Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em
Luận văn Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em.U nguyên bào gan là loại u gan ác tính thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1% tổng số các loại ung thư ở trẻ em [1,2]. Nguyên nhân gây bệnh cho đến giờ vẫn chưa rõ, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy u nguyên bào gan thường kết hợp với hội chứng Beckwith – Wiedemann (BWS), bệnh polip tuyến có tính chất gia đình (FAP), ở trẻ đẻ non hoặc có cân nặng thấp khi sinh [3-6]. Các hiểu biết về di truyền và sinh học phân tử ngày nay về u nguyên bào gan giúp chúng ta tìm hiểu cơ chế bệnh sinh cũng như phát triển các phương pháp điều trị mới, đặc biệt cho các bệnh nhân có tiên lượng xấu [7].
Kết quả điều trị u nguyên bào gan trong các nghiên cứu gần đây cho thấy sự cải thiện đáng kể, tỷ lệ sống tăng từ 20% đến 80%, là một trong số những lĩnh vực thành công nhất của ung thư nhi [8]. Đó là kết quả của những tiến bộ trong hóa trị liệu từ khi bắt đầu điều trị bằng Cisplatin và sự cải tiến kỹ thuật phẫu thuật cũng như điều trị hỗ trợ. Phẫu thuật cắt hết hoàn toàn u là điều kiện chính quyết định khỏi bệnh [9,10], hóa trị liệu có vai trò làm giảm kích thước khối u, làm cho khối u có thể cắt bỏ được, kiểm soát bệnh tồn dư vi thể sau phẫu thuật cũng như tiêu diệt các ổ di căn. Trong những trường hợp khối u không thể cắt được, chỉ định ghép gan được cân nhắc. Các nghiên cứu về kết quả ghép gan cho các bệnh nhân có khối u không thể cắt được cho thấy tỷ lệ sống vào khoảng 50% [11].
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về u nguyên bào gan ở trẻ em trên thế giới nhưng tại Việt Nam còn rất ít các nghiên cứu có liên quan đến vấn đề này. Trong một nghiên cứu tại khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương 2002 – 2006 ghi nhận 20 bệnh nhi u nguyên bào gan cho thấy tỷ lệ sống không bệnh đạt 75% trong thời gian theo dõi 15,65 tháng [12]. Tuy nhiên cho tới nay chưa có một nghiên cứu nào có tính chất toàn diện, đầy đủ về chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị loại u này.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em” với các
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng u nguyên bào gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhân xét kết quả điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em theo phác đồ của SIOPEL III.
Chúng tôi hy vọng kết quả của nghiên cứu này sẽ góp phần cải thiện nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh nhi bị u nguyên bào gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương nói riêng và trên toàn Việt nam nói chung.
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 3
1.1. Dịch tễ học 3
2. BỆNH HỌC U NGUYÊN BÀO GAN 7
2.1. Sinh lý bệnh 7
2.2. Mô bệnh học 8
3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 10
3.1. Đặc điểm lâm sàng 10
3.2. Cận lâm sàng 11
4. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI U NGUYÊN BÀO GAN 14
4.1. Sinh thiết chẩn đoán 14
4.2. Phân loại theo hệ thống PRETEXT 15
4.3. Phân loại nhóm nguy cơ 18
4.4. Phân loại theo giai đoạn 18
5. ĐIỀU TRỊ 19
5.1. Nguyên tắc điều trị 19
5.2. Phẫu thuật 19
5.3. Điều trị hóa chất 20
5.4. Xạ trị 23
5.5. Ghép gan
5.6. Các phương pháp điều trị khác
6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 24
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2. PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27
2.3. Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng 27
2.4. Nghiên cứu cận lâm sàng 28
2.5. Nghiên cứu điều trị 31
3. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 36
3.1. Thu thập thông tin 36
3.2. Công cụ: 36
3.3. Sai số và cách khống chế sai số 37
4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38
5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39
1.1. Dịch tễ học 39
1.2. Đặc điểm lâm sàng 41
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 43
1.4. Phân loại 50
2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52
2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 46 bệnh nhân điều trị 52
2.2. Tóm tắt quá trình điều trị Error! Bookmark not defined.
2.3. Đáp ứng với hóa chất tấn công 53
2.4. Phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn công 54
2.5. Phẫu thuật muộn sau hóa chất bổ sung 55
2.6. Tác dụng phụ trong điều trị 55
2.7. Kết quả điều trị chung tính đến 11/2014 56
2.8. Đường cong OS và EFS 57
2.9. Độc tính kéo dài của hóa chất 62
2.10. Tỷ lệ tử vong 63
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 64
1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 64
1.1. Dịch tễ học 64
1.2. Đặc điểm lâm sàng 66
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 69
1.4. Phân loại 75
2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 77
2.1. Đánh giá đáp ứng với hóa chất tấn công
2.2. Đánh giá về tỷ lệ phẫu thuật ngay và phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn
công 79
2.3. Đánh giá về tỷ lệ phẫu thuật và mép cắt sau hóa chất bổ sung 80
2.4. Kết quả điều trị 81
2.5. Độc tính của hóa chất 85
2.6. Tái phát và tử vong 87
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 89
PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Nồng độ AFP trong máu theo tuổi 13
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa dư 40
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 41
Bảng 3.3: Sự phân bố của trẻ theo đặc điểm khi đẻ 41
Bảng 3.4:Triệu chứng lâm sàng của khối u 42
Bảng 3.5: Ttriệu chứng lâm sàng không đặc hiệu 43
Bảng 3.6: Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của u nguyên bào gan 43
Bảng 3.7: Đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân 47
Bảng 3.8: Đặc điểm tiểu cầu của bệnh nhân 47
Bảng 3.9: Kết quả thăm dò chức năng và hủy hoại tế bào gan 48
Bảng 3.10: Phân nhóm theo chỉ số AFP 49
Bảng 3.11: Phân loại bệnh nhân theo nhóm PRETEXT 50
Bảng 3.12: Phân loại bệnh nhân theo các thể mô bệnh học 50
Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ 52
Bảng 3.14: Đặc điểm chung của 46 bệnh nhân điều trị theo SIOPEL III 52
Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng với hóa chất tấn công 53
Bảng 3.16: Kết quả phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn công 54
Bảng 3.17: Kết quả phẫu thuật sau hóa chất bổ sung 55
Bảng 3.18: Tác dụng phụ trong điều trị 56
Bảng 3.19: Kết quả theo dõi chung của 46 bệnh nhân 56
Bảng 3.20: Tỷ lệ tái phát 61
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo PRETEXT
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.2: Sơ đồ phân loại u nguyên bào gan theo Hệ thống PRETEXT 16
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu điều trị Error! Bookmark not defined.
Hình 3.1: Hình ảnh CT của bệnh nhân u nguyên bào gan 46
Hình 3.2: Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào gan 51
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 39
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới tính 40
Biểu đồ 3.3: Đường cong OS và EFS của 46 bệnh nhân 58
Biểu đồ 3.4: Đường cong OS và EFS 3 năm theo nhóm nguy cơ 59
Biểu đồ 3.5: Đường cong EFS 3 năm theo nhóm PRETEXT 60
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ EFS 3 năm theo nhóm mô bệnh học 61
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ EFS (3 năm) theo kết quả phẫu thuật 62ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 3
1.1. Dịch tễ học 3
2. BỆNH HỌC U NGUYÊN BÀO GAN 7
2.1. Sinh lý bệnh 7
2.2. Mô bệnh học 8
3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 10
3.1. Đặc điểm lâm sàng 10
3.2. Cận lâm sàng 11
4. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI U NGUYÊN BÀO GAN 14
4.1. Sinh thiết chẩn đoán 14
4.2. Phân loại theo hệ thống PRETEXT 15
4.3. Phân loại nhóm nguy cơ 18
4.4. Phân loại theo giai đoạn 18
5. ĐIỀU TRỊ 19
5.1. Nguyên tắc điều trị 19
5.2. Phẫu thuật 19
5.3. Điều trị hóa chất 20
5.4. Xạ trị 23
5.5. Ghép gan
5.6. Các phương pháp điều trị khác
6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 24
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2. PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27
2.3. Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng 27
2.4. Nghiên cứu cận lâm sàng 28
2.5. Nghiên cứu điều trị 31
3. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 36
3.1. Thu thập thông tin 36
3.2. Công cụ: 36
3.3. Sai số và cách khống chế sai số 37
4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38
5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39
1.1. Dịch tễ học 39
1.2. Đặc điểm lâm sàng 41
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 43
1.4. Phân loại 50
2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52
2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 46 bệnh nhân điều trị 52
2.2. Tóm tắt quá trình điều trị Error! Bookmark not defined.
2.3. Đáp ứng với hóa chất tấn công 53
2.4. Phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn công 54
2.5. Phẫu thuật muộn sau hóa chất bổ sung 55
2.6. Tác dụng phụ trong điều trị 55
2.7. Kết quả điều trị chung tính đến 11/2014 56
2.8. Đường cong OS và EFS 57
2.9. Độc tính kéo dài của hóa chất 62
2.10. Tỷ lệ tử vong 63
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 64
1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG 64
1.1. Dịch tễ học 64
1.2. Đặc điểm lâm sàng 66
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 69
1.4. Phân loại 75
2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 77
2.1. Đánh giá đáp ứng với hóa chất tấn công
2.2. Đánh giá về tỷ lệ phẫu thuật ngay và phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn
công 79
2.3. Đánh giá về tỷ lệ phẫu thuật và mép cắt sau hóa chất bổ sung 80
2.4. Kết quả điều trị 81
2.5. Độc tính của hóa chất 85
2.6. Tái phát và tử vong 87
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 89
PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Nồng độ AFP trong máu theo tuổi 13
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa dư 40
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 41
Bảng 3.3: Sự phân bố của trẻ theo đặc điểm khi đẻ 41
Bảng 3.4:Triệu chứng lâm sàng của khối u 42
Bảng 3.5: Ttriệu chứng lâm sàng không đặc hiệu 43
Bảng 3.6: Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của u nguyên bào gan 43
Bảng 3.7: Đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân 47
Bảng 3.8: Đặc điểm tiểu cầu của bệnh nhân 47
Bảng 3.9: Kết quả thăm dò chức năng và hủy hoại tế bào gan 48
Bảng 3.10: Phân nhóm theo chỉ số AFP 49
Bảng 3.11: Phân loại bệnh nhân theo nhóm PRETEXT 50
Bảng 3.12: Phân loại bệnh nhân theo các thể mô bệnh học 50
Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ 52
Bảng 3.14: Đặc điểm chung của 46 bệnh nhân điều trị theo SIOPEL III 52
Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng với hóa chất tấn công 53
Bảng 3.16: Kết quả phẫu thuật muộn sau hóa chất tấn công 54
Bảng 3.17: Kết quả phẫu thuật sau hóa chất bổ sung 55
Bảng 3.18: Tác dụng phụ trong điều trị 56
Bảng 3.19: Kết quả theo dõi chung của 46 bệnh nhân 56
Bảng 3.20: Tỷ lệ tái phát 61
Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo PRETEXT
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2: Sơ đồ phân loại u nguyên bào gan theo Hệ thống PRETEXT 16
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu điều trị Error! Bookmark not defined.
Hình 3.1: Hình ảnh CT của bệnh nhân u nguyên bào gan 46
Hình 3.2: Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào gan 51
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 39
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới tính 40
Biểu đồ 3.3: Đường cong OS và EFS của 46 bệnh nhân 58
Biểu đồ 3.4: Đường cong OS và EFS 3 năm theo nhóm nguy cơ 59
Biểu đồ 3.5: Đường cong EFS 3 năm theo nhóm PRETEXT 60
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ EFS 3 năm theo nhóm mô bệnh học 61
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ EFS (3 năm) theo kết quả phẫu thuật 62