Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức.Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi định kỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 Josep Murray và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành công đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt đư¬ợc những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho ngư¬ời bệnh. 

    Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành công đầu tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y [3], [4], [5]. Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước.
Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết não nhưng cho tới nay ghép thận ở nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người cho sống. Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác so với ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấy ghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống. Nguyên tắc lựa chọn bên thận lấy ghép là “bảo đảm an toàn cho người hiến tạng”: lấy thận có chức năng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thể có bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây lấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch ngắn (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên. Thêm vào đó, hố chậu phải luôn là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệ ghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn.
Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụng gồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưng đa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiện miệng nối động mạch thận ghép tận-tận với động mạch chậu trong người nhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Duy chỉ có viện Nhi Trung Ương thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậu ngoài, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận ở trẻ em tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận khi thực hiện miệng nối động mạch thận tận-bên với động mạch chậu người nhận được công bố.
Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng các kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệp chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17]. Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thận ghép. Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu trước ghép đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải không (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực. Năm 1972, Hamburger J. và cs đã báo cáo các trường hợp ghép thận phải đảo cực mà không có biến chứng nghiêm trọng [18]. Nghiên cứu ghi nhận tĩnh mạch thận phải ngắn nằm ở phía trước và đặt thận đảo cực cho phép khâu nối mạch máu thuận tiện hơn. Sau đó ghép thận đảo cực được ghi nhận hồi cứu trong hai báo cáo của Webb J. và cs (2003) với 3/1270 trường hợp và Danier E.K. và cs (2006) với 4/167 trường hợp [19], [20]. Tất cả các trường hợp trên đều không có biến chứng và chức năng thận tốt. Năm 2007 Simforoosh N. và cs đã thực hiện chủ động ghép thận phải đảo cực cho 32 trường hợp lấy nội soi và ghi nhận: không có biến chứng về mạch máu, biến chứng tiết niệu gặp 2 trường hợp (1 rò niệu quản, 1 hẹp niệu quản) và thận tốt đạt 97% sau 14 tháng [21]. Trong báo cáo ông có ghi nhận ghép thận đảo cực thành công cho 3 trường hợp lấy thận phải mổ mở trước đó. Tới năm 2016, chính Simforoosh N. và cs lại tổng kết 79 trường hợp ghép thận phải đảo cực từ năm 2004 đến năm 2009 và nhận định: ghép thận đảo cực là một phương pháp dễ dàng, an toàn và điều chỉnh đơn giảm này làm giảm nhu cầu kéo dài tĩnh mạch thận ngắn [22]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào trên cả nước cũng như quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 chưa đề cập tới vấn đề đảo cực thận ghép. 
Do vậy với việc thực hiện quy trình ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức: ghép thận đều ưu tiên thực hiện nối động mạch thận ghép tận-bên với động mạch chậu người nhận đồng thời chủ động thực hiện đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013).

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1. Sơ lược lịch sử ghép thận    4
1.1.1. Trên thế giới    4
1.1.2. Tại Việt Nam    5
1.2. Những cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận    6
1.2.1. Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận    6
1.2.2. Hệ thống mạch máu vùng chậu    10
1.3. Kỹ thuật ghép thận – tai biến và biến chứng trong ghép    12
1.3.1. Kỹ thuật ghép thận    12
1.3.2. Tai biến và biến chứng trong ghép thận    30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. Đối tượng nghiên cứu    42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    42
2.2. Phương pháp nghiên cứu    42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    43
2.2.3. Nội dung nghiên cứu    43
2.3. Xử lý số liệu    65
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học    65
2.5. Sơ đồ nghiên cứu    66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    67
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu    67
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính    67
3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp    69
3.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép    70
3.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch    71
3.1.5. Tình trạng bệnh nhân ghép thận trước mổ    72
3.2. Đặc điểm kỹ thuật ghép    74
3.2.1. Bên của thận lấy ghép    74
3.2.2. Kích thước thận lấy ghép    75
3.2.3. Đặc điểm mạch máu thận ghép    75
3.2.4. Đặc điểm niệu quản thận ghép    77
3.2.5. Kết quả thận sau lấy và rửa    78
3.2.6. Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận    78
3.3. Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận    79
3.3.1. Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép    79
3.3.2. Kết quả thực hiện kỹ thuật khâu nối mạch máu, niệu quản thận ghép    80
3.3.3. Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch    83
3.4. Đánh giá kết quả  thận ghép    87
3.4.1. Kết quả ở giai đoạn sớm    87
3.4.2. Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian hậu phẫu    89
3.4.3. Đánh giá kết quả xa    96
3.4.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại    104
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    106
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận    106
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính    106
4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp    106
4.1.3. Thời gian lọc máu trước ghép    106
4.1.4. Đặc điểm nhóm máu và miễn dịch học    107
4.1.5. Thể trạng bệnh nhân trước nhận thận    108
4.2. Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống    108
4.2.1. Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống và hố chậu để ghép    108
4.2.2. Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu và niệu quản thận lấy ghép    112
4.2.3. Kỹ thuật đảo cực thận    118
4.2.4. Phương pháp tạo hình mạch máu    120
4.2.5. Kỹ thuật khâu nối mạch và niệu quản    123
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống    128
4.3.1. Đánh giá kết quả trong và ngay sau khi ghép    128
4.3.2. Đánh giá kết quả sớm sau ghép thận    134
4.3.3. Đánh giá kết quả xa sau ghép thận    139
KẾT LUẬN    145
KHUYẾN NGHỊ    147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

