Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi.Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư pho biến nhất trong các ung thư vùng khoang miệng. Nó chiếm từ 20% đến 50% tất cả các khối u ác tính của khoang miệng và hơn 95% là ung thư biểu mô tế bào vảy [1],[2]. Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc UTL đã tăng lên ở hầu hết các nước [2].

Trong đó, quốc gia có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Pháp với ung thư miệng ở nam giới chiếm từ 11-16%, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới (cao gấp 3 lần so với nữ giới), trong đó UTL chiếm tỷ lệ 18% [2],[3]. Tỷ lệ này cũng khá cao ở các nước Châu Á, đặc biệt là ở khu vực Nam Á và Đông Nam Á. Trong đó, Ản Độ là quốc gia có tỷ lệ mắc UTL cao nhất [4].
Theo ghi nhận ung thư của Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC) năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở Việt Nam là 0, 9/100.000 dân, chiếm tỷ lệ 0,8% trong tất cả các loại ung thư [5]. Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chan đoán UTL. Tuy nhiên, đa số các phương pháp này chưa thực sự cung cấp đầy đủ thông tin để chan đoán giai đoạn của bệnh, phát hiện sớm ung thư cũng như theo dõi sau điều trị [6]. Trong khi đó, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới
chỉ ra rằng Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp có giá trị cao trong việc
phát hiện các tổn thương nhỏ theo nhiều bình diện khác nhau về kích thước,
số lượng, mức độ xâm lấn, đồng thời là phương pháp giúp cho việc lựa chọn
biện pháp điều trị phù hợp nhất, tiên lượng trước khi phẫu thuật và theo dõi sau điều trị [7],[8],[9]. Hơn nữa, tiến triển của UTL thường nhanh. Di căn bạch huyết UTL xảy ra khoảng 15-75% ở các bệnh nhân [10]. Trong khi đó, việc phát hiện và chan đoán sớm là rất quan trọng để tăng tỷ lệ sống cho những bệnh nhân bị bệnh ác tính này [11]. Vì vậy, việc tìm hiểu đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT là rất quan trọng để xác định xem giá trị trong chẩn đoán UTL của CHT là như thế nào. 
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vấn đề này như nghiên cứu của Paul Lam (2004) chỉ ra rằng CHT cung cấp một cách khá chính xác trong việc đo độ dày khối u và phân giai đoạn UTL với độ chính xác trên chuỗi xung T1W và T2W lần lượt là 83% và 56% [12]. Đồng thời, nghiên cứu cũng khuyến cáo chụp CHT trước phẫu thuật để hỗ trợ trong điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh này. Về việc phân giai đoạn u, nghiên cứu của Zeng cho kết quả độ nhạy của CHT trong chan đoán các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt là 100%; 85,7%; 92,3% và 88,9% [13]. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra mối tương quan chặt giữa chẩn đoán dựa vào CHT và mô bệnh học sau phẫu thuật [7], [14]. Các nghiên cứu này cũng chưa thật sự tong quát trong việc mô tả các đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL.
Tại Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Văn Hương và Đoàn Văn Dũng về đặc điểm hình ảnh của CHT trong bệnh nhân u vùng khoang miệng và hầu họng [15] mà chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào mô tả đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT trong chẩn đoán ULT nói riêng . UTL khi khám lâm sàng ở vị trí nông, dễ quan sát nên bệnh nhân đến muộn thường chẩn đoán dễ dàng, tuy nhiên đánh giá xâm lấn UTL, hạch di căn không được đầy đủ, vì vậy chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư lưỡi.
2. Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi và đối chiếu với kết quả mô bệnh học. 

Tài liệu tham khảo Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi
3. Ngô Xuân Qúy (2010). Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại Bệnh viện K Hà Nội từ 2005-2010, Luận văn tốt nghiệp Cao học. Đại học Y Hà Nội.
5. Phạm Tuấn Anh (2012). Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn không mổ được bằng hóa chất trước phát đồ CF kết hợp hóa xạ trị đồng thời, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. Đại học Y Hà Nội.
