Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương của bệnh nhân ung thư trên xạ hình SPECT/CT
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương của bệnh nhân ung thư trên xạ hình SPECT/CT.Xương là một trong những vị trí di căn thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Việc phát hiện sớm di căn xương có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [1]. Tại Mỹ, hàng năm có trên một triệu ca ung thư mới mắc, trong đó ước tính khoảng 300.000 – 400.000 bệnh nhân ung thư có di căn xương [2]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân ung thư ngày càng tăng, mặc dù chưa có thống kê chính thức về số ca có di căn xương nhưng do phát hiện ung thư ở giai đoạn muộn nên thường có tỷ lệ di căn xương cao hơn so với ở các nước phát triển. Di căn xương không những làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân mà còn gây ra các biến chứng như gãy xương bệnh lý, tăng canxi máu và chèn ép tủy sống, làm giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân [1].
Hiện nay, có nhiều phương pháp để chẩn đoán di căn xương. Trong các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện nhưng độ nhạy, độ đặc hiệu thấp. Trên phim X quang, người ta thường chỉ phát hiện được những tổn thương xương có thay đổi mật độ từ 30-50% [3]. Chính vì vậy, tổn thương thường được phát hiện ở giai đoạn muộn. Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, khó thực hiện nếu tổn thương ở sâu hoặc ở vị trí khó sinh thiết. Ngoài ra, nếu lấy mẫu không chính xác sẽ cho kết quả âm tính giả. Bên cạnh CT, MRI, PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, một trong những phương pháp kinh điển mà ngày nay được sử dụng phổ biến là xạ hình xương toàn thân.
Xạ hình xương toàn thân có độ nhạy cao, khảo sát được toàn bộ hệ xương nhưng độ đặc hiệu còn chưa cao do không xác định được chính xác vị trí, hình thái của tổn thương xương. Trên thực hành y học hạt nhân, để tăng độ tin cậy của chẩn đoán, các bác sĩ cần phân tích hình ảnh xạ hình xương dựa trên vị trí tổn thương, đặc điểm lâm sàng và có thể phải đối chiếu với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như Xquang, CT, MRI. Sự ra đời của SPECT/CT đã khắc phục được một số nhược điểm này do có sự kết hợp giữa hình ảnh chuyển hóa và hình ảnh hình thái, cấu trúc. Chụp SPECT (chụp cắt lớp vi tính đơn photon) cho hình ảnh 3 chiều: chiều cắt ngang (transverse), cắt đứng dọc (sagittal) và cắt đứng ngang (coronal) kết hợp với hình ảnh của CT chỉ trong một lần chụp. Mặc dù chỉ là CT liều thấp nhưng đã góp phần gia tăng khả năng định vị chính xác vị trí tổn thương, đặc biệt là những tổn thương kích thước nhỏ, ở sâu mà xạ hình xương toàn thân khó xác định được [4] [5] [6]. Hơn nữa, việc định lượng giá trị hấp thu chuẩn (SUV) trên SPECT/CT mang lại những thông tin về chuyển hoá với độ tin cậy cao ngay cả khi chưa có sự thay đổi về mặt hình thái của tổn thương [7]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa SUV với hình thái tổn thương xương trên CT, định lượng SUV được nhận định như một dấu ấn sinh học trong ung thư [8] [9]. Đồng thời, các nghiên cứu này cũng đã mở ra nhiều hướng đi mới trong việc đánh giá đáp ứng sau điều trị [10] [11]. Tại Việt Nam, một số cơ sở đã trang bị máy SPECT/CT. Tuy nhiên, số lượng đề tài nghiên cứu về vấn đề này còn khá hạn chế.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương di căn xương của bệnh nhân ung thư trên xạ hình SPECT/CT” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của các tổn thương di căn xương.
