NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm.Nốt đơn độc ở phổi trên Xquang hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) thường là những nốt mờ có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, có bờ, ranh giới rõ và được bao bọc một phần bởi nhu mô phổi [18], [24], [79], [99]. Nốt đơn độc ở phổi gặp trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ rất cao, từ 8-51% và thường không có triệu chứng, khi tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh thì có khoảng 10% – 68% là ung thư phổi [30], [46], [65], [99]. Vì nốt đơn độc ở phổi có tỷ lệ ác tính cao và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật ung thư phế quản phổi là 40-80% cho nên chúng ta cần phải nỗ lực trong việc xác định những nốt phổi đơn độc nào là ác tính. Ngoài ra mục đích của công việc này còn là, tất cả các bệnh nhân cần phải phẫu thuật đều có khả năng ác tính, tránh việc phẫu thuật những bệnh nhân lành tính [30], [85].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Quốc tế Fleischner Society năm 2017, những nốt mờ đơn độc ở phổi có đường kính trên 8mm là những nốt có tỷ lệ ác tính cao, ở cả hai nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp, do vậy cần theo dõi bằng CLVT sau 3 tháng, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET/CT) hoặc sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [36], [99].
Ở nước ta, việc xác định sớm bản chất của nốt đơn độc ở phổi vẫn đang là một thách thức lớn do chưa có những hướng dẫn đầy đủ và những quy trình cụ thể, hầu hết các bác sĩ vẫn còn lúng túng trong việc quyết định chẩn đoán, theo dõi, cũng như đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân [30], [55], [99]. Ngày nay có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp chẩn đoán bản chất nốt đơn độc ở phổi như Xquang, CLVT, cộng hưởng từ, PET/CT…, tuy nhiên với những thăm khám về lồng ngực, CLVT được ưu tiên hàng đầu do có độ phân giải không gian cao và độ tương phản tổ chức tốt [9], [10], [16], [99], đặc biệt chụp CLVT pha muộn (sau tiêm thuốc cản quang 60 giây) đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong những năm gần đây. Chụp CLVT pha muộn không những cho2 phép đánh giá chi tiết về mặt hình thái, kích thước và tỷ trọng (vôi hóa, mô mềm, dịch, khí, mỡ…) của một nốt đơn độc ở phổi cũng như liên quan với cấu trúc xung quanh mà nó còn có nhiều ưu điểm khác như thời gian chụp nhanh, cho hình ảnh rõ nét, ít nhiễu ảnh, giảm nhiễm xạ so với phương pháp chụp động (dynamic) và có thể kết hợp đánh giá tầng dưới nền cổ và tầng trên ổ bụng [34]. Do đó phương pháp chụp này được áp dụng cho hầu hết các đối tượng, kể cả người già, trẻ em, người mắc bệnh nặng, người đang bị kích thích…
Với mong muốn sử dụng CLVT với quy trình chụp và thời gian tiêm thuốc cản quang phù hợp (pha muộn) để đưa ra những bằng chứng quan trọng về bản chất của nốt đơn độc ở phổi, giúp cho chúng ta có cái nhìn tổng quan về một nốt phổi, cũng như đưa ra quyết định chính xác về việc theo dõi hay điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực các nốt đơn độc ở phổi có kích thước trên 8mm.
