Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy.Thông khí đóng vai trò quan trọng trong duy trì sự sống. Một trong những nhu cầu cơ bản nhất của mỗi người là được cung cấp đủ oxy.Mọi tế bào trong cơ thể cần được cung cấp oxy để chuyển hóa, dinh dưỡng và tạo ra nǎng lượng cần thiết cho sự hoạt động của cơ thể. Kiểm soát đường thở nhằm đảo bảo lưu lượng ôxy cung cấp cho cơ thể là một trong những mục tiêu quan trọng khi cấp cứu và hồi sức cho bệnh nhân.

Bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu cần được duy trì hô hấp tốt, đặc biệt nhóm bệnh nhân có tổn thương ở não. Các bệnh nhân thường nằm trong tình trạng hôn mê, suy hô hấp do tổn thương trung tâm ở não. Bên cạnh điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân cần phải được hỗ trợ hô hấp bằng thở máy có thể thông qua nội khí quản hoặc mở khí quản[1].
Thông khí nhân tạo đã giúp cứu sống nhiều bệnh nhân bệnh lý sọ não có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích là tăng thông khí để đảm bảo áp lực khí CO2 trong máu động mạch đạt ở mức 35 – 45 mmHg nhằm duy trì lưu lượng máu đến não hằng định giúp dễ dàng kiểm soát áp lực nội sọ, làm giảm hiện tượng phù não, không gây các tổn thương thứ phát giúp quá trình hồi phục tổn thương thần kinh một cách nhanh chóng và hiệu quả.
Thông khí nhân tạo luôn song hành với đặt nội khí quản.Nội khí quản là công cụ hỗ trợ cho không khí từ máy thở ra vào phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên thông khí nhân tạo trên bệnh nhânhôn mê do tổn thương ở não thường xuyên phải kéo dàido đó nếu duy trì ống nội khí quản thường gây ra nhiều biến chứng, hiệu quả không cao và gặp nhiều khó khăn trong chăm sóc đường thở cho bệnh nhân.
Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: Giảm khoảng chết ở đường thở, cải thiện tình trạng suy hô hấp, dễ dàng cho việc hút sạch dịch tiết khí phế quản, dễ dàng thay ống canuyn[1],[2].
Nhờ có MKQ mà qúa trình thông khí của bệnh nhân đạt được kết quả cao hơn, chức năng thông khí của bệnh nhân được đảm bảo trong suốt giai đoạn điều trị tích cực khi mà hô hấp của bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào máy thở[3].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng MKQ phối hợp với thông khí nhân tạo giúp bệnh nhân nhanh cải thiện được tri giác, dùng thuốc an thần ít hơn, giảm số ngày nằm tại khoa hồi sức tích cực, giảm số ngày thở máy, dễ dàng cai máy thở, giảm ngày nằm điều trị tại bệnh viện, giảm tỷ lệ tử vong và giảm tình trạng viêm phổi bệnh viện[3],[4],[5],[6]. Để tìm hiểu hiệu quả và tác động của MKQ lên qúa trình thông khí trên nhóm bệnh nhân bệnh lý sọ não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu diễn biến lâm sàng của bệnh nhân sọ não có chỉ định mở khí quản thở máy.
2. Đánh giá mức độ cải thiện khí máu động mạch sau mở khí quản.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm chức năng thông khí trên bệnh nhân bệnh lý sọ não được mở khí quản thở máy
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MỞ KHÍ QUẢN 3
1.1.1. Lịch sử mở khí quản 3
1.1.2. Ưu điểm của MKQ 5
1.1.3. Nhược điểm của MKQ 5
1.1.4. Kỹ thuật MKQ 6
1.1.5. Chăm sóc sau mở khí quản 8
1.1.6. Biến chứng MKQ 9
1.2. CÁC RỐI LOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỌ NÃO SAU PHẪU THUẬT 12
1.2.1. Các rối loạn trên bệnh nhân sau phẫu thuật sọ não 12
1.2.2. Điều trị bệnh 17
1.2.3. Theo dõi trong quá trình thở máy 22
1.2.4. MKQ trên bệnh nhân thở máy 23
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 26
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 26
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 27
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28
2.3.1. Thu thập các số liệu nghiên cứu 28
2.3.2. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá. 29
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 31
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 32
3.1.1. Giới 32
3.1.2. Tuổi 33
3.1.3. Các bệnh lý sọ não 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KHÍ MÁU TRƯỚC MKQ 34
3.2.1. Tình trạng tri giác trước MKQ 34
3.2.2. Tình trạng phổi 35
3.2.3. Thời gian đặt NKQ thở máy 36
3.2.4. Ống NKQ 36
3.2.5. Khí máu động mạch trước MKQ 37
3.3. ĐẶC ĐIỂM MKQ 38
3.3.1. Chỉ định MKQ 38
3.3.2. Vị trí MKQ 39
3.3.3. Đường rạch khí quản 39
3.3.4. Kích thước canuyn 40
3.3.5. Biến chứng MKQ 40
3.4. KẾT QUẢ SAU MKQ 42
3.4.1. Ảnh hưởng của MKQ – thở máy đến sự hồi phục tri giác 42
3.4.2. Ảnh hưởng của MKQ đến tình trạng xuất tiết của khí quản 43
3.4.3. Tình trạng phổi sau MKQ 44
3.4.4. Ảnh hưởng của MKQ – Thở máy đến khí máu 44
3.4.5. Thời gian đeo canuyn 47
3.4.6. Thời gian nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu 47
3.4.7. Ngày nằm viện 48
3.4.8. Thời gian thở máy 49
Chương 4:BÀN LUẬN 51
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 51
4.1.1. Tuổi và giới 51
4.1.2. Bệnh lý sọ não 52
4.2. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG 53
4.2.1. Tình trạng tri giác 53
4.2.2. Đặc điểm MKQ 54
4.2.3. Tình trạng ống NKQ và canuyn MKQ 58
4.2.4. Tình trạng phổi trước và sau MKQ 59
4.2.5. Ngày thở máy, ngày nằm hồi sức, ngày nằm viện 59
4.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 61
4.3.1. Thay đổi PaO2 sau MKQ 61
4.3.2. Thay đổi PaCO2 sau MKQ 62
KẾT LUẬN 64
KIẾN NGHỊ 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Sự gia tăng thể tích và áp lực trong sọ 13
Biểu đồ 1.2. Vòng xoắn bệnh lý trong bệnh mạch máu não 14
Biểu đồ 1.3. Các yếu tố góp phần điều trị tăng áp lực nội sọ 15
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi 33
Biểu đồ 3.3. Bệnh lý sọ não 34
Biểu đồ 3.4. Thời gian mang ống NKQ 36
Biểu đồ 3.5. PaO2 trước MKQ 37
Biểu đồ 3.6. PaCO2 trước MKQ 37
Biểu đồ 3.7. Chỉ định MKQ 38
Biểu đồ 3.8. Đường rạch khí quản 39
Biểu đồ 3.9. Thay đổi tri giác theo mức điểm Glasgow 43
Biểu đồ 3.10. Thay đổi PaO2 44
Biểu đồ 3.11. Thay đổi PaCO2 45
Biểu đồ 3.12. Thời gian thở máy sau MKQ 50

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Điểm Glasgow trước MKQ 34
Bảng 3.2. Tình trạng phổi 35
Bảng 3.3. Tình trạng ống NKQ 36
Bảng 3.4. Vị trí MKQ 39
Bảng 3.5. Số canuyn 40
Bảng 3.6. Biến chứng trong khi MKQ 40
Bảng 3.7. Biến chứng trong thời gian lưu Canuyn 41
Bảng 3.8. Thay đổi điểm Glasgow 42
Bảng 3.9. Tình trạng canuyn 43
Bảng 3.10. Tình trạng phổi sau MKQ 44
Bảng 3.11. Thay đổi SatO2 46
Bảng 3.12. Thời gian đeo canuyn MKQ 47
Bảng 3.13. Số ngày nằm tại khoa HSTC 47
Bảng 3.14. Số ngày nằm viện 48
Bảng 3.15. Số ngày thở máy từ khi đặt NKQ 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Dụng cụ MKQ 27
Hình 2.2. Máy thở 27
Hình 2.3. Máy Lifescope 27
Hình 2.4. Máy phân tích khí máu 28
Hình 3.1. Chảy máu sau MKQ……………………………………………..41
Hình 3.2. Thay đổi PaO2 ở bệnh nhân 45
Hình 3.3. Thay đổi PaCO2 ở bệnh nhân 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), Nguyên lý và thực hành thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Nguyễn Đình Bảng (1978), Mở khí quản, Nhà xuất bản y học.
3. M. J. Rumbak, M. Newton, T. Truncale, et al. (2004), A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients, Crit Care Med, 32(8), p. 1689-94.
4. Nguyễn Đăng Tuân (2005), Đánh giá hiệu quả và biến chứng mở khí quản sớm ở bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội.
5. M. G. Moller, J. D. Slaikeu, P. Bonelli,et al. (2005), Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit, Am J Surg, 189(3), p. 293-6.
6. T. D. Kane, J. L. Rodriguez và F. A. Luchette. (1997), Early versus late tracheostomy in the trauma patient, Respir Care Clin N Am, 3(1), p. 1-20.
7. Phạm Khánh Hòa Lương Sỹ Cần, Trần Lệ Thủy (1986), Cấp cứu Tai Mũi Họng, Mở khí quản, Nhà xuất bản y học, tr. 107 – 113.
8. Nguyễn Văn Đức (1974), Mở khí quản, Nhà xuất bản y học.
9. PhD Linda L. Morris, APN, CCNS, FCCM và MD M. Sherif Afifi, FCCM, FCCP (2010), Tracheostomies, Springer Publishing Company, LLC, p. 17-18.
10. Phạm Khánh Hòa (2002), Cấp cứu Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản y học.
11. Charles. G. S. (2005), Tracheotomy, Basic assessment and support Intensive Care Course.
12. Kaplan. J. D (1992), Endotracheal intubation and tracheotomy, Wasington of manua, p. 183-185.
13. Vũ Văn Đính (1989), Kỹ thuật hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.14-22.
14. Võ Tấn (1976), Tai Mũi Họng thực hành, tập 3, tr. 40-47.
15. Ms. J. Norton (2013), Tracheostomy Care Guidelines.
16. Stauffer J.L (1981), complication of translaryngeal intubation, 34, p. 711-748.
17. Huỳnh Anh (2006), Nghiên cứu biến chứng mở khí quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường ĐHY Hà Nội.
18. Lê Đức Điệp (2001), Tìm hiểu các tai biến và biến chứng của mở khí quản ở bệnh nhân mở máy, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
19. Đặng Hiếu Trưng (1960), Chỉ định mở khí quản, Nội san Tai Mũi Họng, 4.
20. A. V. Dimitriu, M. Gioara và I. Tzetzu (1956), Various considerations on the difficulties and complications of tracheotomy, Ann Otolaryngol, 73(9), p. 633-9.
21. Heffner. J. E (1989), Medical indication for tracheotomy, Vol. 96/1, Chest.
22. Phạm Văn Vững Nguyễn Thị Dụ (1999), Biến chứng và hậu quả của đặt nội khí quản và mở khí quản trong hôi sức cấp cứu, Báo cáo hội nghị khoa học ĐHY Hà Nội.
23. Chastre. W. O (1978), pneumonia in the veltilation dependent patient, Principles and practice of mechanical veltilation, Chapter 26, p. 875- 884.
24. Ahmed Rohail Muhammad Faheem Malik, Zafar Iqbal Gill, Waseem Yousaf Malik (2009), Incidence of Complications of Tracheostomy and their Management, Department of ENT, Allama Iqbal Medical College/ Jinnah Hospital, Lahore.
25. L. Dunn (2002), Raised intracranial pressure,J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73(Suppl 1), p. 23-7.
26. Walters FJM (1998), Intracranial pressure and cereral blood flow, Physiology, 8(9(4)), p. 1-4.
27. R. Howard, A. Rudd, C. Wolfe, et al. (2001), Pathophysiological and clinical aspects of breathing after stroke, Postgrad Med J, 77(913),
p. 700-2.