2. Đánh giá mối liên quan giữa các biến đổi về hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương trên SPECT/CT.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Khái quát về hệ xương và di căn xương 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống xương 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ, giải phẫu bệnh ung thư di căn xương 6
1.1.3. Sinh lý bệnh của di căn xương 7
1.1.4. Cơ chế của ung thư di căn vào xương 8
1.2. Chẩn đoán di căn xương 10
1.2.1. Lâm sàng và chẩn đoán di căn xương 10
1.2.2. Vai trò của X quang trong chẩn đoán di căn xương 11
1.2.3. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn xương 12
1.2.4. Vai trò của cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán di căn xương 14
1.2.5. Vai trò của PET/CT trong chẩn đoán di căn xương 15
1.2.6. Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán di căn xương 19
1.3. Vai trò của SPECT/CT trong chẩn đoán di căn xương 27
1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về SPECT/CT 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 33
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.3. Các bước tiến hành 33
2.2.4. Dược chất phóng xạ, phương tiện và quy trình kỹ thuật 34
2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá 37
2.2.6. Cách vẽ vùng thể tích quan tâm và tính SUVmax tại từng vị trí tổn thương 41
2.3. Xử lý số liệu 42
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương 45
3.2. Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của các tổn thương di căn xương 53
3.3. Mối liên quan giữa các biến đổi về hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương trên SPECT/CT 58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương 60
4.2. Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT của các tổn thương di căn xương 69
4.3. Mối liên quan giữa các biến đổi về hình thái và chuyển hóa của tổn thương di căn xương trên SPECT/CT 75
KẾT LUẬN 80
KHUYẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số toàn trạng ECOG 38
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm VAS 38
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 45
Bảng 3.2. Vị trí đau trên bệnh nhân ung thư 46
Bảng 3.3. Lí do bệnh nhân đến chụp xạ hình xương 47
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại bệnh ung thư 47
Bảng 3.5. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở từng loại ung thư 48
Bảng 3.6. Tỷ lệ giới tính và các ung thư nguyên phát 48
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ung thư nguyên phát và vị trị di căn 50
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa ung thư nguyên phát và vị trí tổn thương xương trên CT 53
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đặc điểm hình thái di căn xương và từng loại bệnh ung thư 54
Bảng 3.10. Số lượng bệnh nhân di căn xương được phát hiện trên xạ hình xương và trên SPECT/CT 55
Bảng 3.11. Số lượng tổn thương di căn xương của bệnh nhân được phát hiện trên xạ hình xương 55
Bảng 3.12. Đặc điểm hình thái tổn thương chỉ phát hiện được trên SPECT/CT và không phát hiện được trên XHX 55
Bảng 3.13. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác khi SPECT/CT nghi ngờ di căn xương 57
Bảng 3.14. Hình thái tổn thương ở những bệnh nhân nghi ngờ trên SPECT/CT 57
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa SUVmax và vị trí xương di căn 58
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa SUVmax và các loại bệnh ung thư 59
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Điểm toàn trạng ECOG 45
Biểu đồ 3.2. Điểm đau VAS 46
Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị đã được sử dụng 49
Biểu đồ 3.4. Số lượng và vị trí phân bố tổn thương di căn xương 49
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân bố tổn thương di căn xương ở ung thư phổi 50
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phân bố tổn thương di căn xương ở ung thư tuyến giáp 51
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phân bố tổn thương di căn xương ở ung thư gan 51
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phân bố tổn thương di căn xương ở ung thư tuyến tiền liệt 52
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phân bố tổn thương di căn xương ở ung thư vú 52
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ các dạng hình thái tổn thương xương trên CT 53
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tổn thương trên CT theo vị trí 54
Biểu đồ 3.12. Vị trí tổn thương chỉ phát hiện được trên SPECT/CT 56
Biểu đồ 3.13. Phân bố tổn thương phát hiện thêm trên SPECT/CT 56
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa SUVmax trung bình ở vỏ xương và tủy xương 58
Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa SUVmax và hình thái tổn thương CT 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Macedo F., Ladeira K., Pinho F., et al. (2017). Bone Metastases: An Overview. Oncol Rev, 11(1), 43–49.
2. Luther W. Brady và H.-P. Heilmann (2011), “Bone Metastasis”, Deci-sion Making in Radiation Oncology, 26-29.
3. Li S., Peng Y., Weinhandl E.D., et al. (2012). Estimated number of prevalent cases of metastatic bone disease in the US adult population. Clin Epidemiol, 4, 87–93.
4. Sharma P., Kumar R., Singh H., et al. (2012). Indeterminate lesions on planar bone scintigraphy in lung cancer patients: SPECT, CT or SPECT-CT?. Skeletal Radiology, 41(7), 843–850.
5. Palmedo H., Marx C., Ebert A., et al. (2014). Whole-body SPECT/CT for bone scintigraphy: diagnostic value and effect on patient management in oncological patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 41(1), 59–67.
6. Lê Ngọc Hà (2018). Hình ảnh lai ghép trong y học hạt nhân và ứng dụng lâm sàng. Tạp chí y dược lâm sàng 108, 1–8.
7. Beck M., Sanders J.C., Ritt P., et al. (2016). Longitudinal analysis of bone metabolism using SPECT/CT and 99mTc-diphosphono-propanedicarboxylic acid: comparison of visual and quantitative analy-sis. EJNMMI Research, 6(1).
