Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio. Trong 20 năm qua rung nhĩ (RN) đã trở thành một trong những rối loạn nhịp được quan tâm nhất cũng như chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe trên các nước phát triển. Bên cạnh việc gây triệu chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc mạch hệ thống, đột quỵ, làm tăng tỉ lệ suy tim, tử vong và tái nhập viện với các bệnh nhân tim mạch. Theo thống kê của hội tim mạch Châu Âu năm 2016 trên thế giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc khác [1].

Khác với các rối loạn nhịp khác, rung nhĩ có xu hướng tiến triển từ rung nhĩ cơn sang rung nhĩ bền bỉ và trở thành rung nhĩ mạn tính theo thời gian. Massimo Zoni – Berriso và cộng sự thống kê trên dân số châu Âu năm 2014 ghi nhận 50% số bệnh nhân rung nhĩ là rung nhĩ mạn tính, 20-30% rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ [2]. Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mạn tính [3].
Cho đến nay đã có rất nhiều tiến bộ trong việc can thiệp điều trị rung nhĩ với những kết quả rất hứa hẹn. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5 – 6 giờ. Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio. Từ đó đến nay, nhiều hệ thống giúp điều trị rối loạn nhịp được ra đời như ENSITE VELOCITY, hệ thống CARTO thế hệ mới, đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ cũng như cải tiến về dụng cụ, kĩ thuật, mức2 độ thành công trong việc duy trì nhịp xoang sau can thiệp với nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa thực sự cao như những trường hợp rung nhĩ cơn.
Bên cạnh đó chi phí dành cho một ca can thiệp triệt đốt rung nhĩ (đặc biệt tại hoàn cảnh Việt Nam) vẫn còn cao, thời gian thủ thuật kéo dài. Điều này khiến cho ngay cả các bác sĩ tim mạch vẫn ngần ngại chỉ định phương pháp điều trị can thiệp kiểm soát nhịp này cho bệnh nhân. Chính vì vậy cho đến nay việc can thiệp triệt đốt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện một cách rộng rãi và thường quy tại Việt Nam như trên thế giới.
Mục tiêu nghiên cứu
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở nên phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ.
2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………………. 3
1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ …………………………………………………….. 3
1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ………………………………………………………………. 3
1.1.2. Điều trị rung nhĩ ………………………………………………………………….. 7
1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng
có tần số radio…………………………………………………………………………. 16
1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống
thông bằng năng lượng sóng có tần số radio ………………………….. 16
1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông……….. 18
1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ …………………………………… 20
1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF …………… 20
1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF…. 26
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………………… 29
1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước ……………………………. 29
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới………………………………………………… 30CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..35
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………… 36
2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ……………………………… 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu ……………………………………………….. 39
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu…………………. 39
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu……………………………………………………………. 56
2.4. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………….. 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………………….57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………… 57
3.1.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………. 57
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới…………………………………………………….. 58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu………………………………………………………………………. 59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………….. 59
3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 62
3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ. 64
3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio …. 69
3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ………………….. 69
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ……………….. 71
3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng………………………………………………. 73
3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng………………………………………………. 76
3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng………………………………………………. 79
3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm
sàng sau can thiệp………………………………………………………………. 823.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp
xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ …………………………. 86
3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ
bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio………………………… 90
Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………… 91
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu………………………………………………………………………. 93
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………….. 93
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………….. 96
4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ…………… 98
4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần
số radio ………………………………………………………………………………… 105
4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ………………… 105
4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ………… 114
4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ
bền bỉ ……………………………………………………………………………… 122
4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ… 125
4.4. Hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………………… 125
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ……………………………………………………………….
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020…………. 3
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ …………………………………………………………………………. 5
Bảng 1.3: Thang điểm CHA2DS2- VASc ……………………………………………………….. 8
Bảng 1.4: Thang điểm HASBLED …………………………………………………………………. 9
Bảng 1.5: Các thuốc chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ ………………………………14
Bảng 1.6: Những nghiên cứu đầu tiên về triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ ..18
Bảng 1.7: Chỉ định điều trị rung nhĩ bằng can thiệp qua đường ống thông chi tiết ….18
Bảng 1.8: Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và sàng lọc huyết khối trước
can thiệp điều trị rung nhĩ ……………………………………………………………21
Bảng 1.9: Tỷ lệ biến chứng và cách dự phòng, xử trí ……………………………………..28
Bảng 1.10: Kết quả nghiên cứu sử dụng thang điểm FLAME tiên lượng tỷ lệ
thành công duy trì nhịp xoang sau 12 tháng………………………………….33
Bảng 2.1: Phân độ EHRA cải tiến của hội nhịp tim Châu Âu về triệu chứng của
rung nhĩ …………………………………………………………………………………….36
Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất………………………………………….39
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………………57
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi ……………………………………..59
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ, tiền sử tim mạch của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu………………………………………………………………………………..59
Bảng 3.4. Thông số khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu……………………………..61
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………..62
Bảng 3.6. Chỉ số siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………….63
