NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ : NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
Khi sinh ra trẻ không có tinh hoàn ở bìu một hay cả hai bên, tình trạng bệnh lý bẩm sinh đó gọi là tinh hoàn ẩn (Crytorchidism) [1], [2]. Bệnh đã biết từ lâu, đư¬ợc mô tả tỉ mỉ bởi John Hunter vào năm 1786 với tên gọi là tinh hoàn không xuống bìu (Undescended Testis) [3].
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất th¬ường trên đường di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic Testis) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thư¬ờng của nó [4].
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu. Về mặt thực hành lâm sàng, cách phân loại của Hadziselimovic được sử dụng nhiều [5]. Tinh hoàn không xuống bìu chia làm 2 loại:
-Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
-Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy.
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [6].
Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến: 33% trẻ sơ sinh đẻ non và 3,4% trẻ đủ tháng khám không thấy tinh hoàn xuống bìu một hay cả hai bên sau sinh [6],[7]. Nhưng sau đó một số tinh hoàn dần dần xuống bìu. Đến tháng thứ 3 tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8% và sau đó tỷ lệ này không thay đổi nữa. Bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy chiếm 20% số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [8].
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các ph¬ương pháp điều trị tinh hoàn không xuống bìu.
Bao gồm: phương pháp điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Ngư¬ời đầu tiên báo cáo phương pháp điều trị nội khoa bằng HCG (human chrionic gonadotropin) là Schapio vào năm 1931. Năm 2000, Nguyễn Thị Ân nghiên cứu điều trị nội khoa bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định. Vì vậy phần lớn bệnh nhi can thiệp phẫu thuật là phương pháp lựa chọn duy nhất. Cho dù được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nào thì cũng nhằm mục đích đưa được tinh hoàn xuống bìu. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã đ¬ược giới thiệu nhằm bóc tách kéo dài mạch máu, ống dẫn tinh, đ¬ưa tinh hoàn xuống bìu và cố định ở bìu như¬ phương pháp Ombredanne (1923), Lattimer (1957), Swenson (1958), Fowller – Stephens (1959) [9],[10],[11]. Các phương pháp này cho kết quả tốt với tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy.
Cùng với sự phát triển nội soi nói chung, nội soi chẩn đoán tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy đ¬ược Cortesi công bố vào năm 1976 [12]. Sau đó vào năm 1992 Jordan lần đầu tiên báo cáo phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi [13]. Tiếp theo là báo cáo của các tác giả Caldomone và Amaral (1994), Docimo (1995) cho kết quả tốt đến 95% [14],[15],[16]. Ngoài ra tính ưu việt hơn của phẫu thuật nội soi là thẩm mỹ, nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, ít tai biến [3].
Ở Việt Nam những nghiên cứu về điều trị nội khoa của Nguyên Thị Ân [17], điều trị ngoại khoa của Lê Ngọc Từ (1995)[2], Nguyễn Văn Đức (1965) [4], Thái Lan Thư¬ (1990) [18], Trần Văn Sáng (2001) [19]đã có những tỷ lệ thành công nhất định. Phẫu thuật nội soi lần đầu tiên đ¬ược Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Dũng (2002) báo cáo “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tinh hoàn không xuống bìubằng phẫu thuật nội soi” [20]. Tiếp đó là báo cáo của Đào Trung Hiếu năm 2005 [21], báo cáo của Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như 2013 [22]. Những báo cáo này công bố kết quả rất khả quan nhưng mới chỉ bư¬ớc đầu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy, chưa có đánh giá kết quả đồng bộ và lâu dài.
Mặt khác trên thực tế, bệnh nhân THKXB chiếm một tỷ lệ cao đến khám và điều trị ở các bệnh viện cũng như ở bệnh viện Việt Đức, trong đó số lượng bệnh nhân phẫu thuật trên 18 tuổi còn khá cao. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng” nhằm mục đích:
1- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy.
2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy tại bệnh viện Việt Đức.