8. Kuji I., Yamane T., Seto A., et al. (2017). Skeletal standardized uptake values obtained by quantitative SPECT/CT as an osteoblastic biomarker for the discrimination of active bone metastasis in prostate cancer. Eur J Hybrid Imaging, 1(1), 2–17.
9. Wang R., Duan X., Shen C., et al. (2018). A retrospective study of SPECT/CT scans using SUV measurement of the normal pelvis with Tc-99m methylene diphosphonate. Journal of X-Ray Science and Technology, 26(6), 895–908.
10. Willowson K., Bailey D., Schembri G., et al. (2012). CT-based quantitative SPECT for the radionuclide 201Tl: experimental validation and a standardized uptake value for brain tumour patients. Cancer Imaging, 12(1), 31–40.
11. Ljungberg M. (2018). Absolute Quantitation of SPECT Studies. Semi-nars in Nuclear Medicine, 48(4), 348–358.
12. Nguyễn Văn Huy và cs (2014), Bài giảng giải phẫu học – Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học,12.
13. Kathryn L McCance, Sue E. Huether (2019), The Biologic Basis for Disease in Adults and Children, Elsevier, 4468-4538.
14. Reiner_Bartl,_Christoph_Bartl (2017), Bone Disorders, Springer, 3-40.
15. David R.G. (2004). Mechanisms of Bone Metastasis. The New England Journal of Medicine, 10.
16. Chow E, Hird A, Velikova G (2009), The European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for pa-tients with bone metastases: the EORTC QLQ-BM22, Eur J Cancer. 45.
17. John M. Chirgwin, G. David Roodman (2014), Pathophysiology of Bone Metastases, Spinger, 3-18.
18. Saad F., Lipton A., Cook R., et al. (2007). Pathologic fractures corre-late with reduced survival in patients with malignant bone disease. Cancer, 110(8), 1860–1867.
19. Body JJ (1992), Metastatic bone disease: clinical and therapeutic as-pects, 557-562.
20. Vassilios Vassiliou, Edward Chow, Dimitrios Kardamakis (2014), Natural History, Prognosis, Clinical Features and Complications of Metastatic Bone Disease, Spinger, 19-36.
21. Vassilios Vassiliou, Edward Chow, Dimitrios Kardamakis (2014), Pain in Bone Metastases: Types and Mechanisms, Spinger, 37-49.
22. Chambers A.F., Naumov G.N., Varghese H.J., et al. (2001). Critical Steps in Hematogenous Metastasis: An Overview. Surgical Oncology Clinics of North America, 10(2), 243–255.
23. Butler T.P. and Gullino P.M. (1975). Quantitation of Cell Shedding into Efferent Blood of Mammary Adenocarcinoma. Cancer Res, 35(3), 512–516.
24. M. Dianne Cameron et al (2000). Temporal Progression of Metastasis in Lung: Cell Survival, Dormancy, and Location Dependence of Metastatic Inefficiency, Cancer Research. 60, 2541–2546.
25. Pluijm G. van der, Que I., Sijmons B., et al. (2005). Interference with the Microenvironmental Support Impairs the De novo Formation of Bone Metastases In vivo. Cancer Res, 65(17), 7682–7690.
26. Krzeszinski J.Y. and Wan Y. (2015). New therapeutic targets for cancer bone metastasis. Trends in Pharmacological Sciences, 36(6), 360–373.
27. Cecchini M.G., Wetterwald A., Pluijm G. van der, et al. (2005). Molecular and Biological Mechanisms of Bone Metastasis. EAU Update Series, 3(4), 214–226.
28. Lê Chí Dũng (2003), Bướu xương-lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu bệnh và điều trị, NXB Y học, 25-45.
29. McCormack H.M., Horne D.J. de L., and Sheather S. (1988). Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psychological Medicine, 18(4), 1007–1019.
30. Kardamakis D., Vassiliou V., and Chow E., eds. (2009), Bone metastases: a translational and clinical approach, Springer, Dordrecht.
31. Quattrocchi CC (2007), A prospective analysis of CT density measure-ments of bone metastases after treatment with zoledronic acid, Skeletal Radiology, 1121-1127.
32. Pooley R.A. (2005). AAPM/RSNA physics tutorial for residents: fundamental physics of MR imaging. Radiographics, 25(4), 1087–1099.