3.1.     Phân bố tuổi người nhận thận    67
3.2.    Phân bố giới tính người nhận thận    68
3.3.     Các bệnh kèm theo của người nhận thận    69
3.4.     Thời gian lọc máu trước ghép    70
3.5.     Phân bố người nhận thận theo quan hệ huyết thống    71
3.6.     Đặc điểm hòa hợp HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    72
3.7.     Tình trạng thể lực người nhận thận trước mổ    72
3.8.     Xét nghiệm huyết học của người nhận thận trước ghép    73
3.9.     Xét nghiệm chức năng thận của người nhận thận trước ghép    73
3.10.     Dung tích bàng quang người nhận thận    74
3.11.     Kích thước thận lấy ghép    75
3.12.     Số lượng tĩnh mạch thận ghép    75
3.13.     Số lượng động mạch thận ghép    76
3.14.     Kích thước mạch máu thận khi lấy ra    77
3.15.     Đặc điểm niệu quản thận ghép    77
3.16.     Đánh giá thận sau lấy và rửa    78
3.17.     Phương pháp tạo hình động mạch và tĩnh mạch    78
3.18.     Các kỹ thuật xử lý động mạch, tĩnh mạch chậu người nhận thận    79
3.19.     Đặc điểm đường mổ và đặt thận ghép vào hố chậu    79
3.20.     Đặc điểm đặt thận ghép theo nhóm bên thận lấy ghép    80
3.21.     Đặc điểm nối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chậu người nhận    80
3.22.     Các kỹ thuật nối động mạch thận với động mạch chậu    81
3.23.     Thời gian khâu nối tĩnh mạch    82
3.24.     Thời gian khâu nối động mạch    82
Bảng    Tên bảng    Trang

3.25.     Thời gian cắm niệu quản – bàng quang    83
3.26.     Kết quả đánh giá lưu thông động mạch    83
3.27.     Kết quả đánh giá lưu thông tĩnh mạch    84
3.28.     Đánh giá kết quả niệu quản    84
3.29.     Thời gian thiếu máu ấm    84
3.30.     Thời gian thiếu máu lạnh    85
3.31.     Đặc điểm thời gian mổ theo một số yếu tố    86
3.32.     Thời gian có nước tiểu tại bàn    87
3.33.     Kết quả đánh giá thận ghép    88
3.34.     Số lượng nước tiểu 24h đầu sau ghép    89
3.35.     Chỉ số Ure, Creatinin huyết thanh người nhận thận sau ghép    91
3.36.     Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ tới khi ra viện    93
3.37.     Đánh giá chức năng thận ghép qua chỉ số Creatinin    93
3.38.     Một số thông tin về thời gian hậu phẫu    94
3.39.     Theo dõi lượng dịch dẫn lưu hố thận    95
3.40.     Biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ    96
3.41.     Liên quan kết quả chức năng thận ghép với    102
3.42.     Liên quan kết quả chức năng thận ghép với tình trạng đảo cực    103

