Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa. Dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa (DTBSOTH) là dị tật thường gặp ở trẻ em. Theo Võ Công Đồng (2007), tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chiếm 68% tổng số trẻ dị tật bẩm sinh được phẫu thuật tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 [1]. Tỷ lệ DTBSOTH khác nhau theo địa dư tại Ấn độ (1998) là 5, 47/1.000 trẻ sinh ra [2], tại Nga từ năm 2001 – 2011: 1,1 (0,3 – 1,8)/1000 trẻ sơ sinh [3]. Tỷ lệ dị tật ở hệ thống tiêu hóa chiếm 15% trong tổng số dị tậtbẩm sinh (DTBS) [4]. Bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ từ con và mẹ. Theo một số nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ DTOTH ở trẻ trai cao hơn trẻ gái [5] và tăng ở trẻ thụ tinh nhân tạo [6], đa thai [7],[8],[9], mẹ sử dụng một số thuốc như Cocain, Thalidomide [10], mẹ hút thuốc lá [11], gia đình kinh tế khó khăn [12].

Dị tật ống tiêu hóa nếu bị bỏ sót, chẩn đoán sau sinh chậm, chỉ định điều trị muộn, khi có biến chứng, sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, làm tăng nguy cơ tử vong và tăng biến chứng sau mổ, khả năng hồi phục kém ảnh hưởng đến phát triển của trẻ sau này. Theo Rustin Mcintosh (1954), dị tật ống tiêu hóa là nguyên nhân gây tử vong 4,5% tử vong trong bụng mẹ và tử vong lúc đẻ; 9,2% tử vong thời kỳ sơ sinh [13]. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2007), tại bệnh viện Nhi Trung ương, viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong là 21,7%. Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa do teo ruột là 25%, do xoắn ruột là 6,5%, do tắc ruột phân su là 4,3%, do megacolon là 10,9%, do viêm phúc mạc kết bọc là 19,6% [14].
Theo Martin C. H (2002), tại 18 vùng ở Châu Âu, siêu âm trước sinh phát hiện được 34% dị tật đường tiêu hóa [15]. Theo Huỳnh Thị Duy Hương (2012), chẩn đoán trước sinh phát hiện 9,3% dị tật tiêu hóa; các dấu hiệu lâm sàng: nôn 47%, bụng chướng 57%, chậm tiêu phân su 55%; X quang thông2 thường có giá trị hỗ trợ chẩn đoán DTOTH trong 78,7% các trường hợp [16].
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán dị tật trước sinh, hồi sức sơ sinh, phẫu thuật ngoại khoa. Các thai phụ có chẩn đoán thai bất thường sẽ được chuyển tuyến an toàn đến các bệnh viện sản khoa, mà tại đây sau sinh trẻ được hồi sức tốt, chẩn đoán sớm và được chuyển đến cơ sở ngoại khoa để phẫu thuật kịp thời như: teo thực quản, tắc ruột, không hậu môn…; một số dị tật được theo dõi và chỉ định điều trị khi bắt đầu có ảnh hưởng xấu đến chức năng như phình đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn – trực tràng thể có rò.
Ở Việt Nam đã có đề tài nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa tại bệnh viện Nhi Đồng 2 [16];
các yếu tố nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 [1] và một số đề tài nghiên cứu về từng dị tật ống tiêu hóa [17],[18],[19],[20]. Chưa có đề tài nào nghiên cứu về tỷ lệ DTBSOTH, một số yếu tố nguy cơ, đối chiếu chẩn đoán trước sinh và sau sinh, giá trị của các phương pháp chẩn đoán DTBSOTH. Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, phương pháp chẩn đoán, dự phòng và điều trị những dị tật bẩm sinh là vấn đề luôn mới và đòi hỏi xã hội phải quan tâm. Vì vậy để giúp cho đánh giá phát hiện, chẩn đoán sớm và giúp cho hiệu quả điều trị ngày càng cao những dị tật bẩm sinh các bệnh lý thuộc ống tiêu hóa, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa”.
Với hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản Trung ương.