33. Ghanem N., Altehoefer C., Högerle S., et al. (2002). Comparative diag-nostic value and therapeutic relevance of magnetic resonance imaging and bone marrow scintigraphy in patients with metastatic solid tumors of the axial skeleton. European Journal of Radiology, 43(3), 256–261.
34. Bộ môn Y học hạt nhân Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học.
35. D. Aliaga Kelly, W. Boyes (2010), Coincidence Circuits – an overview | ScienceDirect Topics, Elsevier, 521-547.
36. Osman M.M., Cohade C., Fishman E.K., et al. (2005). Clinically significant incidental findings on the unenhanced CT portion of PET/CT studies: frequency in 250 patients. J Nucl Med, 46(8), 1352–1355.
37. Israel O., Goldberg A., Nachtigal A., et al. (2006). FDG-PET and CT patterns of bone metastases and their relationship to previously administered anti-cancer therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 33(11), 1280–1284.
38. Kawaguchi M., Tateishi U., Shizukuishi K., et al. (2010). 18F-fluoride uptake in bone metastasis: morphologic and metabolic analysis on inte-grated PET/CT. Annals of Nuclear Medicine, 24(4), 241–247.
39. Bộ môn Y học hạt nhân Học viện Quân y (2004), Giáo trình giảng dạy sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.
40. Ziessman et al (2006), Nuclear medicine the requisites 3rd edition, Mosby Elsevier, 89-120.
41. Savelli G., Maffioli L., Maccauro M., et al. (2001). Bone scintigraphy and the added value of SPECT (single photon emission tomography) in detecting skeletal lesions. Q J Nucl Med, 45(1), 27–37.
42. Massie J.D. (1984). Bone scanning and metastatic disease. Clinical Nuclear Medicine, 9(10S), P56.
43. Resnick D. and Niwayama G. (1988). Diagnosis of bone and joint dis-orders. Second edition. Volumes 1-6. 3945–4010.
44. Nguyễn Quang Văn (2011), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh xạ hình xương toàn thân với 99mTc-MDP trong chẩn đoán giai đoạn ung thư vú tại bệnh viện K, Học viện Quân y, Hà Nội.
45. Chu Văn Tuynh (2009), Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương toàn thân Tc99m-MDP ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến, Học viện Quân y, Hà Nội.
46. Houssami N. and Costelloe C.M. (2012). Imaging bone metastases in breast cancer: evidence on comparative test accuracy. Ann Oncol, 23(4), 834–843.
47. Dominique Delbeke et al. Combined Procedure Guidelines of SNM, EANM and BNMS for SPECT/CT and PETCT Imaging. 1–32.
48. Hojjat Ahmadzadehfar Hans-Jürgen Biersack (2014), Clinical applica-tions of Spect-CT, Springer, New York, 133-140.
49. Horger M., Eschmann S.M., Pfannenberg C., et al. (2004). Evaluation of combined transmission and emission tomography for classification of skeletal lesions. AJR Am J Roentgenol, 183(3), 655–661.
50. Sharma P., Dhull V.S., Reddy R.M., et al. (2013). Hybrid SPECT-CT for characterizing isolated vertebral lesions observed by bone scintigraphy: comparison with planar scintigraphy, SPECT, and CT. Diagn Interv Radiol, 19(1), 33–40.
51. Bockisch A et al (2009), Hybrid Imaging by SPECT/CT and PET/CT: Proven Outcomes in Cancer Imaging, ScienceDirect, 276-289.
52. Utsunomiya D., Shiraishi S., Imuta M., et al. (2006). Added Value of SPECT/CT Fusion in Assessing Suspected Bone Metastasis: Compari-son with Scintigraphy Alone and Nonfused Scintigraphy and CT. Radiology, 238(1), 264–271.
53. Bailey and Willowson (2013). An Evidence-Based Review of Quantitative SPECT Imaging and Potential Clinical Applications. Journal of Nuclear Medicine, 83–89.
54. Rager O., Nkoulou R., Exquis N., et al. (2017). Whole-Body SPECT/CT versus Planar Bone Scan with Targeted SPECT/CT for Metastatic Workup. BioMed Research International, 2017, 1–8.
55. Romer W., Nomayr A., Uder M., et al. (2006), SPECT-Guided CT for Evaluating Foci of Increased Bone Metabolism Classified as Indetermi-nate on SPECT in Cancer Patients, J Nucl Med, 1102-1106.
