Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị.Ung  thư  là  một  bệnh  lý  phổ  biến  và  xạ  trị  hiện  là  một  trong  những phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Các ung thư vùng tiểu khung hiện chiếm một tỉ lê rất  cao  (gần 50%) các trường hợp mắc ung thư vì vậy số bệnh nhân được xạ trị khu vực tiểu khung trên thế giới cũng như ở Việt Nam là rất lớn. Chỉ riêng trực tràng mỗi năm có trên 200.000 bệnh nhân được xạ trị vùng tiểu khung[1]. Bên cạnh các kết  quả tích cực như tiêu diệt hoặc hạn chế sự phát triển của khối u,  xạ  trị  cũng gây nên độc tính làm tổn thương các cơ quan  lành  ở  lân  cận.  Trong  đó  cơ  quan  bị  tổn  hại  nhiều  nhất  là  trực  tràng. 

Tình trạng viêm trực tràng sau xạ  trị  để điều trị ung thư gặp khá phổ biến và đang trở thành một chủ đề vừa hấp dẫn về mặt học thuật vừa là mộ t thách thức trong thực hành lâm sàng. Bệnh lý của trực tràng gây ra do   xạ trị  được gọi là bệnh trực tràng do xạ trị hay là viêm trực tràng xạ trị. 
Đây  là  một  vấn  đề  thực  hành  khá  nan  giải  và phức tạp  với  cả  người bệnh và thầy thuốc. Các triệu chứng của viêm trực tràng do  xạ trị  ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống do vậy đòi hỏi phải có các biện phá p điều trị đặc biệt. Một số trường hợp dẫn đến các biến chứng cần phải phẫu  thuật và có khoảng 10% các bệnh nhân bị tử vong do các biến chứng này.
Độc tính của xạ  trị  đối với ruột đã được báo cáo bởi Walsh và cộng sự từ năm 1897 nhưng đến tận những năm 20, 30, 40 của thế kỷ trước, bệnh lý về ruột do xạ  trị  mới được mô tả và công nhận. Song song với việc mô tả các biểu hiện lâm sàng, sự ra đời của nội soi ống mềm cho phép nghiên cứu một cách chi tiết hơn hình ảnh tổn thương của ruột, đặc biệt là trực tràng kèm theo những tổn thương về mô học. Các hiểu biết về sinh bệnh học và quá trình tác động của tia xạ càng được quan tâm và ngày càng sáng tỏ. 
Hàng loạt các biện pháp điều trị đã được đề xuất và bước đầu đã mang những kết quả tích cực. Đây là một vấn đề được coi là thách thức của y học bởi những tác động không mong muốn của  xạ trị  đối với các tổ chức lành và là rào cản đối với phương pháp điều trị cực kỳ phổ biến này.
Tại Việt Nam, hiện rất nhiều các trung tâm sử dụng phương pháp xạ trị với  hàng chục ngàn bệnh nhân được  xạ trị hàng năm, trong đó có một tỉ lệ lớn bệnh nhân được xạ trị vùng tiểu khung. Viêm trực tràng do xạ trị là một thưc tế hiện hữu nhưng cho đến nay tại nước ta, theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có một công trình nghiên cứu cụ thể nào về tác động của xạ trị đến niêm mạc trực tràng. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện  nghiên cứu  “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị  ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.  Nhận  xét  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  của  bệnh  viêm  trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị. 
2.  Nhận xét hình ảnh nội soi của  bệnh viêm trực tràng  và đại tràng sigma do xạ trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị
1.  R.  Siegel  và  các  cộng  sự.  (2012),  “Cancer  treatment  and  survivorship  statistics, 2012”, CA Cancer J Clin. 62(4), tr. 220-41.
2.  Nguyễn Đức Cự (1994), Giải phẫu trực tràng, Bài giảng giải phẫu tập 2,  Bộ môn giải phẫu trường Đại học Y Hà Nộ.
6.  Bùi Diệu và cộng sự Nguyễn Bá Đức (2004), “Kết quả bước đầu áp dụng điều trị hóa chất – xạ trị đồng thời ung thư CTC giai đoạn IIB-III”, Tạp chí Y học thực hành, hội thảo quốc gia phòng chống ung thư Số 489, tr. 30-34.
