Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật thay thế, điều trị cơ bản và hiện đại cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối.
Năm 1952, Michon cùng Hamburger và cộng sự tại Paris đã tiến hành ghép thận trên người lần đầu tiên, thận được lấy từ mẹ ghép cho con, sau ghép thận hoạt động ngay, nhưng thận bị thải ghép cấp ở ngày thứ 22 sau mổ [1].
Ngày 23/12/1954 tại Boston (Hoa Kỳ) Josep Murray và Jonh Merril thực hiện ca ghép thận cho cặp anh em song sinh, thận ghép đã hoạt động tốt với tổng thời gian thiếu máu thận là 82 phút và bệnh nhân sống thêm được 8 năm [2],[3].
Tại Việt Nam ngày4 tháng 6 năm 1992 trường hợp ghép thận đầu tiên trên người được tiến hành tại Bệnh viện 103 – Học Viện Quân Y [4]. Từ đó đến nay kỹ thuật ghép thận đã và đang được triển khai thành công tại nhiều bệnh viện trong cả nước như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện 19.8 Bộ công an…
Trong tất cả các bước của quá trình ghép thận thì phẫu thuật ghép thận vào cơ thể người nhận đóng vai trò quan trọng, đặc biệt là việc khâu nối các mạch máu, quyết định đến kết quả ghép cũng như thời gian tồn tại của thận ghép. Nhiều tác giả khuyến cáo rằng, nên sử dụng những thận có mạch máu bình thường để ghép. Thận có mạch máu bình thường là những thận có 1 động mạch thận và 1 tĩnh mạch thận. Khi sử dụng những thận này để ghép sẽ có thời gian khâu nối mạch máu ngắn vì chỉ có 1 miệng nối động mạch và 1 miệng nối tĩnh mạch, do đó làm giảm thời gian thiếu máu của thận ghép [2],[5],[6].
Giai đoạn đầu của lịch sử ghép thận, những thận của người hiếncó bất thường về mạch máulà chống chỉ địnhlấy thận để ghép. Trong đó, thận có nhiều mạch máu là 1 dạng của bất thường mạch máu thận. Thận có nhiều mạch máu là những thận có nhiều hơn 1 động mạch thận hoặc/và nhiều hơn 1 tĩnh mạch thận[7],[8]. Cùng với sự gia tăng số lượng các cơ sở thực hiện ghép thận, đáp ứng mong muốn được ghép thận vẫn còn rất lớn của những bệnh nhân suy thận mạn thì nhu cầu có thận để ghép cũng ngày càng cao. Nhằm làm tăng số lượng thận để ghép mang lại nhiều cơ hội cho những bệnh nhân suy thận, với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật mạch máu, vật tư, trang thiết bị phẫu thuật, lấy thậncó nhiều mạch máutừ người sống hiến thận để ghép đã được thực hiện[8],[9]. Tuy nhiênkhi lấy những thận có nhiều mạch máu để ghép cho bệnh nhân suy thận mạn, việc sử dụng các phương pháp kỹ thuật khâu nối, tạo hình mạch máu còn chưa thống nhất và có nhiều ý kiến đề xuất kỹ thuật khác nhau.
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thận có nhiều mạch máu cũng đã được lấy từ người sống hiến thận để ghép cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ năm 2012 với số lượng tăng dần, năm sau cao hơn năm trước. Để đánh giá ảnh hưởng của bất thường giải phẫu về số lượng mạch máu thận ghép và cáckỹ thuật xử lý mạch máu khi ghép thận đến tái tưới máu thận sau ghép,chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm bất thường giải phẫu mạch máu thận ghép từ người sống hiến thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2018.
2- Nhận xét kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu thận ghép và kết quả tưới máu thận sau ghép từ người sống hiến thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2018.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận 3
1.1.1. Động mạch thận 4
1.1.2. Tĩnh mạch thận 10
1.2. Chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong ghép thận 13
1.2.1. Siêu âm 13
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy 14
1.2.3. Chụp mạch số hóa xóa nền 18
1.2.4. Xạ hình thận 19
1.3. Kỹ thuật khâu nối và xử lý các bất thường mạch máu trong ghép thận từ người cho sống 20
1.3.1. Các kiểu nối mạch máu trong ghép thận 20
1.3.2. Kỹ thuật khâu, nối mạch máu trong ghép thận 26
1.3.3 Biến chứng về mạch máu trong ghép thận 26
1.4. Các nghiên cứu về ghép thận với thận ghép có bất thường mạch máu 27
1.4.1. Thế giới 27
1.4.2. Tại Việt Nam 32
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu . 34
2.2.2. Cỡ mẫu 35
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 35
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá phẫu thuật ghép thận. 46
2.3. Xử lý số liệu 51
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 51
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Một số đặc điểm chung 52
3.1.1 Tuổi – giới người nhận thận 52
3.1.2 Tuổi – giới người hiến thận 53
3.1.3 Quan hệ giữa người hiến thận và người nhận thận 54
3.1.4 Hòa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận thận 55
3.1.5 Hình ảnh giải phẫu thận, mạch máu thận của người hiến trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. 56
3.1.6. Đo đồng vị phóng xạ thận người hiến. 60
3.2 Lựa chọn vị trí thận lấy để ghép từ người sống hiến thận 60
3.2.1 Lựa chọn vị trí lấy thận từ người sống hiến thận dựa trên kết quả đồng vị phóng xạ thận. 60
3.2.2 Lựa chọn vị trí lấy thận dựa trên chụp cắt lớp vi tính động mạch thận 61
3.2.3 Tương quan giữa kết quả đồng vị phóng xạ và kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch của thận lấy 62
3.3 Phẫu thuật ghép thận 63
3.3.1 Đặc điểm mạch máu thận sau khi lấy ra để ghép 63
3.3.2. Vị trí đặt thận ghép 66
3.3.3 Vị trí làm miệng nối mạch máu khi ghép thận 67
3.3.4 Các phương pháp xử lý khi thận ghép có nhiều mạch máu 68
3.4 Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người sống hiến thận với thận ghép có nhiều mạch máu 71
3.4.1 Tình trạng miệng nối mạch máu và tưới máu thận sau khi nối xong 71
3.4.2 Bài tiết nước tiểu của thận ghép sau khi tưới máu trở lại 73
3.4.3 Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau phẫu thuật 73
3.4.4 Siêu âm thận ghép sau phẫu thuật. 74
3.4.5 Chức năng thận ghép sau phẫu thuật 75
3.4.6 Khám theo dõi bệnh nhân sau ghép thận 76
3.4.7 Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận 80
CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 82
4.1 Đặc điểm chung của người hiến và người nhận thận 83
4.1.1 Tuổi – Giới. 83
4.1.2 Quan hệ giữa người hiến và người nhận thận 85
4.1.3 Hòa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận thận 86
4.2 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép 89
4.2.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người hiến trước khi lấy thận 89
4.2.2 Lựa chọn vị trí thận lấy để ghép 91
4.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu và các phương pháp xử lý những bất thường mạch máu của thận ghép 94
4.3.1 Vị trí đặt thận ghép 94
4.3.2Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khâu nối, xử lý mạch máu trong ghép thận 97
4.4. Kết quả tưới máu thận ghép sau ghép thận từ người cho sống với thận ghép có nhiều mạch máu 108
4.4.1 Đánh giá tưới máu và bài tiết nước tiểu của thận ngay trong mổ. 108
4.4.2 Kết quả sớm sau ghép thận 110
4.4.3 Kết quả phẫu thuật ghép thận 113
4.4.4 Biến chứng trong ghép thận. 118
4.4.5 Theo dõi sau ghép thận 123
KẾT LUẬN 125
KIếN NGHị 127