56. Helyar et al (2010), The added value of multislice SPECT/CT in patients with equivocal bony metastasis from carcinoma of the prostate | SpringerLink, Eu-ropean Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 706-713.
57. Ziessman H.A., O’Malley J.P., and Thrall J.H. (2014), Nuclear medi-cine: the requisites, Mosby Elsevier, Philadelphia, 98-130.
58. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., et al. (1982). Toxicity and re-sponse criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. American Journal of Clinical Oncology, 5(6), 649.
59. WHO | WHO’s cancer pain ladder for adults. WHO, <https://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/>, accessed: 07/15/2019.
60. Foro Arnalot P., Fontanals A.V., Galcerán J.C., et al. (2008). Rando-mized clinical trial with two palliative radiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in single fraction. Radiother Oncol, 89(2), 150–155.
61. Đoàn Lực (2012), “Hiệu quả giảm đau sau điều trị di căn xương bằng phối hợp xạ trị ngoài, Acid Zoledronic và thuốc giảm đau”, Tạp chí ung thư học Việt Nam 2, tr. 342-346.
62. Schaberg J. and Gainor B.J. (1985). A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine (Phila Pa 1976), 10(1), 19–20.
63. Đoàn Lực và Lê Văn Ích (2014). Cải thiện chất lượng sống ở bệnh nhân ung thư vòm di căn xương sau điều trị tia xạ ngoài và Acid Zoledronic. Tạp chí ung thư học Việt Nam, 295–299.
64. Pandit-Taskar N., Batraki M., and Divgi C.R. (2004). Radiopharmaceutical Therapy for Palliation of Bone Pain from Osseous Metastases. J Nucl Med, 45(8), 1358–1365.
65. Chow E., Harris K., Fan G., et al. (2007). Palliative Radiotherapy Trials for Bone Metastases: A Systematic Review. JCO, 25(11), 1423–1436.
66. New Global Cancer Data: GLOBOCAN 2018 | UICC. <https://www.uicc.org/new-global-cancer-data-globocan-2018>, ac-cessed: 01/26/2019.
67. Le Ngoc Ha, Nguyen Dinh Chau, Nguyen Thi Nhung (2014). Clinical characteristics and preliminary evaluation of empirical 131-I therapy in differentiated thyroid carcinoma patients with negative whole – body scan and elevated serum thyroglobulin. Journal of 108 – Clinical medi-cine and pharmacy 9 (special), 92–99.
68. Katagiri H., Takahashi M., Wakai K., et al. (2005). Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis. The Journal of Bone and Joint Surgery British volume, 87-B(5), 698–703.
69. Lê Ngọc Hà, Nguyễn Thị Nhung và cs (2018). Giá trị của SPECT/CT trong đánh giá tổn thương xương do di căn. Tạp chí y dược lâm sàng 108, 13, 154–160.
70. Fogelman I., Cook G., Israel O., et al. (2005). Positron emission tomography and bone metastases. Seminars in Nuclear Medicine, 35(2), 135–142.
71. Even-Sapir E., Metser U., Mishani E., et al. (2006). The Detection of Bone Metastases in Patients with High-Risk Prostate Cancer: 99mTc-MDP Planar Bone Scintigraphy, Single- and Multi-Field-of-View SPECT, 18F-Fluoride PET, and 18F-Fluoride PET/CT. J Nucl Med, 47(2), 287–297.
72. Steinborn M.M., Heuck A.F., Tiling R., et al. (1999). Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system. J Comput Assist Tomogr, 23(1), 123–129.
73. Boxer D.I., Todd C.E.C., Coleman R., et al. Bone Secondaries in Breast Cancer: The Solitary Metastasis. 4.
74. Zhang Y., Shi H., Gu Y., et al. (2011). Differential diagnostic value of single-photon emission computed tomography/spiral computed tomography with Tc-99m-methylene diphosphonate in patients with spinal lesions. Nuclear Medicine Communications, 32(12), 1194–1200.
75. Horger M., Claussen C.D., Bross-Bach U., et al. (2005). Whole-body low-dose multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. European Journal of Radiology, 54(2), 289–297.
76. Ndlovu X., George R., Ellmann A., et al. (2010). Should SPECT-CT replace SPECT for the evaluation of equivocal bone scan lesions in pa-tients with underlying malignancies?. Nuclear Medicine Communica-tions, 31(7), 659.
77. Kim J., Lee H.-H., Kang Y., et al. (2017). Maximum standardised up-take value of quantitative bone SPECT/CT in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. Clinical Radiology, 72(7), 580–589.