Với hy vọng đóng góp phát triển, hoàn thiện dần phương pháp điều trị này.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN3
1.1. PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN3
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn3
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh3
1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ4
1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn4
1.1.5. Cơ chế di chuyển6
1.2. GIẢI PHẪU7
1.2.1. Hình thể kích thước7
1.2.2. Mạch máu tinh hoàn9
1.2.3. Bìu11
1.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ CỦA TINH HOÀN12
1.3.1. Chức năng của tinh hoàn12
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng14
1.4. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU14
1.5. NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU15
1.5.1. Cản trở cơ học15
1.5.2. Nguyên nhân nội sinh16
1.5.3. Bất thường và nội tiết16
1.6. NGUY CƠ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU17
1.6.1. Ung thư17
1.6.2. Khả năng có con17
1.6.3. Xoắn tinh hoàn17
1.6.4. Còn tồn tại ống phúc tinh mạc và tinh hoàn không xuống bìu17
1.6.5. Ảnh hưởng đến tâm lý, lo lắng bệnh tật, rụt rè17
1.7. CHẨN ĐOÁN TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY18
1.7.1. Lâm sàng18
1.7.2. Siêu âm19
1.7.3. X Quang19
1.7.4. Nội soi chẩn đoán19
1.8. ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THẤY.20
1 8.1. Tuổi điều trị20
1 8.2. Điều trị nội khoa23
1 8.3. Điều trị ngoại khoa24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ28
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU28
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu28
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu28
2.3.3. Kỹ thuật mổ32
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU35
2.5. CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.36
3.1.1. Tuổi phẫu thuật36
3.1.2. Lý do vào viện36
3.1.3. Các dị tật kèm theo36
3.1.4. Phân bố vị trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy37
3.1.5. Kích thước tinh hoàn trước mổ37
3.1.6. Các chỉ số xét nghiệm trước mổ37
3.2. QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT38
3.2.1. Số lượng troca sử dụng38
3.2.2. Vị trí troca38
3.2.3. Vị tí tinh hoàn39
3.2.4.Cách thức phẫu thuật39
3.2.5. Khâu lại lỗ bẹn trong mổ39
3.2.6. Thời gian phẫu thuật cho một bên39
3.2.7. Tai biến trong phẫu thuật40
3.3. ĐÁNH GIÁ SỚM SAU PHẪU THUẬT40
3.3.1. Thời gian nằm viện40
3.3.2. Mức độ đau sau phẫu thuật40
3.3.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật40
3.3.4. Thời gian nằm viện41
3.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh41
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT41
3.4.1. Thời gian khám lại41
3.4.2. Vị trí tinh hoàn lúc khám lại41
3.4.3. Kích thước tinh hoàn lúc khám lại42
3.4.4. Các biến chứng muộn42
3.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT42
35.1. Liên quan giữa thể tích tinh hoàn và phương pháp phẫu thuật42
3.5.2. Liên quan giữa vị trí tinh hoàn và phương pháp phẫu thuật42
3.5.3. Liên quan giữa vị trí tinh hoàn và kết quả phẫu thuật42
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN43
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU43
4.2. NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CHÚ Ý TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI43
4.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU KHÔNG SỜ THÁY LÀ PHƯƠNG PHÁP CÓ NHIỀU ƯU ĐIỂM43
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN44
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỉ lệ tinh trùng theo tuổi lúc mổ21
Bảng 3.1: Lý do vào viện36
Bảng 3.2: Các dị tật kèm theo36
Bảng 3.3: Vị trí tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy37
Bảng 3.4: Phân loại kích thước tinh hoàn37
Bảng 3.5: Nồng độ AFP trong máu37
Bảng 3.6: Nồng độ β-HCG trong máu38
Bảng 3.7: Số troca sử dụng và số bệnh nhân38
Bảng 3.8: Số lượng bệnh nhân theo vị trí đặt troca38
Bảng 3.9: Cách thức phẫu thuật39
Bảng 3.10: Khâu lại lỗ bẹn trong mổ39
Bảng 3.11: Biến chứng sớm sau phẫu thuật40
Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh41
Bảng 3.13: Vị trí tinh hoàn khám kiểm tra41
Bảng 3.14: Phân loại kích thước tinh hoàn42
Bảng 3.15: biến chứng muộn42
Bảng 3.16: tương quan giữa thể tích TH và phương pháp phẫu thuật42
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai5
Hình 1.2: Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh8
Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn10
Hình 1.4: Vòng nối giữa động mạch tinh và động mạch ống dẫn tinh của Koff11
Hình 1.5: Cấu tạo của bìu12
Hình 1.6: Tỷ lệ vị trí tinh hoàn không xuống bìu18
Hình 1.7: Dây kéo tinh hoàn20
Hình 1.8: Tinh hoàn trong ổ bụng20
Hình 1.9: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff25
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 2.1: Đường kính của tinh hoàn32
Ảnh 2.2: Cắt dâ y kéo tinh hoàn34
Ảnh 2.3: Phẫu tích mạch tinh34
Ảnh 2.4: Tạo đường đưa tinh hoàn xuống bìu34
Ảnh 2.5: Tinh hoàn đưa ra ngoài bìu34
Ảnh 2.6: Tin h hoàn được đưa về vị trí bìu chuẩn bị đóng da34
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất