Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh ác tính phổ biến. Theo“Báo cáo thực trạng ung thư toàn cầu 2020” (Globocan 2020), thế giới ước tính mỗi năm có 1,9 triệu bệnh nhân (BN) mới mắc và gần 935.000 BN chết do căn bệnh này. Cũng theo Globocan 2020, mỗi năm ở Việt Nam ghi nhận 15.847 trường hợp mới mắc và 8.203 người tử vong do UTĐTT, tỷ lệ mắc và tử vong đứng thứ 6 ở cả hai giới [1]. Trong ung thư đại tràng (UTĐT) nói chung, UTĐT Sigma – là những tổn thương ác tính tại ví trí này, luôn gặp nhiều nhất so với các đoạn khác của đại tràng (ĐT), với tỷ lệ từ 29,4% đến 40,9% tùy theo từng tác giả [2], [3], [4].
Do ĐT bao gồm nhiều đoạn, mỗi đoạn lại có những đặc điểm phân bố hạch khác nhau, nên có lẽ gộp chung nhiều đoạn hay tất cả vào một nghiên cứu gây khó khăn trong việc hiểu sâu sắc về ung thư tại mỗi vị trí cụ thể của ĐT, đặc biệt về tình trạng di căn hạch của vị trí ung thư đó. Bởi vậy, nghiên cứu riêng về UTĐT Sigma – lại là nhóm BN hay gặp trên lâm sàng, vẫn cần thiết và mang tính thời sự.

Khi áp dụng những nguyên tắc phẫu thuật (PT) triệt căn vào điều trị UTĐT Sigma, giới hạn PT sẽ thay đổi, dẫn đến có nhiều phương pháp PT khác nhau [5]. Dường như, việc áp dụng một phương pháp cho tất cả các vị trí UTĐT Sigma dễ làm giới hạn PT trở nên rộng rãi không cần thiết. Có nghiên cứu chỉ ra PT cắt nửa ĐT trái và cắt đoạn ĐT Sigma cho tỷ lệ sống 5 năm tương đương nhau [6]. Bên cạnh đó, vẫn có một khoảng rộng số lượng hạch trung bình nạo vét trong các nghiên cứu (từ 12,0 đến 27,4 hạch) [2], [7], [8], [9], [10], [11]. Tuy nhiên, những nghiên cứu có số lượng hạch nạo vét lớn (23,6 đến 27,4 hạch) lại có kết quả về ung thư học tương đương với các nghiên cứu khác [10], [11]. Như vậy, cần làm rõ tính triệt căn của các phương pháp mổ theo vị trí khối u ĐT Sigma, đặc biệt về khả năng nạo vét hạch.2
Việc nạo vét hạch đầy đủ và đánh giá di căn hạch chính xác mang ý nghĩa quan trọng trong PT ung thư. Điều này không những giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn (GĐ) bệnh chính xác. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố được coi là ảnh hưởng đến số hạch nạo vét và tình trạng di căn hạch trong UTĐT nói chung như: Kích thước u, độ xâm lấn, độ biệt hóa tế bào, tuổi, thời gian bị bệnh … [3], [12], [13], [14]. Với UTĐT Sigma, điều này cũng cần được làm rõ, nhất là khi phẫu thuật theo các giới hạn triệt căn. Đây là cơ sở giúp PTV có thể đưa ra kế hoạch nạo vét hạch chi tiết và linh động hơn, nhằm đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐT được thực hiện lần đầu tiên năm 1990 tại Mỹ [15]. Ở Việt Nam, năm 2000, nghiên cứu về PTNS điều trị UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kỹ thuật này đảm bảo an toàn và có hiệu quả cao [16]. PTNS điều trị UTĐT Sigma dường như thuận lợi hơn so với các vị trí khác của ĐT. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu do còn có những khó khăn nhất định khi nạo vét nhóm hạch tại các mạch lớn (như chặng hạch 3) và xử lý mạch máu trung tâm [9], [17], [18]; hay gần đây là những nghiên cứu mới về ý nghĩa tiên lượng độc lập của di căn hạch chặng 3 trong UTĐT Sigma, đặt ra yêu cầu nạo vét và đánh giá di căn nhóm hạch này [19], [20], [21], [22].
