Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.Đột quỵ não bao gồm chảy máu và nhồi máu, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ trọng lớn, từ 80-87% các trƣờng hợp1,2. Đây là tình trạng bệnh l  thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi, đặc biệt ở những ngƣời có bệnh nền và mạn tính nhƣ tiểu đƣờng, tim mạch, huyết áp, hay rối loạn mỡ máu3,4. Ở các nƣớc phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế đồng thời là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thƣ. Khả năng hồi phục sau đột quỵ não cũng rất khác nhau: trong tổng số 50 triệu ngƣời sống sót sau đột quỵ, chỉ 14% hồi phục hoàn toàn trong khi 25-74% cần hỗ trợ hoặc sinh hoạt phụ thuộc trong các hoạt động thƣờng ngày.
Hậu quả là tỷ lệ tàn tật hàng năm rất cao trong khi đây cũng không còn là bệnh thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi khi 2/3 số bệnh nhân đột quỵ có tuổi dƣới 705. Tỷ lệ đột quỵ não đƣợc dự báo sẽ tăng lên nhanh chóng và sẽ đạt 1,2 triệu ngƣời mắc mới mỗi năm vào năm 2 256,7. Tại Việt Nam, mức sống đƣợc cải thiện, tuổi thọ tăng nhƣng lối sống sinh hoạt không lành mạnh dẫn đến nguy cơ nhồi máu não gia tăng.

Bên cạnh việc đẩy mạnh công tác dự phòng, nâng cao hiểu biết của ngƣời dân, hoàn thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cũng là yêu cầu cấp thiết nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.Trong chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính từ lâu đã đƣợc sử dụng nhƣ là một công cụ đơn giản và hữu hiệu để phát hiện nhồi máu não giai đoạn cấp. Ƣu điểmcủa phƣơng pháp này là nhanh, đơn giản, và s n có ở hầu hết các cơ sở y tế. Ngày nay, các máy chụp hiện đại cùng các chƣơng trình xử lý nâng cao giúp đánh giá chính xác vị trí mạch tắc, mức độ tuần hoàn bàng hệ và vùng tƣới máu não qua đó lựa chọn chính xác các bệnh nhân còn chỉ định điều trị với cửa sổ có thể mở rộng lên đến 24 giờ. Bên cạnh đó, chụp cộng hƣởng từ cũng là một phƣơng pháp có giá trị và độ chính xác cao (>90%). Dù không đƣợc coi là lựa chọn hàng đầu (theo khuyến cáo của Hội tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ), thăm khám cộng hƣởng từ với độ phân giải không gian cao, vẫn có vai trò lớn trong chẩn đoán thiếu máu ở các bệnh nhân đột quỵ đặc biệt với các trƣờng hợp nghi ngờ tắc hệ động mạch sống – nền. Các chƣơng trình chụp và xử lý trên cộng hƣởng từ cũng không quá khác biệt so với cắt lớp vi tính, giúp chẩn đoán đầy đủ và chính xác tổn thƣơng thiếu máu.
Về điều trị, hiện nay có 2 phƣơng pháp chính, đƣợc sử dụng thƣờng quy theo các khuyến cáo khoa học. Phƣơng pháp đầu tiên là truyền thuốc tiêu sợi2 huyết qua đƣờng t nh mạch (liều 0,6 hoặc 0,9 mg/kg), đƣợc thế giới nghiên cứu và công nhận là có hiệu quả từ năm 1995, áp dụng lần đầu ở Việt Nam năm 2  7 tại Bệnh viện Nhân dân 1158. Tuy nhiên, cửa sổ điều trị của phƣơng pháp này đƣợc giới hạn chỉ trong 4,5 giờ đầu sau khởi phát và kết quả còn hạn chế với các tắc động mạch lớn9. Phƣơng pháp thứ hai sử dụng các dụng cụ cơ học, tiến hành can thiệp lấy huyết khối qua đƣờng động mạch. Đây là kỹ thuật hiện đại, có tỷ lệ tái thông cao và cửa sổ điều trị đƣợc mở rộng tới 16 hoặc 24 tiếng với các tắc của tuần hoàn trƣớc khi thỏa mãn các điều kiện lựa chọn từ nghiên cứu DAWN và DEFUSE 310,11. Hiện tại, các dụng cụ cơ học thế hệ thứ hai (bao gồm stent, các ống hút huyết khối lòng rộng) đã đƣợc cải tiến đáng kể so với thế hệ đầu, mang nhiều ƣu điểm và đã đƣợc chứng minh là hiệu quả, an toàn qua nhiều nghiên cứu đáng tin cậy trên thế giới. Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học đƣợc áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Bạch Mai tháng 5 2 12 với ca lâm sàng đầu tiên sử dụng stent thế hệ thứ hai (Solitaire), sau đó đã đƣợc ứng dụng và triển khai rộng rãi tại nhiều Bệnh viện trong cả nƣớc với số lƣợng bệnh nhân ngày càng tăng12,13.
Trong khoảng 5 năm trở lại đây, rất nhiều các đề tài, nghiên cứu đƣợc công bố kết quả trong nƣớc và báo cáo quốc tế đã cho thấy sự quan tâm ngày càng lớn về chủ đề này. Dẫu vậy, các nội dung trong thực hành điều trị thiếu máu não cấp vẫn còn nhiều vấn đề cần đƣợc làm rõ, bao gồm: ứng dụng – vai trò của các kỹ thuật chẩn đoán nâng cao (cắt lớp vi tính nhiều pha, tƣới máu não), khó khăn khi điều trị các trƣờng hợp tắc kèm theo hẹp mạch hoặc các tắc mạch lớn của tuần hoàn sau, dụng cụ can thiệp đƣợc lựa chọn ban đầu… trong khi số lƣợng các bệnh nhân thực tế cần đƣợc điều trị hàng năm không chỉ tại Bệnh viện Bạch Mai là rất lớn.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài   Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………3
1.1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO……….. 3
1.1.1. Khái niệm đột quỵ………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại nhồi máu não……………………………………………………….. 3
1.2. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP……………………………… 5
1.2.1. Sự cấp máu não bình thƣờng ……………………………………………….. 5
1.2.2. Các ảnh hƣởng của thiếu máu lên khu vực não………………………. 5
1.2.3. Vùng nguy cơ…………………………………………………………………….. 6
1.3. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ . 7
1.3.1. Vòng tuần hoàn phía trƣớc (hệ động mạch cảnh trong)…………… 7
1.3.2. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền)………………… 8
1.3.3. Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não ………………………………. 9
1.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP…………………………… 11
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não ………………………………………………… 11
1.4.2. Chụp cộng hƣởng từ sọ não……………………………………………….. 17
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU N O GIAI ĐOẠN
CẤP VÀ KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU……………………………………. 24
1.5.1. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đƣờng t nh mạch …………………….. 24
1.5.2. Can thiệp nội mạch …………………………………………………………… 27
1.5.3. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch tại Việt Nam …………….. 43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….46
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………………………………. 46
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 462.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………….. 46
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 46
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 47
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 47
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………… 47
2.3.3. Phƣơng tiện nghiên cứu …………………………………………………….. 47
2.3.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá ……….. 49
2.4. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU …………………………………………….. 59
2.4.1. Các biến số liên quan đến thông tin và tình trạng lâm sàng của
đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………… 59
2.4.2. Các biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh……………………….. 60
2.4.3. Các biến số liên quan đến kết quả và theo dõi sau can thiệp…… 60
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……………………………………………. 61
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………….64
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 64
3.1.1. Tuổi và giới……………………………………………………………………… 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp ………………………….. 65
3.1.3. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp……………………….. 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC
ĐỘNG MẠCH LỚN…………………………………………………………………. 67
3.2.1. Vị trí tắc mạch………………………………………………………………….. 67
3.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng nhu mô não ………………………………………. 68
3.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha ……. 70
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tƣới máu não………………………………………… 71
3.3. HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ
HỌC QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH ………………………………………….. 733.3.1. Đặc điểm và kết quả chung………………………………………………… 73
3.3.2. So sánh kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp………………… 79
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng tái thông và mức độ phục hồi
thần kinh sau 3 tháng………………………………………………………… 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………..89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 89
4.1.1. Tuổi và giới……………………………………………………………………… 89
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp ………………………….. 90
4.1.3. Đặc điểm thời gian……………………………………………………………. 93
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG
MẠCH LỚN…………………………………………………………………………….. 94
4.2.1. Vị trí tắc mạch………………………………………………………………….. 94
4.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng nhu mô não ………………………………………. 95
4.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ………………………………………………. 97
4.2.4. Đặc điểm hình ảnh tƣới máu não………………………………………… 98
4.3. HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ
HỌC QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH…………………………………………… 100
4.3.1. Đặc điểm và kết quả chung………………………………………………. 100
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp cụ thể …… 110
4.3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng tái thông và phục hồi thần
kinh sau 3 tháng……………………………………………………………… 118
 ẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………125
 IẾN NGH ……………………………………………………………………………………..127
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………..128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính mạch máu não
