Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang.U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính  mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi  xoang [58]. Theo Tổ chức y tế thế giới (2005), u nhú mũi xoang được chia  làm 3 loại mô bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit, trong đó hai loại u nhú sau có thể xâm lấn, ăn mòn các cơ quan
lân cận, có thể tiến triển ác tính hoá. U nhú mũi xoang đã được ghi nhận trong y văn hơn một thế kỷ qua nhưng vẫn còn là một vấn đề được tranh luận và nghiên cứu, đặc biệt cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn chưa sáng tỏ.

Cho đến 10 năm trở lại đây các tác giả nước ngoài đã đưa ra một số yếu tố  thuận lợi dẫn đến bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc  lá, làm việc trong môi trường bụi, hoá chất…, bên cạnh đó cùng với sự phát  triển về kỹ thuật sinh học phân tử, nhiều tác giả đã đưa ra các bằng chứng về  mối liên quan giữa một số týp HPV với u nhú mũi xoang. Tuy nhiên mối liên  quan giữa các thể lâm sàng và vai trò của HPV vẫn là một vấn đề thời sự  được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.
– Phương pháp điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là bằng phẫu thuật, tuy  nhiên u nhú mũi xoang có thể xâm lấn vào các hốc xoang hay các cấu trúc  quanh mũi xoang do đó rất khó kiểm soát bệnh tích u nhú mũi xoang [27].
Trước đây phẫu thuật u nhú được thực hiện theo đường ngoài cắt một phần hay  toàn bộ phần giữa xương hàm theo các đường vào mở cạnh mũi hay lột găng  tầng mặt giữa, kèm theo đó là các đường phẫu thuật mở rộng tùy theo độ lan  rộng của khối u. Từ đầu thập niên 90 khi Stammberger và Wigand tiên phong  sử dụng nội soi lấy u nhú mũi xoang, trong 20 năm qua phẫu thuật nội soi đã  tích cực thay đổi trong nỗ lực giải quyết bệnh tích u mũi xoang nói chung và u  nhú mũi xoang nói riêng và dần thay thế cho các đường phẫu thuật ngoài cổ  điển. Các tiến bộ trong kỹ thuật nội soi như ống nội soi các góc độ khác nhau,khoan góc dưới nội soi, định vị kiểm soát nền sọ và ổ mắt cho phép mở rộng  phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang. Dưới góc  quan sát của nội soi cho phép quan sát toàn cảnh các mốc giải phẫu thích hợp, cho phép đánh giá đầy đủ bệnh tích trong hốc xoang.
Ở Việt nam, các tác giả tiến hành nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô  bệnh học và đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi u nhú với chỉ định giới hạn,  chưa có một công trình nghiên cứu nào xác định týp gen HPV trong u nhú  mũi xoang, mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang như thế nào còn  chưa được nghiên cứu nhiều, quan điểm phẫu thuật nội soi lấy u rộng rãi còn  ít được áp dụng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên  cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội  soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang” với ba mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.
3. Phân tích yếu tố nguy cơ HPV liên quan đến u nhú mũi xoang.

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG……………………………..3
1.1.1 Giải phẫu hốc mũi …………………………………………………………………………..3
1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi …………………………………………………………5
1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang ……………………………………………………….9
1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG ………………………… 11
1.2.1 Niêm mạc mũi xoang…………………………………………………………………….11
1.2.2 Niêm mạc vách ngăn……………………………………………………………………..12
1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI BỆNH U NHÚ MŨI XOANG ……………… 12
1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV ……………………………………………………………….12
1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm ……………..18
1.3.3. Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang………………………………………………21
1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG……………………………………………….. 24
1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng…………………………………………………………………….24
1.4.2 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………….24
1.4.3 Đặc điểm CLVT…………………………………………………………………………..26
1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học …………………………………………………………………29
1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang…………………………………………………………..31

