Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng.Ung thư vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma – viết tắt là NPC) là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp tế bào biểu mô phủ vòm họng với các độ biệt hóa khác nhau. Ung thƣ vòm họng hiếm gặp ở các nƣớc Âu Mỹ, nhƣng lại rất phổ biến ở một số nƣớc châu Á, đặc biệt miền nam Trung Quốc, các nƣớc Đông Nam Á và một số nƣớc Bắc Phi với tỷ lệ mắc dao động từ 30- 40/100.000 dân[1-3].
Tại Việt Nam, ung thƣ vòm họng là một trong 10 loại ung thƣ hàng đầu và là ung thƣ hay gặp trong ung thƣ đầu cổ, đƣ́ ng hàng thƣ́ 5 trong các bêṇ h ung thƣ nói chung. Trong giai đoạn 2004 – 2008, tỷ lệ mới mắc trên 100.000 dân tại các thành phố lớn nhƣ Hà Nội, Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh lần lƣợt là 6,9, 7,1 và 4,6/100.00 dân[4]. Theo ƣớc tính, mỗi năm có từ 250 – 300 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện K [5].

Hiện nay, với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò và chụp cộng hƣởng từ (MRI) với từ lực cao đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch vùng cổ trong ung thƣ vòm họng. MRI là phƣơng pháp chẩn đoán không dùng tia X, chụp trực tiếp ba mặt phẳng (mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang) và với sự ƣu việt hơn trong đánh giá tổ chức phần mềm so với chụp CLVT nên ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi hơn[6].Đây là phƣơng tiện chủ yếu để phát hiện NPC giai đoạn sớm, xếp giai đoạn khối u nguyên phát, và đánh giá hạch bệnh lý sau hầu và vùng cổ. MRI đƣợc dùng để kiểm soát bệnh nhân sau điều trị nhằm phát hiện tái phát u và các thay đổi liên quan đến xạ trị ở mô mềm và xƣơng. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị để phân biệt NPC với các tổn thƣơng khác.2
Mặc dù có nhiều ý kiến ủng hộ việc sử dụng PET/CT để xác định giai đoạn của ung thƣ vòm họng, vì nó giúp làm tăng độ chính xác của việc đánh giá di căn cũng nhƣ thay thế các kỹ thuật chụp ảnh thông thƣờng khác vốn chỉ đƣợc sử dụng để sàng lọc di căn ở những nơi xa bên ngoài đầu và cổ [7]. Tuy nhiên, trong trƣờng hợp này PET / CT đƣợc thực hiện nhƣ một phƣơng thức chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho MRI, bởi vì MRI tỏ ra ƣu việt hơn để đánh giá mức độ khối u chính và các hạch vùng thanh quản[8]. Ngoài ra, cộng hƣởng từ còn đƣợc chứng mình là đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc phân biệt tái phát u và xơ hóa, điều mà CT và PET/CT không thể thực hiện đƣợc [9].
Mặc dù có nhiều ý nghĩa trong việc hỗ trợ chẩn đoán, phân loại và theo dõi điều trị ung thƣ nói chung và ung thƣ vòm họng nói riêng nhƣng vẫn còn ít các nghiên cứu ở Việt Nam tìm hiểu về giá trị của phƣơng pháp này trong việc đánh giá đáp ứng điều trị tại thời điểm trƣớc và sau hóa xạ trị đồng thời. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư vòm họng.
2. Đánh giá giai đoạn (T, N) và đáp ứng sau điều trị (tối thiểu 1 tháng) của ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ.