2. Đánh giá giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa bẩm sinh trước và ngay sau sinh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa……………………………………………. 3
1.2. Phôi thai học ống tiêu hóa bình thường …………………………………………. 4
1.2.1. Phát triển của đoạn sau ruột trước ………………………………………….. 4
1.2.2. Phát triển của ruột giữa …………………………………………………………. 5
1.2.3. Phát triển của ruột sau…………………………………………………………… 6
1.3. Cơ chế phân tử của sự phát triển ống tiêu hóa………………………………… 7
1.3.1. Sự tương tác giữa nội bì – trung bì trong phát triển ống tiêu hóa … 7
1.3.2. Trục trước – sau……………………………………………………………………. 7
1.3.3. Trục lưng – bụng ………………………………………………………………….. 8
1.3.4. Trục trái – phải……………………………………………………………………… 9
1.3.5. Trục hướng tâm……………………………………………………………………. 9
1.3.6. Cơ chế của quá trình quay của ruột ………………………………………… 9
1.4. Sự hình thành dị tật ống tiêu hóa trong thời kỳ phôi thai …………………. 9
1.4.1. Dị tật thực quản……………………………………………………………………. 9
1.4.2. Dị tật dạ dày ………………………………………………………………………. 10
1.4.3. Tắc tá tràng………………………………………………………………………… 10
1.4.4. Tắc và teo ruột……………………………………………………………………. 10
1.4.5. Viêm phúc mạc phân su………………………………………………………. 11
1.4.6. Ống tiêu hóa đôi nguyên nhân ……………………………………………… 11
1.4.7. Phình đại tràng bẩm sinh……………………………………………………… 12
1.4.8. Phát triển bất thường của ruột sau ………………………………………… 12
1.4.9. Rò rốn tràng ………………………………………………………………………. 12
1.5. Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh………………………………………………… 13
1.5.1. Yếu tố di truyền………………………………………………………………….. 13
1.5.2. Yếu tố môi trường………………………………………………………………. 13
1.5.3. Nguyên nhân di truyền đa nhân tố………………………………………… 15
1.6. Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa ………………………………………………….. 16
1.6.1. Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa thời kỳ thai nhi……………………… 16
1.6.2. Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa sau sinh ……………………………….. 17
1.7. Chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa……………………………………………………… 18
1.7.1. Chẩn đoán trước sinh ………………………………………………………….. 18
1.7.2. Chẩn đoán sau sinh …………………………………………………………….. 24
1.7.3. Chẩn đoán xác định…………………………………………………………….. 36
1.8. Điều trị ……………………………………………………………………………………. 38
1.9. Tình hình nghiên cứu dị tật ống tiêu hóa và những vấn đề tồn tại. ….. 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………. 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 42
2.3.3. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin……… 44
2.4. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………… 60
2.4.1. Phân tích đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh
ống tiêu hóa trẻ sơ sinh …………………………………………………………. 60
2.4.2. Đánh giá giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật
ống tiêu hóa trước và ngay sau sinh………………………………………. 60
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ………………………………………………………….. 61
2.5.1. Làm sạch số liệu…………………………………………………………………. 61
2.5.2. Cách mã hóa………………………………………………………………………. 61
2.5.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………. 62
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 63
2.7. Kỹ thuật khống chế sai số ………………………………………………………….. 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………………….. 65
3.1.1. Giới tính, tuổi thai, cân nặng………………………………………………… 65
3.1.2. Địa chỉ ………………………………………………………………………………. 67
3.2. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh … 68
3.2.1. Tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ……………………………………. 68
3.2.2. Một số yếu tố nguy cơ gây dị tật ống tiêu hóa………………………… 73
3.3. Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa trước
và ngay sau sinh ………………………………………………………………………… 76
3.3.1. Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa
trước sinh ………………………………………………………………………….. 76
3.3.2. Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa
ngay sau sinh………………………………………………………………………. 83
3.3.3. So sánh chẩn đoán trước sinh và một số phương pháp chẩn đoán
ngay sau sinh trong chẩn đoán DTOTH ………………………………… 92
3.3.4. Giá trị kết hợp các phương pháp chẩn đoán …………………………… 96
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 97