iv
1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG ………………………………………………….. 32
1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang …………………………………….32
1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài …………………………………………………………………32
1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang………………………………………………..33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 38
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………. 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu về đánh giá kết quả bước đầu PTNS UNMX..38
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV………………………………..39
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….39
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………39
2.2.3 Các nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………….39
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………………52
2.2.5 Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………54
2.2.6 Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………..54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 55
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC .. 55
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………..55
3.1.2 Đặc điểm UNMX trên phim CLVT……………………………………………….62
3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ………………………………………………………………….65
3.1.4 Đối chiếu Thể MBH-Lâm sàng- CLVT- HPV ………………………………..69
3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS…………………………………….. 70
3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi ………………………………………………………………….70
3.2.2 Đối chiếu vị trí tổn thương trên phin CLVT và trong PTNS …………….72
3.2.3 Biến chứng trong PTNS…………………………………………………………………72
3.2.4 Biến chứng sau PTNS và di chứng ……………………………………………….73
3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi……………………………………………..74
3.2.6 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ………………………………………………..75
3.2.7 Tái phát ………………………………………………………………………………………..76

v
3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV………………………………………….. 79
3.3.1 Tỷ lệ HPV (+) ………………………………………………………………………………79
3.3.2. Tỷ lệ nhiễm các týp HPV trong UNMX ………………………………………..80
3.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm các týp HPV ……………………………80
3.3.4. Sự liên quan giữa týp gen HPV và diễn biến lâm sàng ……………………81
3.3.5 Sự liên quan giữa HPV và mô bệnh học …………………………………………83
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 86
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC .. 86
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………..86
4.1.2 Đặc điểm CLVT…………………………………………………………………………..91
4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học …………………………………………………………………94
4.1.4. Đối chiếu MBH – Lâm sàng – HPV ………………………………………………96
4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX ………………………… 97
4.2.1 Chỉ định và chiến lược phẫu thuật nội soi UNMX …………………………..98
4.2.2. Đánh giá bệnh nhân trước mổ ……………………………………………………….99
4.2.3. Biến chứng và di chứng …………………………………………………………….. 100
4.2.4. Kết quả và tái phát…………………………………………………………………….. 103
4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV……………………………………….. 106
4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR……. 106
4.3.2 Sự phân bố các týp HPV…………………………………………………………….. 108
4.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm HPV trong UNMX………………… 109
4.3.4 Đối chiếu HPV và lâm sàng ………………………………………………………. 109
4.3.5. Khảo sát liên quan HPV và mô bệnh học……………………………………. 110
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 113
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 116
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi…………………………………………………………………. 55
Bảng 3.2 Phân bố theo giới…………………………………………………………………. 56
Bảng 3.3 Lý do khám bệnh…………………………………………………………………. 57
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng ……………………………………………………………. 57
Bảng 3.5 Hình thái u qua thăm khám nội soi ………………………………………… 59
Bảng 3.6 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi ……………………………………. 60
Bảng 3.7 Vị trí xuất phát UNMX qua PTNS ………………………………………… 61
Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim CLVT đối chiếu với giai đoạn Krouse.. 63
Bảng 3.9 Chẩn đoán giai đoạn UNMX ………………………………………………… 64
Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học…………………………………………………………. 65
Bảng 3.11 Các tổn thương biểu mô……………………………………………………….. 68
Bảng 3.12 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT- HPV ………………………….. 69
Bảng 3.13 Phân loại PTNS…………………………………………………………………… 70
Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng…………………………………….. 73
Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi ……………………………………. 74
Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS ……………………………………….. 75
Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát ………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật………………… 76
Bảng 3.20 Vị trí tái phát u sau PTNS…………………………………………………….. 77
Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u ………………………………………………. 77
Bảng 3.22 Đối chiếu MBH của lần PTNS, MBH khi tái phát và HPV ………. 78
Bảng 3.23 Kết quả phản ứng Real-Time PCR ………………………………………… 79
Bảng 3.24 Tỷ lệ HPV + theo loại MBH…………………………………………………. 79
Bảng 3.25 Tỷ lệ HPV (+) và các týp HPV……………………………………………… 80
Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn nhiễm và đa nhiễm HPV ……………………………………….. 80
Bảng 3.27 Liên quan HPV và nhóm tuổi mắc bệnh ………………………………… 81
Bảng 3.28 Liên quan HPV và giới ………………………………………………………… 81
Bảng 3.29 Liên quan HPV và vị trí xuất phát u………………………………………. 82

vii
Bảng 3.30 Liên quan HPV và giai đoạn u………………………………………………. 82
Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học……………………………………………. 83
Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học ……………………………………….. 83
Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học ……………………………. 84
Bảng 3.34 Liên quan số týp HPV và mô bệnh học …………………………………. 84
Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô………………………………….. 84
Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ ung thư/UNMX với các tác giả khác ……………….. 95
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác………… 105
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện HPV theo phân loại MBH với các tác giả
khác …………………………………………………………………………………. 108
Error! No table of contents entries found.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi ……………………………………………………………… 56
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng ……………………………………………. 58
Biếu đồ 3.3: Hình thái u qua nội soi ……………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.4: Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi. ………………………….. 61
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương UNMX trên phim CLVT…………………….. 62
Biểu đồ 3.6: Phân loại phẫu thuật nội soi ………………………………………………. 70
Biểu đồ 3.7: Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT và PTNS ………………………… 72
Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật nội soi…………………………………………………. 74
Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo loại phẫu thuật nội soi. …………………… 75

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 300 ……………………………….. 4
Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 300 …………… 4
Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang…………………………………….. 5
Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal……………………………….. 5
Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial…………………………. 6
Hình 1.6: Tế bào Onodi…………………………………………………………………………. 8
Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang ……………………………………………… 10
Hình 1.9: Cây phả hệ HPV…………………………………………………………………… 13
Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử…………………………………. 14
Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV …………………………………………………………….. 14
Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16…………………………………………………………… 15
Hình 1.13: CLVT coronal ……………………………………………………………………. 27
Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang ….. 28
Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường…………………………………………. 29
Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược ……………………………………. 30
Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axít ……………………………………………… 30
Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái …………………………………………………………….. 34
Hình 2.1 Mẫu dương tính mạnh

………………………………………………………… 45

Hình 2.2 Mẫu dương tính trung bình …………………………………………………….. 45
Hình 2.3 Mẫu dưới ngưỡng phát hiện……………………………………………………. 46
Hình 2.4 Mẫu âm tính …………………………………………………………………………. 46
Hình 2.5 Sơ đồ các vị trí genotýpe trên màng lai ……………………………………. 49
Hình 2.6: Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi……………………………….. 50
Hình 2.7: Rạch phía trên cuốn giữa để lật vạt niêm mạc………………………….. 50
Hình 2.8: Dùng đục chặt vách mũi xoang và dùng troca xuyên vào xoang hàm
qua hố nanh ………………………………………………………………………… 51
Hình 2.9: Đưa dụng cụ cắt hút qua lỗ ở hố nanh vào xoang hàm lấy u dưới
quan sát của ống nội soi 700 ………………………………………………….. 51

x
Hình 2.10: Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 700 sau khi đã cắt vách
mũi xoang và mở ống lệ tỵ……………………………………………………. 52
Hình 2.11 Ống nội soi 00, 300, 700 ………………………………………………………… 52
Hình 2.12 Máy cắt hút…………………………………………………………………………. 53
Hình 2.13. Máy Real-Time PCR…………………………………………………………… 54

xi
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh 3.1

Hình ảnh sụp mi mắt phải …………………………………………………….. 58

Ảnh 3.2. CLVT u lan vào ổ mắt phải và nội sọ …………………………………….. 58
Ảnh 3.3. Hình thái u qua nội soi …………………………………………………………. 60
Ảnh 3.4: CLVT Ổ tăng sinh xương xoang sàng trái………………………………. 63
Ảnh 3.5: CLVT U dạng thuỳ ……………………………………………………………… 63
Ảnh 3.6: CLVT axial u lan vào nội sọ …………………………………………………. 64
Ảnh 3.7 : U nhú thường, số tiêu bản A6100, nhuộm HE, X200……………….. 66
Ảnh 3.8 : U nhú đảo ngược, số tiêu bản A5697, nhuộm HE, X200 ………….. 66
Ảnh 3.9: U nhú đảo ngược và ung thư, nhuộm HE, X200 ……………………… 67
Ảnh 3.10: U nhú đảo ngược và ung thư: nhuộm HE, X400 ……………………… 67
Ảnh 3.11: Tế bào rỗng tụ tập thành đám trong UNĐN, nhuộm HE, X 800… 68
Ảnh 3.12. Hình nội soi u nhú khe giữa phải …………………………………………… 71
Ảnh 3.13. CLVT U xuất phát từ xoang hàm phải……………………………………. 71
Ảnh 3.14. PTNS loại 3 ………………………………………………………………………. 71
Ảnh 3.15. U nhú khe giữa trái ……………………………………………………………… 76
Ảnh 3.16. Kết quả nội soi tốt sau PTNS loại 2……………………………………….. 76