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu học của vòm họng……………………………………………. 3
1.1.1.Giới hạn giải phẫu của vòm họng ……………………………………………. 3
1.1.2. Dẫn lƣu bạch huyết của vòm …………………………………………………. 4
1.1.3. Sự phân bố theo địa lý…………………………………………………………… 6
1.1.4. Sự phân bố theo tuổi và giới. …………………………………………………. 8
1.1.5. Yếu tố gia đình ……………………………………………………………………. 8
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………………….. 9
1.2. Mô bệnh học……………………………………………………………………………. 11
1.3. Chẩn đoán ………………………………………………………………………………. 11
1.3.1.Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 11
1.3.2.Cận lâm sàng………………………………………………………………………. 12
1.3.3.Chẩn đoán hình ảnh: ……………………………………………………………. 13
1.3.4.Xét nghiệm…………………………………………………………………………. 15
1.3.5.Chẩn đoán xác định……………………………………………………………… 15
1.3.6.Chẩn đoán giai đoạn bệnh…………………………………………………….. 15
1.4. Hình ảnh cộng hƣởng từ của ung thƣ vòm họng …………………………… 17
1.5. Điều trị ……………………………………………………………………………………. 21
1.5.1.Xạ trị………………………………………………………………………………….. 21
1.5.2.Hóa chất trong ung thƣ vòm. ………………………………………………… 25
1.5.3.Phác đồ hoá – xạ trị phối hợp trong ung thƣ vòm: ……………………. 26
1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về vai trò của cộng
hƣởng từ đánh giá trƣớc và sau điều trị ung thƣ vòm họng……………. 28
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………… 28
1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc: ………………………………………… 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………….. 362.3. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.4. Quy trình chụp………………………………………………………………………….. 37
2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ……………………………………………… 39
2.6. Thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………………. 42
2.7. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu…………………………………….. 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 44
3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của bệnh nhân …………………………. 44
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………… 44
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân………………………………………… 45
3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ trƣớc điều trị…………………………… 48
3.2.1. Đặc điểm hình ảnh của u……………………………………………………… 48
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh của hạch ………………………………………………… 51
3.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ sau điều trị ……………………………… 53
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh của u……………………………………………………… 53
3.3.2. Đặc điểm hình ảnh của hạch ………………………………………………… 56
3.4. Đánh giá kết quả điều trị ……………………………………………………………. 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 63
4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của bệnh nhân …………………………. 63
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học…………………………………………………………… 63
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc ung thƣ vòm họng tại một số nƣớc………………………… 6
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn của ung thƣ vòm họng ………………………….. 16
Bảng 3.1. Phân chia nhóm tuổi theo giới……………………………………………….. 44
Bảng 3.2. Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi vào viện… 46
Bảng 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng kèm theo ………………. 47
Bảng 3.4. Số lƣợng các triệu chứng cơ năng kèm theo ở bệnh nhân………….. 47
Bảng 3.5. Tần suất xuất hiện các triệu chứng thực thể …………………………….. 48
Bảng 3.6. Vị trí khối u trong vòm mũi họng trƣớc điều trị phân theo giới …. 49
Bảng 3.7. Thể tích khối u trƣớc điều trị phân theo giới……………………………. 49
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ xâm lấn khối u trƣớc điều trị………………………… 50
Bảng 3.9. Xếp loại giai đoạn khối u trƣớc điều trị theo giới …………………….. 51