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………………… 97
4.1.1. Giới tính, tuổi thai, cân nặng………………………………………………… 97
4.1.2. Địa chỉ ………………………………………………………………………………. 98
4.2. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh … 99
4.2.1. Tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ………………………………… 99
4.2.2. Một số yếu tố nguy cơ ………………………………………………………. 108
4.3. Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa trước và
ngay sau sinh…………………………………………………………………………… 114
4.3.1. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán trước sinh………………… 114
4.3.2. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa sau sinh….. 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 141
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 143
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN………………………………………………….. 144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Yếu tố di truyền trong dị tật đường tiêu hóa ……………………….. 13
Bảng 3.1. Phân bố trẻ dị tật ống tiêu hóa theo giới tính, tuổi thai, cân nặng…. 65
Bảng 3.2. Phân bố dị tật ống tiêu hóa ngay sau sinh theo phân loại
bệnh tật quốc tế ICD – 10…………………………………………………… 68
Bảng 3.3. Tỷ lệ từng loại dị tật ống tiêu hoá trên số trẻ sinh ra……………… 69
Bảng 3.4. Phân loại từng dị tật ống tiêu hóa theo kết quả phẫu thuật……… 70
Bảng 3.5. Số bệnh nhân có dị tật ống tiêu hoá phối hợp với dị tật các
cơ quan khác ……………………………………………………………………. 71
Bảng 3.6. Phân bố phối hợp dị tật ở các cơ quan khác với từng loại dị tật
ống tiêu hoá……………………………………………………………………… 71
Bảng 3.7. Các yếu tố: cân nặng, tuổi thai, giới tính……………………………… 73
Bảng 3.8. Thứ tự sinh và dị tật bẩm sinh ống tiêu hoá …………………………. 74
Bảng 3.9. Yếu tố tuổi mẹ và dị tật ống tiêu hoá…………………………………… 74
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và dị tật ống tiêu hoá.. 75
Bảng 3.11. Một số yếu tố nguy cơ của mẹ và sinh con có dị tật ống tiêu hoá … 75
Bảng 3.12. Giá trị của hình ảnh đa ối trong DTOTH……………………………… 76
Bảng 3.13. Giá trị của đa ối đối với từng loại dị tật……………………………….. 78
Bảng 3.14. Giá trị của siêu âm trước sinh trong chẩn đoán dị tật ống tiêu hoá…. 78
Bảng 3.15. Tuần thai trung bình siêu âm trước sinh………………………………. 79
Bảng 3.16. Giá trị của chẩn đoán trước sinh trong chẩn đoán teo thực quản80
Bảng 3.17. Giá trị của chẩn đoán trước sinh trong chẩn đoán tắc tá tràng … 80
Bảng 3.18. Giá trị của một số hình ảnh siêu âm trước sinh trong chẩn đoán
tắc ruột ……………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.19. Giá trị của một số hình ảnh siêu âm trước sinh trong chẩn đoán
viêm phúc mạc phân su……………………………………………………… 82
Bảng 3.20. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm trước sinh trong chẩn đoán
một số dị tật ống tiêu hóa…………………………………………………… 83
Bảng 3.21. Giá trị của chẩn đoán lâm sàng trong chẩn đoán DTOTH ……… 83
Bảng 3.22. Giá trị của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán teo thực quản 84
Bảng 3.23. Giá trị của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán tắc tá tràng . 85
Bảng 3.24. Giá trị của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán tắc ruột……. 86
Bảng 3.25. Giá trị của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán viêm phúc
mạc phân su……………………………………………………………………… 87
Bảng 3.26. Giá trị của các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn đoán dị tật hậu
môn trực tràng………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.27. Tỷ lệ của chẩn đoán lâm sàng trong chẩn đoán phình đại tràng
bẩm sinh, ruột đôi, ruột ngắn, rò rốn tràng…………………………… 89
Bảng 3.28. Giá trị chụp bụng không chuẩn bị trong chẩn đoán dị tật ống
tiêu hoá……………………………………………………………………………. 89
Bảng 3.29. Giá trị của một số hình ảnh chụp bụng không chuẩn bị trong
chẩn đoán dị tật ống tiêu hoá ……………………………………………… 90
Bảng 3.30. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của chụp bụng không chuẩn bị trong
chẩn đoán đối với từng loại dị tật ống tiêu hoá …………………….. 90
Bảng 3.31. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của chụp có chuẩn bị trong chẩn đoán
dị tật ống tiêu hoá……………………………………………………………… 91
Bảng 3.32. Kết quả của siêu âm trong chẩn đoán DTOTH ngay sau sinh…. 91
Bảng 3.33. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………………………… 92
Bảng 3.34. So sánh các biểu hiện sau sinh ở các bệnh nhân DTOTH có
chẩn đoán DTOTH trên siêu âm trước sinh………………………….. 92
Bảng 3.35. So sánh một số hình ảnh siêu âm trước sinh và hình ảnh
Xquang sau sinh trong số bệnh nhân DTOTH ……………………… 93
Bảng 3.36. So sánh ngày tuổi trung bình được chẩn đoán lâm sàng các dị tật
ống tiêu hóa theo chẩn đoán trước sinh ……………………………….. 94
Bảng 3.37. So sánh ngày được phẫu thuật ở các bệnh nhân dị tật ống tiêu hóa
theo chẩn đoán trước sinh………………………………………………….. 95
Bảng 3.38. Kết hợp một số phương pháp chẩn đoán trước và sau sinh…….. 96
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ trẻ dị tật tiêu hóa trên 1.000 trẻ sinh ra ở một số nơi99
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ dị tật tiêu hóa trên tổng số dị tật bẩm sinh với
nghiên cứu của một số tác giả…………………………………………… 100
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ từng loại DTOTH/ tổng số DTOTH với nghiên cứu
của các tác giả khác ………………………………………………………….. 101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố từng loại dị tật theo giới tính ……………………………… 66
Biểu đồ 3.2. Phân bố từng loại dị tật theo tuổi thai………………………………. 66
Biểu đồ 3.3. Phân bố từng loại dị tật theo cân nặng……………………………… 67
Biểu đồ 3.4. Phân bố nhóm trẻ DTBSOTH theo tỉnh …………………………… 67
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dị tật ống tiêu hoá theo kết quả điều trị……………………. 72
Biểu đồ 3.6. Phân bố tình trạng ối trong nhóm trẻ DTOTH ………………….. 77
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ DTOTH dựa vào tình trạng nước ối………………………… 77
Biểu đồ 3.8. Phân bố các dị tật theo tuổi thai lúc siêu âm trước sinh. …….. 79
Biểu đồ 3.9. Các dấu hiện lâm sàng trong dị tật ống tiêu hóa………………… 84
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn của sự phát triển mầm phổi và phân chia
thực quản và khí quản ………………………………………………………… 5
Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của ổ nhớp …………………………………….. 7
Hình 1.3. Giai đoạn sớm của ống tiêu hóa …………………………………………… 8
Hình 1.4. Các bước hình thành lòng ống của ruột ………………………………. 11
Hình 1.5. Sự hình thành OTH đôi …………………………………………………….. 12
Hình 1.6. Hình thành và trao đổi nước ối …………………………………………… 16
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm teo thực quản …………………………………………. 19
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm tắc tá tràng …………………………………………….. 19
Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm tắc hồi tràng …………………………………………… 20
Hình 1.10. Hình ảnh các quai ruột giãn trong Hirschprung ……………………. 20
Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm ruột xoay bất thường……………………………….. 20
Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm Doppler trong ruột xoay bất thường………….. 21
Hình 1.13. Một số hình ảnh VPMPS …………………………………………………… 21
Hình 1.14. Hình ảnh siêu âm dị tật hậu môn- trực tràng ………………………… 22
Hình 1.15. Một số hình ảnh Xquang ruột xoay bất thường…………………….. 28
Hình 1.16. Một số hình ảnh Xquang tắc ruột phân su……………………………. 29
Hình 1.17. Một số hình ảnh Xquang viêm phúc mạc phân su…………………. 30
Hình 1.18. Hình ảnh Xquang phình đại tràng bẩm sinh…………………………. 30
Hình 1.19. Xác định thể bệnh trong dị tật hậu môn – trực tràng………………. 31
Hình 1.20. Một số hình ảnh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trên phim chụp
bụng có chuẩn bị………………………………………………………………. 32
Hình 1.21. Một số hình ảnh Xquang dị tật hậu môn – trực tràng …………….. 32
Hình 1.22. Hình ảnh tắc ruột phân su trên siêu âm sau sinh …………………… 33
Hình 1.23. Hình siêu âm OTH đôi………………………………………………………. 33
Hình 1.24. Hình ảnh túi cùng trực tràng ở bệnh nhân không hậu môn………… 34
Hình 1.25. Hình ảnh xạ hình thực quản đôi………………………………………….. 35
Hình 1.26. Phân loại teo thực quản theo Gross …………………………………….. 46
Hình 1.27. Các nguyên nhân gây TTT ………………………………………………… 47
Hình 1.28. Phân loại teo ruột của Grosfeld ………………………………………….. 48
Hình 1.29. Phân loại DTHMTT năm 1986 ở Wingspred……………………….. 49
Hình 1.30. Phân loại còn ổ nhớp…………………………………………………………. 50
Hình 4.1. Sơ đồ đo tỷ số diện tích dạ dày…………………………………………. 12