15. Nguyễn Văn Hương và Đoàn Văn Dũng (2015). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh trên MRI 3.0 Tesla trong bệnh lý u vùng khoang miệng và hầu họng trên xương móng tại Bệnh viện Ung thư Đà Nẵng. Điện Quang Việt Nam, 21(8), p. 44-51. 
16. Đỗ Xuân Hợp (1976). Lưỡi. Giải phẫu đại cương – Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
17. Frank H. Netter (2010). “Đầu và Cổ” – Atlats Giải phẫu người (Sách dịch), Nhà xuất bản Y học.
18. Nguyễn Văn Huy (2001). “Lưỡi và nền miệng”, giải phẫu học lâm sàng (sách dịch), Nhà xuất bản Y học.
27. Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan (2000). Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của ung thư miệng. Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng-Hàm- Mặt. Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, p. 107-122.
50. Trần Đức Quang (2007). Nguên lý và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ,Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh.
54. Huỳnh Anh Lan và Nguyễn Thị Hồng (2010). “Ung thư khoang miệng đại cương”. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và liên quan định khu của lưỡi 3
1.1.1. Hình thể ngoài 3
1.1.2. Cấu tạo 3
1.1.3. Mạch máu và thần kinh 4
1.1.4. Bạch huyết 5
1.2. Giải phẫu CHT của khoang miệng và lưỡi 7
1.2.1. Giải phẫu CHT khoang miệng 7
1.2.2. Giải phẫu CHT của lưỡi 12
1.3. Giải phẫu hình ảnh hạch vùng cổ 14
1.4. Đặc điểm của UTL 19
1.4.1. Nguyên nhân gây bệnh 19
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng của UTL 21
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh UTL 23
1.4.4. Chẩn đoán UTL 30
1.4.5. Điều trị 34
1.5. Một số nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT trong chẩn
đoán UTL 36
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 36
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38
2.3. Thiết kế nghiên cứu 38
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu 38
2.4.1. Cỡ mẫu 38
2.4.2. Chọn mẫu 39
2.5. Biến số và chỉ số 39
2.5.1. Nhóm thông tin chung về bệnh nhân 39
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL 40
2.5.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UTL và đối chiếu với mô bệnh học. .. 42
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 43
2.6.1. Kỹ thuật 43
2.6.2. Công cụ thu thập thông tin 46
2.7. Quy trình thu thập thông tin 46
2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu 47
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 49
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 50
3.2. Đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL 53
3.2.1. Phát hiện u trên CHT 53
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh của u lưỡi trên CHT 53
3.2.3. Đặc điểm của hạch bạch huyết trên CHT và liên quan giữa đặc
điểm u với hạch bạch huyết 55
3.2.4. Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung 58
3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UTL 59 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 64
4.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64
4.1.2. Đặc điểm mô bệnh học của UTL 66
4.2. Bàn luận về đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL 67
4.2.1. Đặc điểm về vị trí của u trên CHT 67
4.2.2. Độ dày và kích thước u trên CHT 67
4.2.3. Tính chất, đặc điểm của u trên CHT 69
4.2.4. Đặc điểm của hạch bạch huyết trên CHT 71
4.2.5. Đặc điểm hình ảnh khối u trên CHT 73
4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UTL và đối chiếu với mô bệnh học 75
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu 50
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng của UTL 51
Bảng 3.3. Đặc điểm hình thái tổn thương của UTL trên lâm sàng 51
Bảng 3.4. Vị trí và tính chất của hạch trên lâm sàng 52