Bảng 3.7. Chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái…………………..63
Bảng 3.8. Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái ……………………….64
Bảng 3.9. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi………………………………………………………..64Bảng 3.10: Một số rối loạn nhịp và cơ chất có liên quan đến rung nhĩ………………65
Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý tim sau khi chuyển nhịp xoang ……………………66
Bảng 3.12. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang sau chuyển nhịp …………………67
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang theo tuổi và giới………………………………67
Bảng 3.14. Thăm dò thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, chức năng nút nhĩ thất…….68
Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số
radio ………………………………………………………………………………………….70
Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp………………………………………..71
Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp…………………………………………………………….72
Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter ĐTĐ
24h ……………………………………………………………………………………………72
Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 1
tháng………………………………………………………………………………………….74
Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp …………………………………….74
Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp …………………………..75
Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 3
tháng………………………………………………………………………………………….76
Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp……………………………………….77
Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp …………………………..78
Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can
thiệp…………………………………………………………………………………………..79
Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp …………………………………….80
Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp …………………………..81
Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm theo
dõi……………………………………………………………………………………………..84
Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo
dõi……………………………………………………………………………………………..85Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện ngay
sau can thiệp ………………………………………………………………………………86
Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau
can thiệp 1 tháng…………………………………………………………………………87
Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau
can thiệp 3 tháng…………………………………………………………………………87
Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ………..88
Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước………………91
Bảng 4.2: Các chỉ số điện sinh lý theo các tác giả trong và ngoài nước …………..101
Bảng 4.3. Thời gian phục hồi nút xoang theo các tác giả trên thế giới…………….103
Bảng 4.4: Trị số bình thường đánh giá dẫn truyền thất nhĩ và trơ hiệu quả cơ nhĩ,
cơ thất………………………………………………………………………………………104
Bảng 4.5: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia của các nhóm tác giả trên thế
giới ………………………………………………………………………………………….111
Bảng 4.6: Tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi của các
tác giả trên thế giới……………………………………………………………………113
Bảng 4.7: Tỉ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu theo các nghiên cứu trên thế giới …117
Bảng 4.8: Tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo các tác giả trên thế giới ……………..119DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính………………………………………………..58
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………………..58
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………..60
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước can thiệp theo
EHRA ……………………………………………………………………………………..61
Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………69
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can thiệp
theo EHRA………………………………………………………………………………73
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can thiệp
theo EHRA………………………………………………………………………………76
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp
theo EHRA………………………………………………………………………………79
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần
và nhóm triệt đốt bổ sung ………………………………………………………….82
Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp ………………………………83
Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công và thất bại ..83DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ ……………………………………………….. 4
Hình 1.2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đoán rung nhĩ…………………………………………. 6
Hình 1.3: Vai trò và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong rung
nhĩ………………………………………………………………………………………………… 7
Hình 1.4: Phác đồ chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ…………………………………..10
Hình 1.5: Lựa chọn phương pháp kiểm soát tần số………………………………………….13
Hình 1.6: Chỉ định triệt đốt rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu
2020…………………………………………………………………………………………….20
Hình 1.7: Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch phổi trên MSCT …………………….23
Hình 1.8: Bản đồ 3D nhĩ trái và các điểm đốt cô lập tĩnh mạch phổi trên hệ thống
ENSITE PRECISION…………………………………………………………………..25
Hình 1.9: Chiến lược triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ ………………………………..26
Hình 2.1. Đánh giá thời gian phục hồi nút xoang ……………………………………………38
Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch ………………………………………………………………41
Hình 2.3. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý
tim……………………………………………………………………………………………….42
Hình 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio ………………………………………42
Hình 2.5: Hệ thống 3D Ensite và vị trí dán các bản điện cực giúp lập bản đồ nội
mạc ……………………………………………………………………………………………..43
Hình 2.6: Các điện cực thăm dò chẩn đoán 4 cực (thất phải), 10 cực (xoang tĩnh
mạch vành)…………………………………………………………………………………..43
Hình 2.7: Điện cực 10 cực hình tròn (PV) có khả năng điều hướng giúp ghi nhận
giải phẫu và điện đồ tĩnh mạch phổi……………………………………………….44
Hình 2.8: Điện cực triệt đốt RF có kèm hệ thống làm lạnh tại đầu điện cực…….44Hình 2.9. Các đường vào mạch máu………………………………………………………………46
Hình 2.10: Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn, loại dài, kim chọc vách
liên nhĩ…………………………………………………………………………………………47
Hình 2.11: Tạo nhịp thất và chụp nhĩ trái với góc nghiêng trái 30 độ (a) và
nghiêng phải 30 độ (b) ………………………………………………………………….47
Hình 2.12: Sự biến mất của điện thế tĩnh mạch phổi sau triệt đốt……………………..49
Hình 2.13. Tạo nhịp kích thích từ điện cực xoang tĩnh mạch vành gây hoạt động
điện tại nhĩ nhưng không dẫn vào trong tĩnh mạch phổi…………………..49
Hình 2.14. Kích thích từ cặp điện cực 1-2 của điện cực vòng 10 cực trong tĩnh mạch
phổi không dẫn ra nhĩ trái và không gây hoạt động điện của nhĩ………….50
Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên MSCT, (b)
Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau triệt đốt cô
lập tĩnh mạch phổi ………………………………………………………………………..51
Hình 2.15. Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản khi nhịp xoang…………………………..52
Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥
12 tháng……………………………………………………………………………………….88
Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái……………………89
Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi…………………………………………89
Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI………………………………………..90
Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới…………………………………………..92
Hình 4.2: Tỷ lệ tái kết nối điện học của tĩnh mạch phổi theo W. Ullah……………106
Hình 4.3: Tỷ lệ thành công của 6 phương pháp can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ với
1 lần/nhiều lần can thiệp trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm ……12