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃCÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phù hợp nhóm máu giữa người hiến và người nhận thận 36
Bảng 3.1: Tuổi của bệnh nhân nhận thận 52
Bảng 3.2: Tuổi của người hiến thận 53
Bảng 3.3: Quan hệ giữa người hiến thận và người nhận thận 54
Bảng 3.4: Phù hợp nhóm máu ABO giữa người hiến và người nhận 55
Bảng 3.5: Hòa hợp HLA giữa người hiến và người nhận thận 56
Bảng 3.6: Số động mạch thận lấy trên chụp cắt lớp vi tính mạch thận 57
Bảng 3.7: Kích thước động mạch thận lấy khi thận có 01 động mạch 57
Bảng 3.8: Kích thước động mạch thận lấy của người hiến qua chụp cắt lớp vi tính 58
Bảng 3.9: Số lượng tĩnh mạch thận lấy trên chụp cắt lớp vi tính 59
Bảng 3.10: Tương quan số động mạch và tĩnh mạch của thận lấy để ghép thông qua chụp cắt lớp vi tính 59
Bảng 3.11: So sánh chức năng của từng thận thông qua kết quả đồng vị phóng xạ 60
Bảng 3.12: Vị trí lấy thận tương quan với kết quả đồng vị phóng xạ 60
Bảng 3.13: Lựa chọn vị trí lấy thận để ghép dựa trên chụp cắt lớp vi tính động mạch thận 61
Bảng 3.14: Tương quan giữa kết quả đồng vị phóng xạ và kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch của thận lấy 62
Bảng 3.15: Đặc điểm động mạch thận ghép 63
Bảng 3.16: Kích thước động mạch thận ghép sau khi lấy để ghép 63
Bảng 3.17: Tương quan số động mạch thận giữa chụp cắt lớp vi tínhmạch thận và thực tế khi phẫu thuật 64
Bảng 3.18: Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép 64
Bảng 3.19: Kích thước tĩnh mạch thận sau khi lấy ra để ghép 65
Bảng 3.20: Tương quan số tĩnh mạch thận giữa chụp cắt lớp vi tính mạch thận và thực tế khi phẫu thuật 65
Bảng 3.21: Số lượng động mạch và tĩnh mạch của thận ghép 66
Bảng 3.22: Tương quan giữa vị trí thận lấy và vị trí đặt thận ghép 67
Bảng 3.23: Các phương pháp xử lý mạch máu khi thận ghép có nhiều động mạch 68
Bảng 3.24: Liên quan giữa đường kính động mạch thận với các phương pháp xử trí động mạch thận khi ghép 69
Bảng 3.25: Các phương pháp xử lý mạch máu khi thận ghép có nhiều tĩnh mạch 70
Bảng 3.26: Liên quan giữa đường kính tĩnh mạch thận với các phương pháp xử trí tĩnh mạch thận khi ghép 71
Bảng 3.27: Tình trạng miệng nối mạch máu sau nối 71
Bảng 3.28: Tình trạng tưới máu thận ghép sau khi bỏ kẹp mạch máu 72
Bảng 3.29: Thời gian thận bắt đầu bài tiết ra nước tiểu sau khi nối xong và bỏ kẹp mạch máu 73
Bảng 3.30: Thời gian phẫu thuật, thời gian làm miệng nối mạch máu và nằm viện sau phẫu thuật 73
Bảng 3.31: Phân nhóm bệnh nhân theo số ngày nằm viện sau ghép thận 74
Bảng 3.32: Chức năng thận ghép sau phẫu thuật 75
Bảng 3.33: Tình hình khám định kỳ và theo dõi bệnh nhân 76
Bảng 3.34: Huyết áp động mạch của bệnh nhân trước và sau ghép thận. 76
Bảng 3.35: Điều trị huyết áp cho bệnh nhân trước và sau ghép thận 77
Bảng 3.36: Kết quả siêu âm thận ghép sau khi bệnh nhân ra viện 77
Bảng 3.37: Chỉ số RI động mạch thận ghép tại các thời điểm khám kiểm tra sau phẫu thuật ghép thận 78
Bảng 3.38: Kết quả xét nghiệm nồng độ ure và creatinin sau ghép thận 79
Bảng 3.39: Các loại biến chứng mạch máu ghép thận 81
Bảng 4.1: So sánh kết quả đồng vị phóng xạ 93
Bảng 4.2: Tương quan số lượng động mạch giữa chụp cắt lớp vi tính và khi phẫu thuật lấy thận giữa các tác giả. 99
Bảng 4.3: Các kiểu tạo hình động mạch của Trương Hoàng Minh 104
Bảng 4.4: Kiểu khâu nối – tạo hình TM của Trương Hoàng Minh 107
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam – nữ ở người nhận thận 53
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam – nữ ở người hiến thận 54
Biểu đồ 3.3: Vị trí đặt thận ghép. 66
Biểu đồ 3.4: Số bệnh nhân có nồng độ ure máu về ngưỡng bình thường sau ghép thận 78
Biểu đồ 3.5: Số bệnh nhân có nồng độ creatinin máu về ngưỡng bình thường sau ghép thận 79
Biểu đồ 3.6: Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận 80
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu bình thường của thận 3