2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính đối với nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI KÍCH THƯỚC TRÊN 8mm
Trang
TRANG PHỤ BÌA i
LỜI CAM ĐOAN ii
LỜI CẢM ƠN iii
MỤC LỤC iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v
DANH MỤC BẢNG vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ vii
DANH MỤC HÌNH viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI 3
1.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………. 3
1.1.2. Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT 4
1.1.3. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT……………………… 5
1.1.3.1. Đặc điểm hình thái…………………………………………… 5
1.1.3.2. Tỷ trọng tổn thương…………………………………………. 11
1.1.3.3. Thời gian nhân đôi thể tích………………………………….. 14
1.1.3.4. Các bất thường phối hợp khác………………………………. 15
1.1.4. Các nốt đơn độc lành tính thường gặp ở phổi………………… 17
1.1.4.1. U mô thừa…………………………………………………… 17
1.1.4.2. Thông động – tĩnh mạch phổi ………………………………. 18
1.1.4.3. U hạt nhiễm trùng, u hạt Wegener………………………….. 19
1.1.4.4. U lao ………………………………………………………… 20
1.1.4.5. U nấm phổi………………………………………………….. 20
1.1.4.6. Phổi biệt lập ……………………………………………… 21
1.1.4.7. Hạch bạch huyết trong phổi ………………………………. 22v
1.1.4.8. Xẹp phổi dạng tròn………………………………………….. 23
1.1.4.9. U tuyến nhầy ………………………………………………… 24
1.1.4.10. U máu xơ hóa ở phổi ……………………………………… 25
1.1.4.11. Kén phế quản………………………………………………. 25
1.1.4.12. U mỡ ở phổi ……………………………………………….. 26
1.1.5. Các nốt đơn độc ở phổi thường gặp là ung thư …………………. 27
1.1.5.1. Nốt ung thư phổi nguyên phát………………………………. 27
1.1.5.2. Nốt ung thư phổi thứ phát…………………………………… 32
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng………………..…………………………. 33
1.1.7. Những khó khăn trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi trên CLVT 34
1.2. Tiếp cận chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi…………………………… 35
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ………………………… 35
1.2.1.1. Chụp Xquang phổi chuẩn…………………………………. 35
1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính ngực..………………………………… 35
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ………………………………….……. 35
1.2.1.4. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET và PET/CT)…………. 36
1.2.2. Các phương pháp chụp CLVT dùng trong NC…….………….. 36
1.2.2.1. Phương pháp chụp CLVT pha muộn (delay phases)……… 36
1.2.2.2. Phương pháp chụp CLVT động (Dynamic CT)…………… 37
1.2.3. Chiến lược chẩn đoán, theo dõi nốt đơn độc ở phổi………….. 38
1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi………………………….. 38
1.2.3.2. Phân chia các nhóm nguy cơ ung thư phổi………………… 39
1.2.3.3. Chiến lược theo dõi và chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi……. 39
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam……………………. 40
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới……………………………… 40
1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam……………………………… 41
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng ………………………………………………………… 43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………… 44vi
2.2. Phương pháp …………………………………………………….. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………….. 44
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mấu……………………………………… 44
2.3. Phương tiện ……………………………………………………… 45
2.4. Địa điểm ………………………………………………………. 45
2.5. Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu…………………….. 45
2.5.1. Các bước tiến hành…………………………………………… 45
2.5.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân……………………………………… 45
2.5.1.2. Qui trình kỹ thuật chụp CLVT…………………………… 45
2.5.1.3. Xử lý hình ảnh……………..……………………………. 46
2.5.1.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lành hay ác tính trên CLVT…… 46
2.5.2. Các biến số…………………………………………………… 47
2.5.3. Xử lý số liệu…………………………………………………. 50
2.5.4. Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………….. 52
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………….. 53
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ 54
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………….. 54
3.1.1. Tuổi……………………………………………………………… 54
3.1.2. Giới…………………………………………………………….. 55
3.1.3. Tỷ lệ nam /nữ theo nhóm tuổi………………………………….. 56
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………………….. 56
3.1.5. Tiền sử hút thuốc……………………………………………….. 57
3.2. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT………………………….. 57
3.2.1. Kích thước nốt phổi với GPB…………………….…………… 57
3.2.2. Hình dạng nốt phổi….………………………………………….. 58
3.2.3. Mật độ nốt phổi..……………………………………………… 59
3.2.4. Đặc điểm khác trong nốt phổi………………………………… 59
3.2.5. Đặc điểm đường bờ nốt phổi…………………..……………… 60
3.2.6. Vị trí nốt phổi…………………………………………………… 60
3.2.7. Sự ngấm thuốc cản quang của nốt phổi sau tiêm tĩnh mạch…… 61vii
3.2.8. Phân tích mối tương quan hồi qui đơn biến các đặc điểm hình
thái nốt phổi so với GPB………………………………………
67
3.2.9. Mối tương quan hồi qui đa biến giữa các đặc điểm hình thái nốt
phổi so với GPB………………………………………………..
