Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và diễn biến bệnh Thalassemia tại khoa Nhi-Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và diễn biến bệnh Thalassemia tại khoa Nhi-Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.Thalassemia là tên một hội chứng bệnh về  Hemoglobin có tính chất di truyền do thiếu sự  tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của phân tử  hemoglobin. Bệnh liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bốkhắp toàn cầu song có tính địa dư rõ rệt:  phân  bố  rất  rộng  rãi  ở  bờ  Tây  Châu Phi,  Địa  Trung  Hải,  Trung  Đông,  Đông  Nam  Á. Số  người mang gen bệnh rất lớn,  là  bệnh  di  truyền  có  tần  suất  cao  nhất  ở  loài  người. Theo ước tính của  WHO năm 2009, ước tính có khoảng 7% dân số  thế  giới, tương đương 474  triệu người mang gen bệnh Hb di truyền, trong đó chủ  yếu là α-thal và β-thal  và thể  kết hợp β-thal / HbE.  Tỷ  lệ  người mắc bệnh    Thalasemia chiếm 4%  dân  số  thế  giới  [18].  Cũng  theo  ước  tính  của  tổ  chức  này,  hàng  năm  có  từ 300.000 đến 500.000 trẻ sinh ra bị thể nặng đồng hợp tử hay dị hợp tử kép.

Ở  Việt Nam, Thalassemia phân bố  khắp các tỉnh và dân tộc trong cả nước, đặc biệt là các dân tộc ít người  ở  các tỉnh miền núi. Tỷ  lệ  mang gen  bệnh    Thalasemia  5  –  25%;  Mông  (25%);  Catu  (14%);  Tày  (11%);  Pako  (8.3%) [20].   Thalasemia là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tới 49% các trường hợp  thiếu máu tan máu nặng ở trẻ em Việt Nam [12]
Bên  cạnh  Thalassemia  lưu hành  cao, các  nước  Đông  Nam  Á  và  Việt  Nam còn có tỷ  lệ  lưu  hành bệnh HbE cao. Chính sự  đồng thời lưu hành cao  này đã tạo ra nhiều thể  bệnh nặng ở  khu vực Đông Nam Á nói chung và Việt  Nam nói riêng. Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Văn Sơn và cộng sự  (2004) HbH  chiếm  4,3%,  HbE/β  Thalassemia  25,7% và  β  Thalassemia  chiếm  60%  [9],  Theo  Phạm  Thị  Thuận  (2008)  có  56,7%  HbE/beta  Thalassemia.  29,6%  2 beta  Thalassemia  thể  nặng  và  14,7%  bệnh  HbH  đến  truyền  máu  ngoại  trú  thường xuyên tại viện Nhi trung ương từ tháng 11/2007 – 10 /2008 [17] Bệnh  viện  Đa  khoa  trung  ương  Thái  Nguyên  là  bệnh  viện  lớn  ở  khu  vực miền núi phía Bắc, thu nhận bệnh nhân từ  Thái Nguyên và các tỉnh miền  núi phía Bắc; tỷ  lệ bệnh nhân đến điều trị bệnh Thalassemia có xu hướng gia  tăng. Trước đây do chưa có máy điện di huyết sắc tố  để  chẩn đoán xác định  thể  bệnh  nên bệnh nhân vào viện thường được chẩn đoán là thiếu máu huyết  tán. Bệnh nhân đến chủ  yếu điều trị  bằng truyền máu là chính, thải sắt chưa  được chú trọng. Hiện nay tại bệnh viện chúng tôi đã được trang bị máy điện di  huyết sắc tố và một số xét nghiệm cần cho việc chẩn đoán và theo dõi điều trị
bệnh nhân Thalassemia, tuy nhiên hiệu quả điều trị còn chưa cao, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn tốn kém. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài  “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và diễn biến bệnh Thalassemia tại khoa Nhi-Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên”,  nhằm mục  tiêu :
1.  Mô tả  đặc điểm dịch tễ  học lâm sàng bệnh Thalassemia tại khoa Nhi  bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2.  Nhận xét thực trạng  điều trị  và diễn biến  bệnh Thalassemia tại  khoa  Nhi bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và diễn biến bệnh Thalassemia tại khoa Nhi-Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên
ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………………………………..  3
1.1.  Sơ lược về Hemoglobin   ………………………………………………………………….  3
1.1.1 Cấu trúc Hemoglobin   ……………………………………………………………..  3
1.1.2.  Phân loại bệnh huyết sắc tố  ……………………………………………………  5
1.2.  Lịch sử  nghiên cứu bệnh Thalassemia  ………………………………………….  6
1.3.  Đặc điểm dịch tễ học Thalassemia  …………………………………………………  8
1.4.  Phân loại thể bệnh thalassemia  ……………………………………………………  10
1.4.1 α thalassemia  …………………………………………………………………………  10
1.4.2 β thalassemia  …………………………………………………………………………  11
1.4.3  δ, γ thalassemia  …………………………………………………………………….  12
1.5. Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia  ………………………………  12
1.5.1 Cơ chế bệnh sinh của Thalassemia  …………………………………………..  12
1.5.2. Hiện tượng nhiễm sắt ……………………………………………………………  16
1.5.3 Biến dạng xương trong Thalassemia  ……………………………………….  17
1.6.  Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm………………………………………………..  18
1.7.  Điều trị  ……………………………………………………………………………………….  20
1.7.1. Truyền máu  ………………………………………………………………………….  20 
1.7.2. Thải sắt ……………………………………………………………………………….  23
1.7.3. Cắt lách   ………………………………………………………………………………  25
1.7.4. Ghép tế bào gốc   …………………………………………………………………..  26
1.7.5. Điều chỉnh Hemoglobin bào thai bằng các thuốc độc tế bào   ……..  26
1.7.6. Ghép gen (gene therapy)   ……………………………………………………..  26
1.7.7. Phòng bệnh  ………………………………………………………………………….  26
1.8.    Đặc điểm dân số và các nghiên cứu dịch tễ  học Thalassemia tại Thái 
Nguyên.  …………………………………………………………………………………………..  27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………  29
2.1. Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………..  29
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia  ………………………………………..  29
2.2. Phương pháp nghiên cứu  ……………………………………………………………..  29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.  ……………………………………………………………..  29
2.2.2. Nội dung nghiên cứu. ……………………………………………………………  30
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại  …………………………………………..  31
2.4. Phương pháp tính toán số liệu  ……………………………………………………..  36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ  NGHIÊN CỨU  ……………………………………………  37
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng  ……………………………………………………..  37
3.1.1. Mức độ thường gặp của bệnh.  ……..  Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Tuổi và giới  ………………………………………………………………………….  37
3.1.3. Các thể bệnh.  ………………………………………………………………………..  38
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú.  ……………………………………  39
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc.  …………………………………………….  40
3.1.6. Tiền sử gia đình.  …………………………………………………………………..  41
3.1.7. Lí do vào viện:  ……………………………………………………………………..  41
3.1.8. Chẩn đoán lúc vào viện  ………………………………………………………….  41
3.2. Thực trạng điều trị.  ……………………………………………………………………..  42
3.2.1.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi bắt đầu được truyền máu  ………………..  42 
3.2.3. Hb trung bình trước truyền trong thời gian nghiên cứu  ……………..  43
3.2.4. Phân bố nồng độ Hb trước truyền máu theo thể bệnh  ………………..  44
3.2.5. Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu ………………………..  44
3.2.6. Số  lần truyền máu.  ……………………………………………………………….  45
3.2.7. Số lần truyền máu và nồng độ Hb trước truyền máu………………….  46
3.2.8. Phân bố nồng độ Hb sau truyền máu theo thể bệnh  …………………..  47
3.2.9. Trung bình KHC/kg/thời gian nghiên cứu theo thể bệnh.  …………..  47
3.2.10.Thời gian lưu trữ túi máu trung bình.  ……………………………………..  48
3.2.11. Mối liên quan giữa Ferritin và số lần truyền máu  ……………………  49
3.2.12. Thải sắt.  ……………………………………………………………………………..  49
3.2.13. Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và thải sắt  ………………………  50
3.2.15. Cắt lách.  …………………………………………………………………………….  50
3.3. Kết quả điều trị.  …………………………………………………………………………..  50
3.3.1. Biến dạng xương sọ và mặt.  …………………………………………………..  50
3.3.2. Lách to.  ……………………………………………………………………………….  51
3.3.3. Gan to  ………………………………………………………………………………….  52
3.3.4. Biểu hiện chậm tăng trưởng……………………………………………………  53
3.3.6. Đặc điểm về tuổi xương trên phim X.quang.  ……………………………  53
3.3.7. Da xạm  ………………………………………………………………………………..  54
3.3.8. Lợi thâm  ………………………………………………………………………………  54
3.3.9. Phân bố nồng độ ferritin:  ……………………………………………………….  54
Chương 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  56
4.1. Đặc điểm dịch  tễ  học lâm sàng bệnh Thalassemia  ở  khoa Nhi bệnh 
viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.  ………………………………………………  56
4.1.1. Mức độ thường gặp của bệnh.  ……..  Error! Bookmark not defined.
4.1.2.Tuổi  ……………………………………………………………………………………..  56
4.1.3. Giới …………………………………………………………………………………….  57
4.1.4. Dân tộc  ………………………………………………………………………………..  57 
4.1.5. Tiền sử gia đình…………………………………………………………………….  57
4.1.6. Các thể bệnh  …………………………………………………………………………  58
4.1.7. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú  …………………………………….  58
4.1.8. Lí do vào viện và chẩn đoán lúc vào viện ………………………………..  59
4.2. Thực trạng điều trị bệnh.  …………………………………………………………….  60
4.2.1. Tuổi khởi phát bệnh và tuổi được truyền máu lần đầu:  ………………  60
4.2.2. Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu:  ………………………………..  60
4.2.3. Số lần truyền máu và khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền.  …  62
4.2.4. Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu:  …………………………………..  62
4.2.5. Lượng máu truyền trung bình trong thời gian nghiên cứu:  ………….  63
4.2.6.Thời gian lưu trữ túi máu trung bình.  ………………………………………..  64
4.2.7.Thực trạng thải sắt của các bệnh nhân thalassemia:  ……………………  65
4.3. Kết quả  điều trị bệnh.  …………………………………………………………………  66
4.3.1. Biểu hiện chậm tăng trưởng  ……………………………………………………  66
4.3.2. Biểu hiện biến dạng xương mặt  ……………………………………………….  67
4.3.3. Biểu hiện lách to  ……………………………………………………………………  68
4.3.4. Biểu hiện gan to  …………………………………………………………………….  69
4.3.5. Tình trạng nhiễm sắt  ………………………………………………………………  69
4.3.6. Tuổi xương trên phim chụp X-quang:  ………………………………………  70
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  72
KHUYẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………..  74
TÀI LIỆU THAM KHẢ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thành phần Globin của các huyết sắc tố bình thường  ……………….  5
Bảng 1.2: Mức Hb cần nâng theo Hematocrit của hồng cầu người cho  ………  24
Bảng 2.1: Các chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân Thalassemia  ……  31
Bảng 3.1:  Mức độ thường gặp của Thalassemia và một số bệnh lý thường gặp 
khác tại khoa Nhi – bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.  ……………..  37
Bảng 3.2: Phân loại mức độ nặng theo thể bệnh.  ……………………………………..  40
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú……………………………………  40
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc.  …………………………………………….  41
Bảng 3.5: Tiền sử gia đình bệnh nhân ……………………………………………………  41
Bảng 3.6: Lí do vào viện  ……………………………………………………………………..  42
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi phát bệnh và bắt đầu điều trị……  43
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi phát bệnh và  bắt đầu điều trị thể  β thal.43
Bảng 3.9:  Phân bố bệnh nhân theo  lứa tuổi phát bệnh và bắt đầu điều trị thể 
bệnh HbE/ β thal.    …………………………………………………………..  44
Bảng 3.10: Nồng độ Hb trước truyền trung bình theo thể bệnh.  ………………..  44
Bảng 3.11: Phân bố nồng độ Hb trước truyền máu theo thể bệnh.  ……………..  45
Bảng 3.12: Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền.  …………………………….  46
Bảng 3.13: Số lần truyền máu/thời gian nghiên cứu.  ……………………………….  47
Bảng 3.14:  Nồng độ Hb trước truyền và số lần truyền máu  …………………….  48
Bảng 3.15: Phân bố nồng độ Hb sau truyền máu theo thể bệnh.  ……………….  49
Bảng 3.16: Trung bình KHC/kg/thời gian nghiên cứutheo thể bệnh.  ………….  49
Bảng 3.17: Thời gian lưu trữ túi máu  ……………………………………………………..  50
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa Ferritin và số lần truyền máu.  …………………..  51
Bảng 3.19: Phân loại điều trị thải sắt.  …………………………………………………….  52
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và thải sắt.  ……………………..  52 
Bảng 3.21: Biểu hiện biến dạng xương sọ của bệnh nhân nghiên cứu.  ……….  54
Bảng 3.22: Mức độ lách to của bệnh nhân  ………………………………………………  54
Bảng 3.23: Phân độ lách to theo thể bệnh.  ………………………………………………  55
Bảng 3.24: Biểu hiện gan to của bệnh nhân  …………………………………………….  55
Bảng 3.25: Đánh giá sự phát triển thể chất của bệnh nhân thalassemia.  ……..  56
Bảng 3.26: Đặc điểm về tuổi xương  ……………………………………………………..  56
Bảng 3.27: Biểu hiện da xạm của bệnh nhân theo thể bệnh.  ……………………..  57
Bảng 3.28: Biểu hiện lợi thâm của bệnh nhân theo thể bệnh. ……………………  57
Bảng 3.29: Phân bố nồng độ ferritin.  ……………………………………………………..  60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Cơ chế thiếu hụt các chuỗi polypeptit trong Thalassemia  ……..  15
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu.  ……………………………  38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới  ………………………………………………  38
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh  ………………………………………..