Bảng 3.10. Vị trí hạch trƣớc điều trị ……………………………………………………… 51
Bảng 3.11. Kích thƣớc hạch trong vòm mũi họng trƣớc điều trị phân theo giới…52
Bảng 3.12. Xếp loại giai đoạn hạch trƣớc điều trị theo giới……………………… 53
Bảng 3.13. Vị trí khối u trong vòm mũi họng sau điều trị phân theo giới…… 54
Bảng 3.14. Thể tích khối u trong vòm mũi họng sau điều trị phân theo giới. 54
Bảng 3.15. Đánh giá mức độ xâm lấn khối u sau điều trị…………………………. 55
Bảng 3.16. Đặc điểm ngấm thuốc của khối u sau điều trị ………………………… 55
Bảng 3.17. Xếp loại giai đoạn khối u sau điều trị theo giới ……………………… 56
Bảng 3.18. Vị trí hạch sau điều trị phân theo giới …………………………………… 57
Bảng 3.19. Kích thƣớc hạch trong vòm mũi họng sau điều trị phân theo giới57
Bảng 3.20. Xếp loại giai đoạn hạch sau điều trị theo giới………………………… 58
Bảng 3.21. Phân bố di căn hạch theo u nguyên phát trƣớc điều trị ……………. 58
Bảng 3.22. Phân bố di căn hạch theo u nguyên phát sau điều trị ………………. 59
Bảng 3.23. Tình trạng toàn thân trƣớc và sau điều trị ……………………………… 59
Bảng 3.24. Thay đổi giai đoạn u trên MRI trƣớc và sau điều trị……………….. 60
Bảng 3.25. Thay đổi giai đoạn hạch trên MRI trƣớc và sau điều trị ………….. 60
Bảng 3.26. Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị trên lâm sàng ……………………. 61
Bảng 3.27. Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị trên MRI ………………………….. 6

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng…………………………….. 3
Hình 1.2. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin ………………………………………. 5
Hình 1.3. Phân bố tỷ lệ mắc ung thƣ vòm họng ở châu Á …………………………. 7
Hình 1.4. Hình ảnh u vòm qua nội soi tai mũi họng ống mềm ……………….. 13
Hình 1.5. Hình ảnh u vòm (T1W) và hạch sau hầu (T1W sau tiêm) trên MRI .14
Hình 1.6. Vòm họng bình thƣờng trên MRI (trên chuỗi xung T1W)…………… 17
Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ vòm nhỏ bên trái, khối chỉ khu trú ở bề mặt vòm
(T1) (trên ảnh T1W) …………………………………………………………… 17
Hình 1.8. Hình ảnh ung thƣ vòm họng lan vào khoang cận hầu trái (T2) (trên
ảnh T1W sau tiêm)………………………………………………………………. 18
Hình 1.9. Hình ảnh ung thƣ vòm họng giai đoạn T3 (trên ảnh T1W sau tiêm)…. 18
Hình 1.10. Hình ảnh ung thƣ vòm họng xâm lấn nền sọ qua lỗ bầu dục vào
xoang hang (T4) (trên ảnh T1W sau tiêm)…………………………….. 19
Hình 1.11. Hình ảnh ung thƣ vòm họng xâm lấn hố chân bƣớm khẩu cái
(vòng tròn), khe chân bƣớm hàm (mũi tên) và ống chân bƣớm
(đầu mũi tên) (trên ảnh T1W sau tiêm) …………………………………. 19
Hình 1.12. Hình ảnh hạch di căn vị trí sau hầu bên trái (trên ảnh T1W sau
tiêm)…………………………………………………………………………………. 20
Hình 1.13. Hình ảnh hạch di căn vị trí cảnh cao bên trái (trên ảnh T1W sau
tiêm)…………………………………………………………………………………. 20
Hình 1.14. Các kỹ thuật xạ ngoài …………………………………………………………. 22
Hình 1.15. So sánh hình ảnh của u trƣớc và sau điều trị trên cộng hƣởng từ…. 29
Hình 1.16. So sánh khả năng kiểm soát tại chỗ ở bệnh nhân có và không có xâm
lấn nền sọ…………………………………………………………………………… 30
Hình 1.17. Giá trị tiên lƣợng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của MRI trong việc phát
hiện tỷ lệ còn u sau điều trị …………………………………………………… 31
Hình 1.18. Tuyến nƣớc bọt mang tai giảm thể tích sau xạ 30Gy ở bệnh nhân
63 tuổi………………………………………………………………………………. 32Hình 1.19. Bệnh nhân có thay đổi cơ chân bƣớm khẩu cái sau xạ trị.T2W cắt
ngang cho thấy các cơ chân bƣớm tăng tín hiệu (mũi tên) chủ yếu ở
bên trái………………………………………………………………………………. 33
Hình 1.20. Bệnh nhân nam 50 tuổi bị tổn thƣơng do xạ trị ở thuỳ thái dƣơng
(tổn thƣơng chất trắng ở thuỳ thái dƣơng hai bên) (trên chuỗi ảnh
T2W)………………………………………………………………………………… 34
Hình 1.23. Tổn thƣơng xƣơng bƣớm và thân C1- C2 sau xạ trị ……………….. 35
Hình 1.24. Tắc vòi Eustachian sau xạ trị gây tụ dịch trong các thông bào
chũm phải …………………………………………………………………………. 3