69
3.3. Giá trị của CLVT so với GPB……………………………………… 71
3.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi
lành hay ác tính so với GPB……………………………………
71
3.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB…………………………… 73
3.3.3. Giá trị của CLVT pha muộn so với phẫu thuật…………….….. 75
3.3.5. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi so với GPB……… 78
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 79
4.1. Về đặc điểm chung…………………………………………………. 79
4.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………….. 79
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân có nốt đơn độc ở phổi 81
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá……………………………………………. 83
4.2. Đặc điểm hình thái nốt phổi……………………………………….. 84
4.2.1. Kích thước.…………………………………………………….. 84
4.2.2. Mật độ nốt phổi………………………………………………… 87
4.2.3. Các đặc điểm khác trong nốt phổi…………..…………………. 88
4.2.4. Hình dạng và đường bờ…………………………………………. 92
4.2.5. Vị trí nốt phổi….……………………………………………….. 95
4.2.6. Tỷ trọng …………..…………………………………………… 97
4.3. Giá trị của cắt lớp vi tính…………………………………………… 107
4.3.1. Giá trị của CLVT pha muộn so với GPB……………………….. 107
4.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB……………………………… 109
4.3.3. Giá trị của CLVT so với phẫu thuật……………………………. 113
4.3.4. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi đơn độc………… 115
KẾT LUẬN 117
1. Đặc điểm hình ảnh nốt đơn độc ở phổi trên CLVT………………….. 117
2. Giá trị của CLVT……………………………………………………… 118viii
KIẾN NGHỊ 120
CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi…….……………… 4
Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình………………………………………. 54
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………… 54
Bảng 3.3 Liên quan giữa nhóm tuổi với GPB……………………… 55
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng………….………………………… 56
Bảng 3.5 Tiền sử hút thuốc lá liên quan đến ung thư phổi………… 57
Bảng 3.6 Kích thước trung bình lành và ác tính theo GPB………… 57
Bảng 3.7 Phân chia các nhóm kích thước và kết quả GPB……….. 58
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hình dạng nốt phổi và GPB…………. 58
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mật độ nốt phổi và GPB…..………. 59
Bảng 3.10 Liên quan giữa đặc điểm khác trong nốt phổi với GPB.. 59
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đường bờ nốt phổi với GPB……….. 60
Bảng 3.12 Vị trí nốt phổi ngoại vi hay trung tâm.………………… 60
Bảng 3.13 Vị trí trong thùy phổi……………………………………. 61
Bảng 3.14 Tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang ở CLVT động 61
Bảng 3.15 Tỷ trọng trước và sau tiêm cản quang ở CLVT pha muộn.. 62
Bảng 3.16 Tỷ trọng nốt phổi sau tiêm cản quang qua từng thời điểm.. 62
Bảng 3.17 Mức độ ngấm thuốc cản quang của nốt phổi ở pha muộn
với điểm đánh giá 15HU………………………………….
63
Bảng 3.18 Liên quan sự ngấm thuốc cản quang ở CLVT pha muộn
với GPB …………………………………………………..
63
Bảng 3.19 Mức độ ngấm thuốc cản quang ở từng thời điểm của
CLVT động với điểm đánh giá 15HU…………………….
64
Bảng 3.20 Liên quan mật độ ngấm thuốc cản quang với GPB đối với
CLVT động với điểm đánh giá 15HU…………………….
64
Bảng 3.21 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của
CLVT pha muộn với điểm đánh giá 15HU………….
65xi
Bảng 3.22 Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm cản quang của
phương pháp CLVT động với điểm đánh giá 15HU…..…
65
Bảng 3.23 Tương quan hồi qui đơn biến của các đặc điểm hình thái
nốt phổi so với GPB……………………………………….
67
Bảng 3.24 Tương quan hồi qui đơn biến của từng phương pháp
CLVT so với GPB………………………………………..
68
Bảng 3.25 Tương quan hồi qui đa biến các đặc điểm hình thái nốt
phổi so với GPB…………………………..………………
69
Bảng 3.26 Tương quan hồi qui đa biến các phương pháp CLVT so
với GPB…………………………………………..………
70
Bảng 3.27 Giải phẫu bệnh xác định bản chất nốt phổi………………. 71
Bảng 3.28 So sánh kết quả CLVT pha muộn với GPB………………. 72
Bảng 3.29 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt
SPNs lành hay ác tính so với GPB…………………….….
72
Bảng 3.30 So sánh kết quả CLVT động với GPB…………………….. 73
Bảng 3.31 Kết quả chẩn đoán CLVT động ở từng thời điểm sau tiêm
thuốc cản quang so với GPB………………………………
73
Bảng 3.32 Giá trị của CLVT động so với GPB………………………. 74
Bảng 3.33 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm
cản quang 25 giây………………………………………….
74
Bảng 3.34 Giá trị của CLVT động so với GPB ở thời điểm sau tiêm
cản quang 60 giây………………………………………….
