Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức

Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp và chiếm khoảng 1% [34]. Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản. Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [62].

Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện. Chính vì vậy, các tai biến tiết niệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp.

Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ… đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tai biến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệ tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5%o) so với năm 2005 (0,7 %o) [22].

Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện sớm tai biến. Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫu thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử trí ngay trong mổ. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra viêm phúc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng.

Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại rất thấp. Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê

Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 – 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30].

Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tất cả các tai biến tiết niệu có thể gặp sau mổ sản phụ khoa trong giai đoạn hiện nay để giúp cho phẫu thuật viên sản khoa ở các tuyến điều trị có cái nhìn tổng quát, góp phần phòng, hạn chế các tai biến khi mổ và bước đầu có thể xử trí các tai biến sớm.

Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên, để góp phần giúp chẩn đoán sớm, nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức ” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Giải phẫu niệu quản 3

1.1.1. Hình thể chung 3

1.1.2. Liên quan của niệu quản 3

1.1.3. Cấu tạo niệu quản 4

1.1.4. Mạch máu và thần kinh của niệu quản 5

1.2. Sinh lý học của niệu quản 7

1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương 8

1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản … 8

1.4.1. Yếu tố nguy cơ 8

1.4.2. Biện pháp phòng ngừa 10

1.5. Giải phẫu bàng quang 10

1.5.1. Hình thể chung 10

1.5.2. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang 11

1.5.3. Cấu tạo của bàng quang 12

1.5.4. Động mạch và thần kinh bàng quang 13

1.6. Sinh lý học bàng quang 13

1.6.1. Chức năng bàng quang 13

1.6.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện 14

1.7. Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ 15

1.7.1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa. ..15

1.7.2. Các biện pháp phòng ngừa 15

1.8. Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa 16

1.8.1. Chẩn đoán 16

1.8.2. Chỉ định điều trị 24

1.8.3. Các phương pháp tạo hình niệu quản 26

1.8.4. Các phương pháp điều trị rò bàng quang – âm đạo 33

1.8.5. Điều trị rò BQ – ÂĐ trong nước 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1. Phương pháp 39

2.2.2. Cỡ mẫu 40

2.2.3. Các bước tiến hành 40

2.2.4. Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích 40

2.3. Xử lý số liệu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1. Đặc điểm chung 49

3.1.1. Tuổi và tiền sử phẫu thuật 49

3.1.2. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm 50

3.1.3. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật…. 50

3.1.4. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và tuyến điều trị 51

3.1.5. Liên quan giữa tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với các tuyến điều trị. 52

3.2. Triệu chứng lâm sàng 53

3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân 53

3.2.2. Triệu chứng thực thể 54

3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 56

3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 56

3.3.2. Siêu âm 56

3.3.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch 57

3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính 58

3.3.5. Chụp CT 64 dãy 59

3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 59

3.4.1. Xét nghiệm hồng cầu trước mổ 60

3.4.2. Xét nghiệm bạch cầu trước mổ 60

3.4.3. Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trước mổ 61

3.4.4. Nồng độ urê máu trước mổ 61

3.4.5. Nồng độ creatinin máu trước mổ 62

3.4.6. Nồng độ kali máu trước mổ 63

3.4.7. Kết quả xét nghiệm nước tiểu 63

3.4.8 Kết quả nghiệm pháp bơm Xanh methylen vào BQ 64

3.4.9. Kết quả soi bàng quang 64

3.5. Chẩn đoán sau mổ và các yếu tố liên quan 65

3.6. Phương pháp điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa.. 68

3.6.1. Các phương pháp điều trị 68

3.6.2. Thời gian điều trị 70

3.7. Kết quả điều trị 72

3.7.1. Kết quả điều trị sớm sau mổ 72

3.7.2. Kết quả theo dõi xa sau mổ 73

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1. Đặc điểm chung 75

4.1.1. Tuổi 75

4.1.2. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm 75

4.1.3. Thời gian phát hiện các tai biến tiết niệu 76

4.1.4. Liên quan giữa tiền sử và phương pháp phẫu thuật phụ khoa 77

4.2. Đặc điểm lâm sàng 78

4.2.1. Rò nước tiểu âm đạo 78

4.2.2. Rối loạn tiểu tiện 78

4.2.3. Đau thắt lưng 78

4.2.4. Triệu chứng thực thể 79

4.2.5. Các triệu chứng khác 79

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 80

4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 80

4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng xét nghiệm máu 83

4.4. Chẩn đoán và kết quả điều trị 85

4.4.1. Các tai biết tiết niệu sau mổ sản phụ khoa 85

4.4.3. Các phương pháp điều trị 86

4.4.3. Thời gian điều trị 88

4.4.4. Kết quả điều trị 88

KẾT LUẬN 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC