Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019).Bỏng là một tổn thương thường gặp, cả trong chiến tranh và thời bình. Trên bệnh nhân bỏng nặng xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau, trong đó có suy giảm miễn dịch toàn thân và tại chỗ, do đó bệnh nhân bỏng có nguycơ cao bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng trên bệnh nhân bỏng có thể do nhiềunguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, nấm… Cho đến nay nhiễm trùng vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bỏng [1]. Với sựtiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân, xuất hiện của nhiều loại kháng sinh thế hệmới, phổ rộng đã kiểm soát khá hiệu quả căn nguyên nhiễm khuẩn trên bệnhnhân bỏng. Những tiến bộ này, tuy nhiên không làm giảm được tình trạngnhiễm nấm, đôi khi còn tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển trên một cơđịa thuận lợi là những bệnh nhân bỏng, đặc biệt là bệnh nhân bỏng nặng.

Nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng có nhiều mức độ khác nhau, có thể chỉlà nấm phát triển trên bề mặt tổn thương, ở các bệnh phẩm không vô khuẩn(như dịch đường tiêu hóa, hô hấp…) hay nấm xâm lấn sâu xuống vùng môlành, nhiễm nấm huyết. Nhiễm nấm bỏng do nhiều loài nấm khác nhau.Candida chiếm thành phần chủ yếu, bao gồm cả Candida albicans vàCandida non-albicans, ngoài ra còn một số loại nấm sợi như Aspegillus,Fusarium, Mucor….
Hiện nay đã xuất hiện tình trạng nấm kháng với thuốc kháng nấm. Mứcđộ kháng thuốc khác nhau với từng loài nấm và từng loại thuốc kháng nấm.Trong lâm sàng, lý tưởng nhất là từng chủng nấm gây bệnh ở mỗi bệnh nhâncần được xác định độ nhạy để lựa chọn thuốc tuy nhiên do nhiều khó khănkhác nhau nên vấn đề này không thực hiện được trên thực tiễn. Do đó, đa sốcác hướng dẫn điều trị hiện nay đều dựa vào các thông số thành phần loài vàmức độ kháng thuốc kháng nấm trên các loài nấm phân lập được ở từng khu2vực, bệnh viện để lựa chọn phác đồ điều trị.
Tại Việt Nam hàng năm có hàng ngàn bệnh nhân bị bỏng, trong đó có rấtnhiều bệnh nhân nặng, phải điều trị tại các đơn vị Hồi sức tích cực [2]. Đã cómột số thông báo lâm sàng về bệnh nhân bỏng nhiễm nấm huyết [3], [4]. Tuynhiên tình trạng nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng còn ít được chú ý nghiêncứu. Các xét nghiệm để chẩn đoán nấm không được thực hiện thường qui như chẩn đoán nhiễm khuẩn do đó các thông tin về tình hình nhiễm nấm trên bệnhnhân bỏng rất hạn chế. Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng còn khó khăndo thiếu các thông tin về căn nguyên gây bệnh cũng như tình trạng đáp ứngvới thuốc kháng nấm của mầm bệnh, thiếu các nghiên cứu đánh giá về hiệuquả phác đồ điều trị áp dụng trong lâm sàng.
Những thông tin về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng tại Việt Nam là rấtcần thiết nhằm đề ra những hướng dẫn về chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnhnhân. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài luận án “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)” với 3 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng (03/2017 – 12/2019).
2. Xác định thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng bằng phương pháp hình thái và sinh học phân tử.
3. Đánh giá độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. I
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………….. II
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………….. III
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………IV
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………….. VII
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 3
1.1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng ………….. 3
1.1.1. Khái niệm, phân loại ……………………………………………………….. 3
1.1.2. Tỷ lệ nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng ……………………………….. 6
1.1.3. Yếu tố liên quan nhiễm nấm …………………………………………….. 8
1.2. Kỹ thuật định danh và thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng …… 15
1.2.1. Kỹ thuật định danh loài nấm …………………………………………… 15
1.2.2. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng ……………………………. 16
1.2.3. Một số nghiên cứu về thành phần loài nấm ở Việt Nam ………. 20
1.3. Độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị
nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng …………………………………………………………. 22
1.3.1. Các nhóm thuốc kháng nấm ……………………………………………. 22
1.3.2. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm ……………………………. 24
1.3.3. Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng ……………………………… 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 35
2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: xác định tỷ lệ và
yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng ……………………………… 35v
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………. 35
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………. 35
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………….. 36
2.2. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 xác định thành phần
loài nấm phân lập được ở bệnh nhân bỏng nặng ……………………………………. 42
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………. 42
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………. 42
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………….. 42
2.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 xác định độ nhạy
của nấm và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng ….. 49
2.3.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu xác định độ nhạy của
nấm ……………………………………………………………………………………………. 49
2.3.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị
nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng …………………………………………………. 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 57
3.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân
bỏng nặng ……………………………………………………………………………………….. 57
3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 57
3.1.2. Tỷ lệ nhiễm nấm …………………………………………………………… 59
3.1.3. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng …….. 61
3.2. Kết quả nghiên cứu thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng .. 68
3.2.1. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực …………………. 68
3.2.2. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm lấn …………………… 74
3.3. Kết quả nghiên cứu xác định độ nhạy của nấm và đánh giá kết quả
điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng ………………………………………….. 85
3.3.1. Kết quả xác định độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm …….. 85
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng . 87vi
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 91
4.1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng …….. 91
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm nấm …………………………………………………………… 91
4.1.2. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng …….. 94
4.2. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng ………………………… 100
4.2.1. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực ……………….. 100
4.2.2. Thành phần loài gây nhiễm nấm xâm lấn ………………………… 104
4.3. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm
nấm ở bệnh nhân bỏng nặng …………………………………………………………….. 108
4.3.1. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm ………………………….. 108
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng 112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 118
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần loài gây nhiễm nấm vết thương ở bệnh nhân bỏng 18
Bảng 1.2. Thành phần loài gây nhiễm nấm huyết ở bệnh nhân bỏng 20
Bảng 2.1. Thành phần phản ứng PCR 48
Bảng 2.2. Phân loại mức độ đáp ứng với thuốc kháng nấm của một số loài
Candida hay gặp dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (µg/mL) 52
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu (n=400) 57
Bảng 3.2. Một số thông số lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=400) 58
Bảng 3.3. Diện tích bỏng và ngày nằm điều trị trung bình của đối tượng
nghiên cứu (n=400) 59
Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm nấm ở đối tượng nghiên cứu 59
Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm nấm theo giới 60
Bảng 3.6. Tỷ lệ nhiễm nấm theo nhóm tuổi 60
Bảng 3.7. Liên quan tình trạng bệnh lý bỏng và nhiễm nấm xâm thực ở đối
tượng nghiên cứu 61
Bảng 3.8. Liên quan can thiệp điều trị và nhiễm nấm xâm thực ở đối tượng
nghiên cứu 62
Bảng 3.9. Phân tích đa biến yếu tố liên quan nhiễm nấm xâm thực ở đối tượng
nghiên cứu 63
Bảng 3.10. Liên quan diện tích bỏng, thời gian điều trị và nhiễm nấm xâm
thực 64
Bảng 3.11. Liên quan diện tích bỏng, thời gian điều trị và nhiễm nấm xâm lấn
64
Bảng 3.12. Liên quan tình trạng bệnh lý bỏng và nhiễm nấm xâm lấn ở đối
tượng nghiên cứu 65
Bảng 3.13. Liên quan can thiệp điều trị và nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượngviii
nghiên cứu 66
Bảng 3.14. Phân tích đa biến yếu tố liên quan nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng
nghiên cứu 67
Bảng 3.15. Cơ cấu nấm men, nấm sợi ở bệnh nhân bỏng nặng 68
Bảng 3.16. Thành phần loài nấm men ở bệnh nhân nhiễm nấm 69
Bảng 3.17. Một số chuỗi nucleotide nấm men được đăng ký trên ngân hàng
gen 73
Bảng 3.18. Thành phần loài nấm sợi ở bệnh nhân nhiễm nấm 74
Bảng 3.19. Cơ cấu nấm men, nấm sợi gây nhiễm nấm vết thương 74
Bảng 3.20. Thành phần loài nấm men gây nhiễm nấm vết thương 75
Bảng 3.21. Thành phần loài nấm sợi gây nhiễm nấm vết thương 77
Bảng 3.22. Một số chuỗi nucleotide nấm sợi đăng ký trên ngân hàng gen 84
Bảng 3.23. Thành phần loài gây nhiễm nấm huyết 84
Bảng 3.24. Tỷ lệ đáp ứng của Candida với từng loại thuốc kháng nấm 85
Bảng 3.25. Đáp ứng của Candida albicans với thuốc kháng nấm 86
Bảng 3.26. Đáp ứng của Candida tropicalis với thuốc kháng nấm 86
Bảng 3.27. Đáp ứng của Candida khác với thuốc kháng nấm 87
Bảng 3.28. Phác đồ điều trị kháng nấm áp dụng trên bệnh nhân 87
Bảng 3.29. Diễn biến điểm Candida score theo kết quả điều trị 88
Hình 3.13. Diễn biến chỉ số nấm xâm thực sau điều trị 88
Bảng 3.30. Thời gian sạch nấm trong mô sinh thiết (ngày, n=32) 89
Bảng 3.31. Thời gian sạch nấm trong máu bệnh nhân nhiễm nấm huyết (n =
10) 89
Bảng 3.32. Kết quả điều trị nhiễm nấm xâm lấn 90
Bảng 3.33. So sánh tỷ lệ tử vong theo phác đồ và thời gian điều trị nấm ở
bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn 9