26.  Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Nội khoa cơ sở tập II, Nhà xuất bản Y học .
27.  Trường Đại học Y Hà Nội (2009), Bệnh học nội khoa tập I (dành cho đối tượng sau đại học), Nhà xuất bản Y học 
35.  Phạm Hoàng Anh Nguyễn Hoài Nga, Trần Hồng Trường và các cộng sự (2002), “”Tình hình ung thư ở Hà Nội 1996 -1999″”,  Tạp chí y học thực hành. số 431-2002, chuyên đề ung thư học, tr. 1-11.
36.  Nguyễn Bá Đức (2005), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư tại một số vùng địa lý Việt Nam”,  Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước mã CK 10.06, tr. 50-55.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………………  1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………………  7
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TRỰC TRÀNG VÀ ĐẠI TRÀNG SIGMA…  7
1.1.1. Giải phẫu trực tràng và đại tràng sigma  ……………………………………….  7
1.1.2. Sinh lý đại trực tràng  …………………………………………………………………  9
1.2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ, ĐỘC TÍNH 
VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP  …………………………………….  10
1.2.1. Phương pháp xạ trị trong điều trị ung thư vùng khung chậu  …………  11
1.2.2. Phản ứng cấp và biến chứng sau xạ trị thường gặp:  …………………….  13
1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VIÊM TRỰC TRÀNG VÀ ĐẠI 
TRÀNG SIGMA DO XẠ TRỊ  ……………………………………………………………  14
1.3.1. Định nghĩa:  …………………………………………………………………………….  14
1.3.2. Phân loại:  ……………………………………………………………………………….  14
1.4. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH  ………………………………………………………………..  16
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỶ LỆ MẮC BỆNH  …………..  17
1.6. SINH LÝ BỆNH  …………………………………………………………………………..  18
1.7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM TRỰC TRÀNG VÀ ĐẠI TRÀNG 
SIGMA DO XẠ TRỊ  …………………………………………………………………………  20
1.7.1. Lâm sàng  ……………………………………………………………………………….  20
1.7.2. Xét nghiệm máu:  …………………………………………………………………….  22
1.7.3. Chụp X quang khung đại tràng có thụt thuốc cản quang:  ……………..  23
1.7.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng  ………………………………………………………  23
1.7.5.  Nội soi đại tràng toàn bộ hoặc trực tràng  …………………………………..  24
1.8. BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH VIÊM TRỰC TRÀNG VÀ ĐẠI TRÀNG 
SIGMA DO XẠ TRỊ  …………………………………………………………………………  26
1.9. KHÁI QUÁT VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VÀ BIỆN PHÁP NGĂN CHẶN:  ..  27
1.9.1. Điều trị ………………………………………………………………………………….  27
1.9.2. Biện pháp ngăn chặn  ……………………………………………………………….  27 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  ………………………………………………………..  29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  ………………………………………………..  29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  …………………………………………………..  30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………  31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:………………………………………………………………..  31
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu  ……………………………………………………  31
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá  …………………………………………………………..  33
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU  ………………………………………………………………………….  37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………..  39
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  ………………………………………………………………  39
3.1.1. Giới  ……………………………………………………………………………………….  39
3.1.2. Phân bố BN theo tuổi  ………………………………………………………………  39
3.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh ung thư đã điều trị tia xạ  ………………………..  40
3.1.4. Đặc điểm về phương pháp xạ trị  ……………………………………………….  40
3.1.5. Liều lượng xạ trị  ……………………………………………………………………..  40
3.1.6. Thời điểm bắt đầu xuất hiện đại tiện ra máu ………………………………  41
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng  ………………………………………………………………  42
3.1.8. Tính chất phân:  ……………………………………………………………………….  42