75
Bảng 3.35 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật…………. 75
Bảng 3.36 Phương pháp phẫu thuật dùng trong NC…………………. 76
Bảng 3.37 So sánh kết quả mô bệnh học trước và sau phẫu thuật…… 76
Bảng 3.38 So sánh kết quả chẩn đoán CLVT pha muộn với kết quả
MBH sau phẫu thuật………………………………………
77
Bảng 3.39 Giá trị của CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt
SPNs lành hay ác tính so với PT……………………….
77xii
Bảng 3.40 Giá trị của từng đặc điểm hình thái SPNs so với GPB
trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính……………..
78
Bảng 4.1 So sánh giá trị CLVT pha muộn với các NC trên thế giới 109
Bảng 4.2 So sánh các giá trị của CLVT động ở từng thời điểm sau
tiêm cản quang so với GPB………………………………
110
Bảng 4.3 Giá trị các thời điểm ngấm thuốc cản quang của nốt phổi
đơn độc ………………………………………………….
111
Bảng 4.4 So sánh giá trị của CLVT động với các NC khác trên thế
giới……………………………………………..……….
112
Bảng 4.5 So sánh giá trị của CLVT so với phẫu thuật……………. 1
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ
ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Hoàng Văn Lương, Lâm Khánh, Nguyễn Viết Nhung (2020), “Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi có đường kính lớn hơn 8mm”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 15 (5), tr. 110 – 118.
2. Hoàng Văn Lương, Lâm Khánh, Nguyễn Viết Nhung (2020), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi có đường kính lớn hơn 8mm”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 15 (5), tr. 129 – 134.
3. Hoàng Văn Lương, Nguyễn Viết Nhung, Lâm Khánh (2018), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc có đường kính lớn hơn 8mm trên cắt lớp vi tính đa dãy”, Kỷ yếu hội nghị hô hấp Pháp – Việt, tr. 65.TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Ngô Quí Châu, Vũ Văn Nguyên (2018), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ”, Kỷ yếu hội
nghị hô hấp Pháp Việt, Hà Nội. tr. 147.
2. Cung Văn Công, Phạm Minh Thông, Đinh Văn Cầm (2014), “Đặc điểm
hình ảnh nốt và khối đơn độc ác tính dưới 5 cm ở phổi trên phim cắt lớp vi
tính ngực”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 5(1), tr. 143 – 147.
3. Cung Văn Công (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa
dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn,
Luận án tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Hà
Nội.
4. Phạm Nguyên Cường (2014), Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư
biểu mô phổi theo WHO 2004 và IASLC/ATS/ERS 2011 có sử dụng dấu ấn
hóa mô miễn dịch, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Nguyễn Doãn Cường (2007), Giải phẫu X-quang, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội.
6. Đỗ Tiến Dũng (2019), Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số huyết học ở
bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.
7. Nguyễn Tiến Dũng (2020), Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện ung thư
phổi ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp vi tính
liều thấp, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Quốc Dũng (2018), “Các nốt mờ phổi và vấn đề chẩn đoán ung thư
phổi”, Kỷ yếu hội nghị hô hấp Pháp Việt, Hà Nội. tr. 52-54.
9. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011), Bài giảng CT ngực, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội.10. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông (2010), Chẩn đoán hình ảnh, Nhà
xuất bản Giáo dục Việt Nam, Bộ Y Tế, Việt Nam.
11. Đoàn Thị Phương Lan (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của
sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Nguyễn Công Minh (2011), “Đánh giá hiệu quả của chẩn đoán và điều trị
ngoại khoa nốt phổi đơn độc qua phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy
và Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (2000-2009)”, Tạp chí Y
học TP. Hồ Chí Minh, số 15(1), tr. 452-459.
13. Nguyễn Công Minh (2009), “Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn
độc và những ứng dụng chỉ định mới tại Bệnh viện Chợ rẫy và Bệnh viện
cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (2000-2009)”, Tạp chí Y học TP Hồ
Chí Minh, số 13, tr. 134-142.
14. Nguyễn Văn Tình (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
ứng dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo hiệp
hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế 2011, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học
Y Hà Nội, Hà Nội.
15. Cao Xuân Thục (2017), “Thực hành chẩn đoán và điều trị viêm phổi do
nấm”, Tạp chí Thời sự Y học, tr. 59-63.
16. Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nộ