiểu ngắt quãng kết hợp thuốc Driptan và chỉ đinh phẫu thuật tăng dung tích bàng quang. Kết quả cho thấy cải thiện tình trạng rỉ tiểu, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn và giả tỷ lệ can thiệp ngoại khoa. Từ đó bệnh nhân hòa nhập xã hội và độc lập khi trưởng thành. Các kết quả được phân tích bằng phần mềm thống kê y học đảm bảo tính khoa học và độ tin cậy.