Hình 1.2: Hình ảnh nhìn mặt trước thận phải bình thường 4
Hình 1.3: Những kiểu và tần suất của động mạch thận 8
Hình 1.4: Động mạch thận bên phải chia nhánh sớm 9
Hình 1.5: Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 15
Hình 1.6: Hình ảnh phân nhánh của động mạch thận trên phim cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 15
Hình 1.7: Hình ảnh tĩnh mạch thận trái chia 2 nhánh ôm quanh động mạch chủ bụng trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 16
Hình 1.8: Hình ảnh tĩnh mạch thận trái chạy phía sau động mạch chủ bụng trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 16
Hình 1.9: Hình ảnh thận phải có 2 tĩnh mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang 17
Hình 1.10: Hình ảnh u máu nhỏ thận phải trên phim chụp cắt lớp vi tính 17
Hình 1.11: Hình ảnh sỏi nhỏ thận phải trên phim chụp cắt lớp vi tính 18
Hình 1.12: Chụp và can thiệp hẹp động mạch thận ghép nong bằng bóng 8mm 19
Hình 1.13: Xạ hình thận người bình thường với chức năng thận trái chiếm 46,6% và thận phải chiếm 53,4%. 19
Hình 1.14: Động mạch thận ghép nối tận – bên với động mạch chậu ngoài (a), tĩnh mạch thận ghép nối tận – bên với tĩnh mạch chậu ngoài(b) người nhận 20
Hình 1.15: Động mạch thận ghép nối tận – tận với động mạch chậu trong (a), tĩnh mạch thận ghép nối tận – bên với tĩnh mạch chậu ngoài(b) người nhận 21
Hình 1.16: Động mạch phụ của thận nối tận – bên với động mạch chậu ngoài người nhận thận 22
Hình 1.17: Các động mạch thận được nối tận – tận với các nhánh động mạch tận của động mạch chậu trong 22
Hình 1.18: Động mạch cực dưới của thận ghép tận – tận với động mạch thượng vị dưới 23
Hình 1.19: Kỹ thuật tạo hình mạch máu kiểu nòng súng 23
Hình 1.20: Kỹ thuật cắm động mạch nhỏ từ cực thận vào động mạch chính của thận 24
Hình 1.21: Kỹ tạo mảnh Carell 25
Hình 1.22: Nối các động mạch thận ghép với các nhánh tận của động mạch chậu trong 31
Hình 2.1: Hình ảnh dựng hình động mạch thận của người hiến thận trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy 39
Hình 2.2: Hình ảnh tĩnh mạch thận của người hiến thận trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy 39
Hình 2.3: Thận rửa xong chuẩn bị ghép 41
Hình 2.4: Đường Gibson bên phải 42
Hình 2.5: Làm miệng nối tĩnh mạch 43
Hình 2.6: Làm miệng nối động mạch kiểu tận – bên 43
Hình 2.7. Tạo hình 2 mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng 44
Hình 2.8. Tạo hình kiểu nhánh bên 45
Hình 2.9: Động mạch chính và động mạch cực trên của thận nối tận – bên với động mạch chậu ngoài (A)(B), động mạch cực dưới thận ghép nối tận – tận với động mạch thượng vị dưới (C) 46
Hình 2.10: Sơ đồ nghiên cứu 50
Hình 4.1: Các kiểu xử lý khi thận ghép có nhiều động mạch 102
Hình 4.2: (a) Động mạch chính của thận ghép nối tận – tận với động mạch chậu trong người nhận, (b) Động mạch cực của thận ghép nối tận – tận với động mạch thượng vị dưới của người nhận thận 103
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đoàn Quốc Hưng, Cao Mạnh Thấu, Nguyễn Minh Tuấn (2016). Đặc điểm giải phẫu thận ghép người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2015.Tạp chí Y Dược học Quân sự. Tập 41 (4), tr 97-103.
2. Nguyễn Minh Tuấn, Đoàn Quốc Hưng (2018). Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ 10-2016 đến 11-2017. Tạp chí phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam.Số 21 5/2018, tr 43-47.
3. Nguyễn Minh Tuấn, Đoàn Quốc Hưng (2019). Nghiên cứu đặc điểm mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và kết quả khâu nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học Việt Nam.Tập 474(1-2), tr 84-88.
4. Nguyễn Minh Tuấn, Đoàn Quốc Hưng (2019). Kết quả sớm kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận với thận ghép có nhiều mạch máu. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. Số 86, tr 12 – 19.