Ở trong nước, các nghiên cứu về PTNS trong điều trị riêng UTĐT Sigma đến nay vẫn chưa đầy đủ, không những về khả năng nạo vét hạch mà còn về kết quả điều trị bằng PT triệt căn. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma” với các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigma.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA………………………………………………….. 3
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh ………………………………………………….. 5
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG SIGMA…………………………………………………………………….. 6
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………… 6
1.2.2. Cận lâm sàng………………………………………………………………………………. 8
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ………………………………… 10
1.3.1. Đại thể ……………………………………………………………………………………… 10
1.3.2. Vi thể……………………………………………………………………………………….. 10
1.3.3. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng…………………………………………… 11
1.3.4. Đột biến gen trong UTĐTT ………………………………………………………… 13
1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA.15
1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng….. 15
1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma ……………………… 16
1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma …………………………………. 181.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA……………………………….. 21
1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma…………………………………….. 21
1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma ………….. 25
1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA………………………………………………….. 28
1.6.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………….. 29
1.6.2. Kết quả sớm ……………………………………………………………………………… 31
1.6.3. Kết quả lâu dài ………………………………………………………………………….. 32
1.6.4. Các nghiên cứu trong nước …………………………………………………………. 34
1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ………………………………… 35
1.7.1. Hóa trị………………………………………………………………………………………. 35
1.7.2. Điều trị đích………………………………………………………………………………. 36
1.7.3. Liệu pháp miễn dịch…………………………………………………………………… 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………………… 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 38
2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu …………………………………………. 39
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân……………………….. 41
2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu ………………………… 42
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………. 49
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………….. 59
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH …………………………….. 623.1.1. Đặc điểm bệnh nhân………………………………………………………………….. 62
3.1.2. Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………….. 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN DI CĂN HẠCH……………………………………………………………………. 67
3.2.1. Đặc điểm di căn hạch…………………………………………………………………. 67
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch……………………………………….. 70
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …………………………………………………………………… 73
3.3.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………….. 73
3.3.2. Kết quả điều trị sớm…………………………………………………………………… 76
3.3.3. Kết quả lâu dài ………………………………………………………………………….. 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH …………………………….. 87
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………………………… 87
4.1.2. Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………….. 91
4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN…… 94
4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch …………………………….. 94
4.2.2. Đặc điểm di căn hạch …………………………………………………………………. 96
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch……………………………………… 100
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …………………………………………………………………. 104
4.3.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………… 104
4.3.2. Kết quả điều trị sớm…………………………………………………………………. 113
4.3.3. Kết quả lâu dài ……………………………………………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 123
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………………… 62
3.2. Thời gian bị bệnh ……………………………………………………………………… 63
3.3. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………… 64
3.4. Bệnh kết hợp ……………………………………………………………………………. 64
3.5. Phân loại ASA………………………………………………………………………….. 64
3.6. Vị trí khối u ……………………………………………………………………………… 65
3.7. Hình ảnh đại thể khối u ……………………………………………………………… 65
3.8. Kích thước khối u……………………………………………………………………… 66
3.9. Độ xâm lấn khối u…………………………………………………………………….. 66
3.10. Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến……………………………………………… 66
3.11. Giai đoạn bệnh …………………………………………………………………………. 67
3.12. Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên ………………………………………………….. 67
3.13. Tổng số hạch nạo vét và trung bình theo chặng ……………………………. 68
3.14. Số hạch nạo vét theo từng phương pháp mổ…………………………………. 68
3.15. Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ ở các chặng hạch ………………. 68
3.16. Số hạch di căn và tỷ lệ hạch di căn từng chặng …………………………….. 69
3.17. Di căn hạch bỏ chặng ………………………………………………………………… 69
3.18. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ di căn hạch…………………………………….. 70
3.19. Mối liên quan di căn hạch và nhóm tuổi………………………………………. 70
3.20. Mối liên quan di căn hạch và giới tính…………………………………………. 71
3.21. Mối liên quan di căn hạch và thời gian bị bệnh…………………………….. 71
3.22. Mối liên quan di căn hạch và vị trí u …………………………………………… 71
3.23. Mối liên quan mức độ di căn hạch và độ biệt hóa tế bào ……………….. 72
3.24. Mối liên quan di căn hạch và độ xâm lấn khối u …………………………… 72Bảng Tên bảng Trang
3.25. Mối liên quan giữa di căn hạch và kích thước u……………………………. 73
3.26. Khoảng cách cắt đại tràng………………………………………………………….. 73
3.27. Phương pháp mổ ………………………………………………………………………. 74
3.28. Nối kỳ đầu hoặc làm HMNT……………………………………………………… 74
3.29. Số trocar ………………………………………………………………………………….. 75
3.30. Đường mở bụng ……………………………………………………………………….. 75
3.31. Biến chứng sau mổ……………………………………………………………………. 76
3.32. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa…………………………………………. 76
3.33. Thời điểm cho ăn sau mổ …………………………………………………………… 77
3.34. Tạng di căn sau mổ …………………………………………………………………… 78
3.35. Mối liên quan giữa tái phát và kích thước u …………………………………. 82
3.36. Mối liên quan giữa tái phát và độ biệt hóa tế bào………………………….. 82
3.37. Mối liên quan tái phát và độ xâm lấn u………………………………………… 83
3.38. Mối liên quan giữa tái phát và mức độ di căn hạch ………………………….. 83
3.39. Mối liên quan giữa tái phát và giai đoạn bệnh………………………………. 83DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Giới…………………………………………………………………………………………. 62
3.2. Chỉ số khối cơ thể……………………………………………………………………… 63
3.3. Xác suất sống thêm toàn bộ ……………………………………………………….. 78
3.4. Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn khối u …………………………………. 79
3.5. Xác suất sống thêm theo mức độ di căn hạch……………………………….. 80
3.6. Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh………………………………………. 81
3.7. Xác suất sống thêm không bệnh theo độ xâm lấn………………………….. 84
3.8. Xác suất sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch……………… 85
3.9. Xác suất sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh…………………….. 86DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ……………………… 4
1.2. Các động mạch của đại tràng Sigma……………………………………………… 5
1.3. Các nhóm hạch trong ung thư đại tràng Sigma-đại tràng xuống……… 18
2.1. Dàn máy nội soi Karl-Storz ……………………………………………………….. 40
2.2. Sơ đồ vị trí đặt Trocar ……………………………………………………………….. 4