3.1.9. Mức độ nghiêm trọng của bệnh theo thang điểm Chutkan  ……………  43
3.1.10. Mối liên quan giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh theo thang điểm 
Chutkan (mức độ chảy máu) với liều lượng xạ trị  ………………………….  43
3.1.11. Mức độ đau bụng  ………………………………………………………………….  44
3.1.12. Mối liên quan giữa liều lượng xạ trị và mức độ đau bụng:  …………  44
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG:  ……………………………………….  45
3.2.1. Đặc điểm công thức máu …………………………………………………………  45
3.2.2. Mối liên quan giữa liều lượng xạ trị và mức độ thiếu máu:  ………….  45
3.2.3. Một số đặc điểm về sinh hóa máu:  …………………………………………….  46
3.3. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI  …………………………………………………………………….  47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………..  51
4.1. ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI VÀ TIỀN SỬ BỆNH LÝ UNG THƯ  …………  51
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ VÀ LIỀU LƯỢNG XẠ TRỊ, 
THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN ĐẠI TIỆN RA MÁU  …………………………………  52
4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU  ………………………..  54
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI  ………………………………………………….  59
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………………..  64
KIẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………………….  65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:   Phân bố BN theo giới  …………………………………………………………….  39
Bảng 3.2:   Phân bố BN theo phương pháp xạ trị  ………………………………………  40
Bảng 3.3.   Mối liên quan giữa liều xạ  trị  và thời điểm xuất hiện đại tiện ra máu  …  41
Bảng 3.4.   Tính chất phân  ……………………………………………………………………..  42
Bảng 3.5.    Mức độ nghiêm trọng của bệnh  ………………………………………………  43
Bảng 3.6   Mối liên quan giữa liều lượng xạ trị và mức độ nghiêm trọng của 
bệnh theo Chutkan  ………………………………………………………………..  43
Bảng 3.7   Mức độ đau bụng  ………………………………………………………………….  44
Bảng 3.8.   Tình trạng thiếu máu  ……………………………………………………………..  45
Bảng 3.9.   Kali máu  ………………………………………………………………………………  46
Bảng 3.10.   Albumin máu  ……………………………………………………………………….  46
Bảng 3.11.   Sắt huyết thanh……………………………………………………………………..  46
Bảng 3.12.   Vị trí tổn thương trên hình ảnh nội soi  …………………………………….  47
Bảng 3.13.   Hình ảnh tổn thương trên nội soi theo hiệp hội nội soi thế giới  …..  47
Bảng 3.14.   Phân loại theo nội soi do Chi KD và các cộng sự đề xuất  …………..  48
Bảng 3.15.   Mối liên quan giữa mức độ tổn thương theo nội soi do Chi KD và 
cộng sự đề xuất và liều lượng xạ trị  …………………………………………  49
Bảng 3.16   Mối liên quan giữa liều lượng xạ trị và mức độ nặng của bệnh theo 
phân loại trên hình ảnh nội soi mà Thomas Mc Garrity đề cập  …..  50
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.  Phân bố BN theo tuổi …………………………………………………………..  39
Biểu đồ 3.2.  Triệu chứng lâm sàng  …………………………………………………………..  42
Biểu đồ 3.3.  Mối liên quan giữa liều lượng xạ trị và mức độ đau bụng  …………  44
Biểu đồ 3.4.  Mối liên quan liều lượng xạ trị và mức độ thiếu máu  ……………….  45
Biểu đồ 3.5.  Mối liên quan giữa liều xạ trị và hình ảnh tổn thương trên nội soi48
Biểu đồ 3.6.    Mức độ nặng của bệnh trên hình ảnh nội soi theo phân loại do 
Thomas Mc Garrity đề cập  ……………………………………………………  49
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:   Vị trí giải phẫu của trực tràng trong tiểu khung  ……………………………  9
Hình 1.2.    Mẫu sinh thiết niêm mạc trực tràng lấy trên bệnh nhân trước và trong 
liệu trình xạ trị ung thư tuyến tiền liệt.  ………………………………………  15
Hình 1.3.   Sự tham gia của hệ thống miễn dịch ruột và vi tuần hoàn nội mạc 
trong quá trình điều hòa viêm niêm mạc cấp do xạ trị và quá trình tái 
cấu trúc bất lợi của mô sau đó. …………………………………………………  16
Hình 1.4.   Cơ chế bệnh sinh của viêm trực tràng và đại tràng sigma do xạ trị  …….  20
Hình 1.5.    Đại tràng bình thường  ……………………………………………………………..  25
Hình 1.6.   Loạn sản mạch  ……………………………………………………………………….  2