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Nguyên nhân suy thận mạn của đối tượng nghiên cứu    69
3.2.     Phân bố nhóm máu    71
3.3.     Tình trạng BMI của người nhận thận    72
3.4.     Phân bố tỷ lệ bên thận lấy ghép    74
3.5.     Số lượng động mạch theo tình trạng đảo cực    76
3.6.     Tình trạng có nước tiểu ngay sau mở kẹp mạch máu    87
3.7.     Tai biến trong mổ    88
3.8.     Lượng nước tiểu theo dõi những ngày sau ghép    90
3.9.     Sự thay đổi nồng độ Ure những ngày sau ghép    91
3.10.     Sự thay đổi nồng độ Creatinin những ngày sau ghép    92
3.11.     Đánh giá thận ghép qua siêu âm Doppler    93
3.12.     Các biến chứng sớm sau mổ    95
3.13.     Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau ghép thận    95
3.14.     Sự biến đổi nồng độ Ure qua các thời điểm    96
3.15.     Tỷ lệ Ure còn cao tại các thời điểm đánh giá    97
3.16.     Tỷ lệ Ure còn cao theo nhóm đảo cực    98
3.17.     Biến đổi nồng độ Creatinin qua các thời điểm    98
3.18.     Tỷ lệ Creatinin còn cao tại các thời điểm đánh giá    99
3.19.     Tỷ lệ Creatinin còn cao theo nhóm đảo cực    100
3.20.     Đánh giá chức năng thận ghép qua các thời điểm    100
3.21.     Thời gian duy trì chức năng của thận ghép    103
3.22.     So sánh thời gian duy trì chức năng của thận ghép với tình trạng              đảo cực thận    104

DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Cấu trúc giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận nhìn theo mặt phẳng đứng dọc    7
1.2.     Các động mạch nuôi niệu quản    9
1.3.     Tam giác vàng cần tôn trọng khi lấy, phẫu thích thận ghép    10
1.4.     Đường mổ Gibson và đường mổ pararectal    13
1.5.     Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch thận ghép tận bên với tĩnh mạch chậu ngoài    19
1.6.     Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục    21
1.7.     Kỹ thuật làm dài tĩnh mạch thận bằng tĩnh mạch sinh dục    21
1.8.     Các kỹ thuật nối động mạch thận ghép    22
1.9.     Tạo 2 động mạch thành 1 thân chung kiểu nòng súng    24
1.10.     Nối động mạch cực tận bên với động mạch thận chính    24
1.11.     (a) 1 động mạch nối tận-tận với động mạch chậu trong và 1 động mạch nối tận-bên với ĐMCN (b) 2 động mạch tận tận với 2 nhánh động mạch chậu trong    25
1.12.    Nối ĐM cực – ĐM thượng vị dưới    25
1.13.     Kỹ thuật cắm niệu quản-bàng quang phương pháp Lich-Gregoir    26
1.14.     Cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter    28
1.15.     Nối bể thận với niệu quản người nhận có JJ làm nòng    30
1.16.     Hẹp niệu quản tại vị trí cắm vào bàng quang    39
2.1.     Chụp bàng quang và đo dung tích bàng quang    45
2.2.     Nối động mạch cực tận – bên với động mạch thận chính trong          trường hợp thận có 2 động mạch    48
2.3.    Di chuyển vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu do bất thường vị trí giải phẫu    49

Hình    Tên hình    Trang

2.4.     Kết quả sau khi thực hiện xong các miệng nối trường hợp di chuyển    vị trí động mạch, tĩnh mạch chậu    50
2.5.     Đặt thận ghép đảo cực trên dưới vào ổ mổ    51
2.6.     Đặt thận ghép vào ổ mổ không đảo cực trên dưới.    52
2.7.     Thận có 1 tĩnh mạch nối tận – bên với Ttĩnh mạch chậu ngoài    53
2.8.     Thận có 2 tĩnh mạch nối tận bên 2 miệng nối với tĩnh mạch chậu ngoài    53
2.9.     Thận có 1 động mạch nối tận bên với động mạch chậu chung    55
2.10.     Thận ghép trước và sau thả kẹp động mạch, tĩnh mạch thận.    55
2.11.     Sau cắm niệu quản-bàng quang trường hợp đặt thận ghép đảo cực          vào hố chậu phải    57
4.1.     Hẹp miệng nối niệu quản-bàng quang sau ghép thận    141

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.    Đỗ Ngọc Sơn, Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca và Nguyễn Tiến Quyết (2018). Kết quả phẫu thuật cắm niệu quản- bàng quang trong ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức nhân 101 trường hợp. Tạp chí y học Việt Nam, 472(2): 33-36 .
2.    Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Hoàng Long (2018). Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí y học Việt Nam, 471(2): 1-4.
3.    Do Ngoc Son, Hoang Long, Vu Nguyen Khai Ca và Nguyen Tien Quyet (2018). Surgical results of ureterovesical reimplantation in renal transplantation from living donor at Viet Duc Hospital. Tạp chí y dược học Quân sự, 43(9): 158-162.