một pha và nhiều pha ……………………………………………………………53
Bảng 3.1. Điểm NIHSS và các bệnh lý kết hợp ở bệnh nhân đột quỵ não……65
Bảng 3.2. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp ……………………………66
Bảng 3.3. Mức độ tổn thƣơng nhu mô não tại thời điểm chụp lúc vào viện …68
Bảng 3.4. Liên quan giữa điểm ASPECTS với tình trạng lâm sàng…………….69
Bảng 3.5. Mức độ tuần hoàn bàng hệ theo vị trí mạch tắc …………………………70
Bảng 3.6. Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ với tình trạng lâm sàng………….70
Bảng 3.7. Thể tích tƣới máu liên quan với mức độ tổn thƣơng nhu mô não…71
Bảng 3.8. Thể tích tƣới máu não liên quan với tuần hoàn bàng hệ ……………..72
Bảng 3.9. Đặc điểm và kết quả điều trị can thiệp ……………………………………..73
Bảng 3.1 . Đánh giá thay đổi điểm NIHSS sau can thiệp………………………….75
Bảng 3.11. Đặc diểm can thiệp theo vị trí mạch tắc ………………………………….76
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm vào viện giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối ….79
Bảng 3.13. So sánh kết quả can thiệp giữa 3 nhóm dụng cụ lấy huyết khối …80
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm vào viện giữa 2 nhóm điều trị trong 4.5h đầu ..82
Bảng 3.15. So sánh kết quả can thiệp giữa 2 nhóm điều trị trong 4.5h đầu ….83
Bảng 3.16. So sánh sự khác nhau về mức độ tái thông của các yếu tố liên quan
giữa 2 nhóm kết quả……………………………………………………………..85
Bảng 3.17. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tái thông mạch tốt…..86
Bảng 3.18. So sánh sự khác nhau về mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng
của các yếu tố lâm sàng giữa 2 nhóm kết quả…………………………..86
Bảng 3.19. So sánh sự khác nhau về mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng
của các yếu tố hình ảnh và can thiệp giữa 2 nhóm kết quả…………87Bảng 3.2 . Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến khả năng phục
hồi lâm sàng tốt sau 3 tháng…………………………………………………..88
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa các nghiên cứu ……………………….91
Bảng 4.2. So sánh các đặc điểm thời gian giữa các nghiên cứu ………………….93
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ phân bố vị trí tắc mạch giữa các nghiên cứu ………….95
Bảng 4.4. So sánh tiêu chuẩn và điểm ASPECTS giữa các nghiên cứu……….96
Bảng 4.5. So sánh kết quả can thiệp và phục hồi giữa các nghiên cứu ………105DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi……………………………..64
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới……………………………………..65
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vị trí tắc động mạch não nội sọ ……………………………………67
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phục hồi lâm sàng và tái thông tốt theo số lần lấy huyết
khối…………………………………………………………………………………….74
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng…………………………………….75
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ chảy máu sau can thiệp ………………………………………………76
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ mức độ tái thông theo vị trí mạch tắc……………………………77
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 3 tháng theo vị trí mạch tắc ………..78
Biểu đồ 3.9. So sánh tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng giữa 3 nhóm dụng
cụ lấy huyết khối ………………………………………………………………….81
Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ phục hồi thần kinh sau 3 tháng giữa 2 nhóm điều
trị trong 4,5h đầu………………………………………………………………….84DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não……………………..4
Hình 1.2. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào…….5
Hình 1.3. Sơ đồ các vùng rối loạn tƣới máu trong nhồi máu não………………….6
Hình 1.4. Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier ………….7
Hình 1.5. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não……………………….8
Hình 1.6. Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch ……………9
Hình 1.7. Các vòng nối bàng hệ của não …………………………………………………10
Hình 1.8. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cắt lớp vi tính …………….11
Hình 1.9. Minh họa kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính nhiều pha ………………………14
Hình 1.10. Hình ảnh tƣới máu não trên cắt lớp vi tính với các thông số cơ bản
(hình A, B, C) và bản đồ màu (hình D) …………………………………..16
Hình 1.11. Thay đổi tín hiệu trong tổn thƣơng nhồi máu não theo thời gian
trên ảnh DWI và bản đồ ADC………………………………………………..18
Hình 1.12. Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não trên cộng hƣởng từ ………….21
Hình 1.13. Hình ảnh tƣới máu não trên cộng hƣởng từ……………………………..22
Hình 1.14. Ảnh tƣới máu trên xung đánh dấu động mạch………………………….24
Hình 1.15. Ảnh thăm khám nhu mô và tƣới máu não ngay trên bàn chụp mạch ..28
Hình 1.16. Sự phát triển của các dụng cụ huyết khối theo thời gian……………31
Hình 1.17. Dụng cụ lấy huyết khối Merci………………………………………………..33
Hình 1.18. Hệ thống khoan hút huyết khối Penumbra……………………………….35
Hình 1.19. Stent lấy huyết khối cơ học……………………………………………………39
Hình 1.2 . Minh họa kỹ thuật hút huyết khối ………………………………………….41
Hình 1.21. Các kỹ thuật lấy huyết khối kết hợp stent và ống thông…………….42
Hình 2.1. Các vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS ……………51
Hình 2.2. Cách tính điểm pc-ASPECTS hệ động mạch sống – nền…………….51
Hình 2.3. Thang điểm TICI trong đánh giá mức độ tái thông mạch não………56
Hình 2.4. Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính ………………………….57
Hình 4.1. Kết quả điều trị (đen: tốt, trắng: không tốt) khi lựa chọn bệnh nhân
theo hình ảnh tƣới máu não (A) và tiêu chuẩn thông thƣờng (B)..9