Bảng 3.5. Đặc điểm mô bệnh học và độ mô học của đối tượng nghiên cứu 52
Bảng 3.6. Vị trí tổn thương của UTL trên CHT 53
Bảng 3.7. Đặc điểm tính chất và mức độ xâm lấn của UTL trên CHT …. 53
Bảng 3.8. Đặc điểm khối u nguyên phát trên CHT 54
Bảng 3.9. Kích thước u trên CHT 54
Bảng 3.10. Độ dày u trên CHT 54
Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí của hạch trên CHT 55
Bảng 3.12. Kích thước hạch trên CHT 56
Bảng 3.13. Một số đặc điểm của hạch trên CHT 56
Bảng 3.14. Mức độ di căn của hạch trên CHT 57
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước u và mức độ di căn hạch bạch
huyết trên CHT 57
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa độ dày u và mức độ di căn hạch bạch huyết
trên CHT 58
Bảng 3.17. Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung của T1 trước và sau tiêm
thuốc cảm quang 58
Bảng 3.18. Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung T2W 59
Bảng 3.19. Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung STIR 59
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kích thước của u trên CHT và độ mô học trên GPB 59
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ di căn hạch bạch huyết trên CHT và
độ mô học trên GPB 60 
Bảng 3.22. Giá trị của CHT trong chẩn đoán hạch đối chiếu với mô
bệnh học 61
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kích thước hạch trên CHT và chẩn đoán mô
bệnh học 61
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đường bờ của hạch trên CHT và chẩn đoán
mô bệnh học 62
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa cấu trúc hạch trên CHT và chẩn đoán mô
bệnh học 62
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nhóm hạch trên CHT và mức độ ác tính của
hạch trên mô bệnh học 63
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 50
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa độ dày và kích thước u trên CHT 55
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa độ dày u trên CHT và trên mô học 60
DANH MỤC HÌNH
Mặt trên lưỡi 4
Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan 5
Phân khu dẫn lưu bạch huyết của lưỡi 6
Hình ảnh giải phẫu của lưỡi và khoang miệng trên CHT 7
Hình vẽ đứng dọc bên trái và hình ảnh CHT trên xung T1W bên
phải 8
Hình ảnh sàn miệng trên CHT 9
Hình ảnh khoang dưới hàm 11
Tam giác retromolar 11
Hình ảnh giải phẫu lưỡi trên CHT 12
Hình ảnh giải phẫu các cơ ngoại lại của lưỡi trên CHT 13
Hình ảnh CHT của gốc lưỡi trên xung T1W 14
Trên CLVT khoang dưới lưỡi có tỷ trọng thấp trong khi trên
CHT khoang dưới lưỡi là khu vực tăng tín hiệu 9
Giải phẫu lưỡi và các khoang ở ngang mức sàn của miệng trên
mặt phăng cắt ngang T1W 10
Giải phẫu lưỡi và các khoang trên xung T1W theo mặt phăng
đứng ngang 10
Hình ảnh hạch mặt cắt ngang trên xương móng 15
Hình ảnh hạch mặt cắt ngang, ngang mức xương móng 15
Hình ảnh mặt cắt ngang dưới xương móng 16
Hình ảnh CLVT mặt phăng đứng ngang có tiêm thuốc cảm quang 16
Hình siêu âm qua da ảnh đứng ngang qua không gian dưới lưỡi
thấy tuyến dưới hàm (*) cơ cằm móng (GH), cơ cằm lưỡi (G), cơ
hàm móng (M), bụng trước cơ hai bụng (A) 24 
Các giai đoạn ung thư lưỡi tương ứng hình ảnh trên CHT
Hình ảnh hạch di căn vùng cổ trên CHT
Hình ảnh phân độ mô học UTBM tế bào vảy theo Broder
Hình ảnh CHT xác định độ dày khối u, phân loại theo 3 mức độ .
Đo độ dày khối u trên CHT
Hình ảnh di căn hạch
Sơ đồ quy trình nghiên cứu
Xác định độ dày u trên STIR mặt phang đứng ngang
Hình ảnh xâm lấn sàn miệng trên T1W+G
Hình ảnh di căn hạch trên STIR đứng ngang
Hình ảnh khối u nguyên phát trên T1W+G
Hình ảnh u trên T1W trước tiêm
Hình ảnh u trên chuỗi xung T2W
Kích thước u trên CHT tương ứng trên mô bệnh học