28. Cruz (1993), Combined Continuous monitoring of Systemic and cerebral oxygenation in acute brain injury, Crit Care Med 21,
p. 1225 – 1232
29. Asgeirsson B Grande PO, Nordstrom CH (1997), Physiologic principles for volume regulation of a tissue enclosed in a rigid shell with application to the injured brain , J Trauma Acute Care Surg, 42, p. 23-31.
30. S. C. Agle, L. S. Kao, F. A. Moore,et al. (2006), Early predictors of prolonged mechanical ventilation in major torso trauma patients who require resuscitation, Am J Surg, 192(6), p. 822-7.
31. A. S. Alali, D. C. Scales, R. A. Fowler,et al. (2014), Tracheostomy timing in traumatic brain injury: a propensity-matched cohort study, J Trauma Acute Care Surg, 76(1), p. 70-6; discussion 76-8.
32. Paul L- Marino (1989), The veltilation- dependent patient, The ICU book, pp 449-466.
33. Suarez JI Qureshi AJ, Darekh PD, Bhardwaj A (2000), Prediction of timing of tracheotomy in patient with infratentorial lesion requiring mechanical veltilation Support, Crit Care Med, p 1383- 1387.
34. S. A. Gurkin, M. Parikshak, K. A. Kralovich, et al. (2002), Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury, Am Surg, 68(4), p. 324-8; discussion 328-9.
35. C. G. Durbin, Jr. (2005), Indications for and timing of tracheostomy, Respir Care, 50(4), p. 483-7.
36. J. E. Heffner (1993), Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients, Am Rev Respir Dis, 147(3), p. 768-71.
37. MD Jonh E. Heffner, FCCP (2001), The role of tracheotomy in weaning, Chest.
38. Trịnh Văn Đồng (2004), Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy, Trường đại học Y Hà Nội.
39. Kenneth Hawkins Jackie H Boyton, Brian J Eastridge, Grant E O’Keefe (2004), Traceotomy timing the duration of weaning in patient with acute respiratory failure, Critical Care August 2004, 8/4, p. 261- 267.
40. Gs Nguyễn Bửu Triều (2002), Bệnh học ngoại khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
41. Nguyễn Thế Khanh, Phạm Tử Dương (2001), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
42. Thân Sơn Tùng (2004), Thông khí nhân tạo trong điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não tai khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2002 – 2003. Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội
43. Quách Thị Cần (2008 ), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp thanh – khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị tại bệnh viện tai mũi họng trung ương. Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội
44. Nguyễn Hữu Dũng, Lê Thanh Phong (2013), Đánh giá sự lành vết thương của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược, Y học TP. Hồ Chí Minh, 17, tr. 125-130.
45. Stuffer.J. L (1981), complication and consequences of endotrcheal intubation an tracheotomy, Fractive of Mechanical veltilation, Chap 34, tr. pp 711-748.
46. A. Alhajhusain, A. W. Ali, A. Najmuddin,et al. (2014), Timing of tracheotomy in mechanically ventilated critically ill morbidly obese patients”, Crit Care Res Pract,p. 840 – 638.
47. J. Grotta, W. Pasteur, G. Khwaja, et al. (1995), Elective intubation for neurologic deterioration after stroke, Neurology, 45(4), p. 640-4.
48. A. R. Gujjar, E. Deibert, E. M. Manno, et al. (1998), Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indications, timing, and outcome, Neurology, 51(2), p. 447-51.
49. W. H. Teoh, K. Y. Goh và C. Chan (2001), The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients, Ann Acad Med Singapore, 30(3), p. 234-8.
50. Brian T. Andrews (1993), The intensive care Management of patients with head injury, Neuros Iten Care 10, p. 227.
51. J. L. Rodriguez, S. M. Steinberg, F. A. Luchetti, et al. (1990), Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting, Surgery, 108(4), p. 655-9.
52. Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Huệ (2008), Xác định thời điểm mở khí quản trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thở máy ở hậu phẫu, Y học TP. Hồ Chí Minh, 13.